Sản phụ khoa - Đẻ khó do các nguyên nhân

SẢN PHỤ KHOA - ĐẺ KHÓ DO CÁC NGUYÊN NHÂN Tất cả các yếu tố về mẹ, về thai và phần phô của thai đều bình thường thì cuộc đẻ sẽ bình thường. Nếu một trong những yếu tố đó bất thường, thì cuộc đẻ sẽ có nhiều khó khăn, phải được người thầy thuốc can thiệp đều được gọi là đẻ khó. I. MỞ ĐẦU Đẻ khó có thể gây hậu quả tử vong cho sản phô và thai nhi . Để hạn chế đến mức thấp nhất do tai biến của các cuộc đẻ khó , người thầy thuốc sản khoa phải nắm chắc các nguyên nhân gây nên đẻ khó, phân loại bệnh nhân lúc chuyển dạ hoặc trong quá trình quản lý thai nghén 3 tháng cuối của thai kz, chẩn đoán được các nguyên nhân gây nên đẻ khó để xây dựng được phương án tốt nhất về xử trí cho từng sản phô theo tuyến đang công tác, tránh được các tai biến sản khoa mà ngành phô sản đang ra sức khắc phôc. Trên lâm sàng, chúng ta thường gặp hai loại nguyên nhân gây nên đẻ khó: + Nguyên nhân do rối loạn cơn go tử cung. + Nguyên nhân o cơ giới. II. ĐẺ KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN GO TỬ CUNG Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn go tử cung bình thường nghĩa là phải nhịp nhàng có lúc go lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương lực của tử cung không cao, nhịp độ và cường độ của các cơn go ngày càng tăng, khoảng cách giữa hai cơn go ngày càng ngắn lại. Có 3 loại đẻ khó do rối loạn cơn go tử cung: + Đẻ khó o cơn go tử cung tăng. + Đẻ khó o tăng trương lực cơ bản của tử cung. + Đẻ khó o cơn go tử cung giảm. 1. Đẻ khó o cơn go tử cung tăng Trong thai kz, đặc tính của cơ tử cung thường tăng khả năng co bóp. Người ta nhận thấy do có sự gia tăng một số chất như oxytocin, prostaglan in, angiotensin, serotonin, acethylcholin, a renalin, nora r nalin..., đến quý 3 của thai kz nên có một vài cơn go sinh l{ Braxton - Hicks xuất hiện. Trong quá trình chuyển dạ thực sự thì các cơn go tử cung thường xuất hiện một cách nhịp nhàng và tăng ần về cường độ, tần số và biên độ. Cơn go tử cung thường được phát hiện bằng cảm giác đau của người mẹ lúc cường độ cơn go tử cung ( 25 mm Hg, còn những cơn go Braxton - Hicks ít khi hoặc không gây ra cảm giác đau cho sản phô. Ngoài cảm giác đau của sản phô, muốn phát hiện cơn go tử cung thì cần bắt cơn go bằng cách người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phô (lúc cơn go tử cung đạt trị số ( 20 mmHg). Hiện nay sau các công trình nghiên cứu của Caldeyro - Barcia, Alvarez ở Mont vi eo (Urugoay), người ta đánh giá cơn go tử cung bằng đơn vị Montévideo (U.M). Đây cüng chính là đơn vị tính hoạt độ tử cung. Hoạt độ tử cung bằng tích số của cường độ cơn go tử cung (mmHg) và tần số các cơn go tử cung (trong 10 phút). Qua khảo sát các tác giả đều nhận thấy rằng: - Đối với cơn go sinh l{ Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50 U.M. - Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn go tử cung trung bình là 28 mmHg, tần số là 3 cơn go trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M. - Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187 U.M. Cường độ mỗi cơn go tử cung khoảng 41 mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn go khoảng 47 mmHg, tần số 5 cơn go tử cung trong 10 phút, hoạt độ trong thời điểm này là khoảng 235 U.M. Cơn go tử cung là động lực chính của cuộc đẻ. Cơn go tử cung thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: - Tình trạng chung của sản phô, thai nhi và phần phô của thai nhi. - Các thuốc tăng go, giảm go sử dụng trong chuyển da.û - Tư thế nằm ngửa, cơn go tử cung thường tăng hơn tư thế nằm nghiêng. Thường xuất phát điểm cơn go tử cung ở 2 sừng tử cung, tuy nhiên sừng phải xuất hiện nhiều hơn sừng trái. Cơn go từ sừng tử cung sẽ lan tỏa xuống ưới, càng xuống ưới cơn go tử cung càng giảm về cường độ và biên độ. Khi có sự rối loạn co bóp tử cung lúc có sự bất đồng quy luật dẫn truyền cơn go nói trên. Người ta thường nói chính cơn go là động lực chủ yếu của cuộc đẻ vì cơn go sẽ gây xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối và giúp ngôi thai lọt, xuống, quay và sổ ra ngoài âm hộ. Khi có sự tăng go bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian go ài hơn bình thường cường độ go tử cung mạnh hơn và đau hơn, khoảng cách giữa hai cơn go ngắn làm sản phô kêu la, đau nhiều, có khi đau liên tục không có giai đoạn nghỉ ngơi giữa các cơn go tử cung. Bấy giờ, nếu chúng ta đặt bàn tay lên bụng sản phô cüng ễ dàng chẩn đoán tình trạng tăng go bóp tử cung. Ngoài ra, chính sự go bóp tử cung này dẫn đến tình trạng suy thai. Các trung tâm sản khoa lớn thường phát hiện cơn go tử cung và suy thai bằng monitoring sản khoa . 1.1. Nguyên nhân cơn go tử cung tăng Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ giới gây nên đẻ khó như: - Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu. - Khối u tiền đạo. - Cổ tử cung không mở (do mẹ điều trị viêm nhiễm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẩu thuật Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung o rách cü, phù nề cổ tử cung o thăm khám âm đạo nhiều lần trong chuyển dạ... - Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hóa của sản phô lớn tuổi (( 35 tuổi), dị dạng tử cung (tử cung đôi...) - Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý của người mẹ (như tinh thần sản phô không ổn định, lo lắng nhiều, có con quý hiếm - Các nguyên nhân khác về thai và phần phô thai như:Do thai to toàn bộ hoặc từng phần (não úng thủy). Do ngôi thai, kiểu thế của thai thất thường. Ôúi vỡ sớm, ối vỡ non làm giảm thể tích buồng tử cung. - Các nguyên nhân do lạm dụng các thuốc go bóp tử cung không đúng chỉ định, thời điểm, như Oxytocin, Post - Hypophyse, Prostaglandin. 1.2. Hậu quả của cơn go tử cung tăng - Suy thai từ nhẹ đến nặng, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn go tử cung sẽ tác động trực tiếp đến thai nhi; hơn nữa o cơn go tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau - thai nhi sẽ bị suy giảm từ đó suy thai iễn tiến xảy ra. - Chuyển dạ tiến triển chậm do cổ tử cung khó xóa mở. - Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phô có vết mổ cü, ị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần). 1.3. Xử trí - Khám kỹ khung chậu, nếu khung chậu hẹp hay bất tương xứng đầu chậu thì chỉ định mổ lấy thai. - Cần động viên, giải thích để sản phô yên tâm nhất là các sản phô hay lo lắng, suy nhược thần kinh (liệu pháp tâm lý). - Khám phát hiện u tiền đạo:Cần thông tiểu, thôt tháo phân trước khi khám bệnh , nếu có u tiền đạo nên chỉ định mổ lấy thai. - Dùng các thuốc giảm go bóp tử cung như papav rin, Spasmav rin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan (Dolosal). - Ngưng ùng các thuốc tăng go bóp tử cung. - Cho sản phô nằm nghiêng trái và hồi sức tim thai bằng cách cho sản phô thở Oxygen và truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5 % (hay glucoza 5%) phối hợp Vitamin C. Nếu điều trị nội khoa nói trên mà tình trạng tăng go bóp tử cung vẫn không cải thiện thì cần chấm dứt thai kz bằng cách mổ lấy thai. 2. Đẻ khó o tăng trương lực cơ bản của tử cung Lúc bắt đầu chuyển dạ, trương lực cơ bản khoảng 8 mmHg. Khi cổ tử cung mở hết trị số này tăng lên khoảng 12 mmHg. Nếu trương lực cơ bản của tử cung tăng lên bất thường sẽ làm cho sự xóa mở tử cung bị đình trệ, ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn rau thai, hậu quả sẽ làm suy thai. 2.1. Nguyên nhân - Rau bong non trung bình hoặc thể nặng - Đa ối, đa thai, thai to làm cho tử cung tăng thể tích quá mức bình thường. - Con so lớn tuổi (( 35 tuổi), tử cung kém phát triển, mẹ không ổn định về thần kinh. 2.2. Lâm sàng và hậu quả - Sản phô kêu la, vật vã, hoảng hốt, lo sợ. - Tử cung cứng như gỗ do co bóp liên tục tử cung. - Ôúi phồng căng, cổ tử cung viền chắc cứng, phù nề, khó xác định ngôi thai. - Suy thai, có thể thai chết (tim thai không nghe). Qua theo dõi monitoring sản khoa sẽ thấy tăng trương lực cơ tử cung, suy thai (hoặc thai chết) đặc biệt trong rau bong non dẫn đến rối loạn đông chảy máu, đờ tử cung, băng huyết sau sổ thai ,nhiễm khuẩn nặng sau đẻ, o cơ tử cung bị nhồi máu, hoại tử. 2.3. Xử trí - Cho sản phô dùng Seduxen, Dolargan , áp dụng liệu pháp tâm l{ để trấn an sản phô. - Chẩn đoán sớm nguyên nhân và điều trị tích cực: Phá ối,dùng thêm thuốc giảm go bóp như Papav rin, Spasmaverin , Nếu là rau bong non, thai to nên chỉ định mổ lấy thai. 3. Đẻ khó o cơn go tử cung giảm Cơn go tử cung giảm khi cường độ, biên độ và tần số của các cơn go tử cung đều giảm. 3.1. Nguyên nhân - Nguyên phát: Sản phô suy nhược, thiếu máu, suy tim, lao phổi, tử cung kém phát triển, u xơ tử cung (kèm theo có thai), sản phô bé nhỏ. - Thứ phat : Đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối. 3.2. Lâm sàng và hậu quả - Chuyển dạ kéo dài và đình trệ, suy thai - Cổ tử cung phù nề chậm tiến triển, - Về lâm sàng sản phô thấy cơn đau thưa ần rồi mất hẳn. Có thể xảy ra dấu hiệu nhiễm khuẩn ối. 3.3. Xử trí - Nếu ối đã vỡ thì tăng go bằng cách chuyền oxytocine 5 đơn vị hòa trong 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tùy theo tình trạng cơn co .Nếu chỉ số Bishop > 6 điểm: hiệu quả tốt. - Nếu ối vỡ ( 6 giờ phải cho kháng sinh để đề phòng nhiễm khuẩn ối. - Nếu đa ối, đa thai cần phá ối để tạo cơn go tử cung, nếu diển tiến thuận lợi sẽ theo õi cho đẻ qua đường âm đạo, còn nếu ngược lại thì nên chỉ định mổ lấy thai. - Trong giai đoạn thai sổ, nếu cơn go tử cung thưa, yếu phối hợp thuốc tăng go cần hỗ trợ forceps, giác hút khi đủ điều kiện để lấy thai ra . III. ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ GIỚI Đẻ khó o nguyên nhân cơ giới nghĩa là tất cả những nguyên nhân gây cản trở sự lọt, sự xuống và sự sổ của thai. 1. Đẻ khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ 1.1. Do khung chậu bất thường: Gọi là khung chậu bất thường khi một hoặc nhiều đường kính của khung chậu ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng người ta thường gặp: 1.1.1. Khung chậu hẹp: Là khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm, bao gồm hai loại sau: - Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi các đường kính giảm đều ở eo trên và eo ưới (đường kính nhô hậu vệ < 8,5 cm), nếu không phát hiện và xử trí sớm sẽ gây dọa vỡ tử cung hay vỡ tử cung. Xử trí: Phải mổ lấy thai khi thai đủ tháng và có dấu hiệu chuyển dạ. - Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ ( 8,5- 10,5 cm, có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp ngôi chỏm mà thai to hoặc các ngôi bất lợi thì nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ. 1.1.2. Khung chậu biến dạng: Làm cho eo trên hẹp, eo dưới hẹp hay khung chậu méo, bao gồm: - Khung chậu biến dạng eo trên hẹp bao gồm: + Khung chậu dẹt khi các đường kính ngang, và đường kính ch o không thay đổi chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình thường, chẩn đoán ựa vào đường kính nhô hậu vệ ( nếu đường kính này từ 8,5 - 9,5 cm thì xử l{ như khung chậu giới hạn). + Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo ưới rộng, vì vậy nếu thai lọt được thì sổ sẽ dễ dàng. Chẩn đoán ựa vào đường kính nhô hậu vệ và thái độ xử lý tùy thuộc vào đường kính này. + Khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp là loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân do gù, lao cột sống, thương tổn cột sống ở thấp. Dạng khung chậu này hình phễu, thai sẽ lọt dễ dàng qua eo trên, nhưng khó hoặc không sổ được qua eo dưới dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung. Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu đường kính này < 9 cm thì thai không sổ được. Thái độ xử trí: Cần tiên lượng sớm để có chỉ định mổ lấy thai, nếu thai nhỏ sổ được thì phải cắt rộng tầng sinh môn. - Khung chậu méo: còn gọi là khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng, do cột sống bị vẹo vì bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt. Việc chẩn đoán ựa vào hình trám Michaelis, áng đi để định mức độ lệch,hai đường kinh chéo của eo trên dài ngắn khác biệt rõ rệt, nếu ngôi lọt hướng vào đường kính ch o ài thì tiên lượng tốt. Thái độ xử trí: Dựa vào đường kính nhô hậu vệ nếu đường kính này bình thường, thai trung bình, chỏm hướng vào đường chéo dài của eo trên thì ta có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Tùy tiến triển thuận lợi thì đẻ đường ưới, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp khác đều có chỉ định mổ lấy thai khi có dấu chuyển dạ. 1.2. Do các khối u tiền đạo: Các khối u tiền đạo là u nằm trong tiểu khung cản trở ngôi không lọt và không sổ được. Ví dụ: khối u buồng trứng nằm ở túi cùng sau của âm đạo, u xơ ở eo hay ở cổ tử cung. Ngoài ra các khối u tiền đạo khác ít gặp như khối u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u tiểu khung: u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi.... Thái độ xử trí: Nếu phát hiện sớm u nang buồng trứng nên cắt bỏ vào ba tháng giữa của thai kz. Nếu thai gần đủ tháng thì xử trí như khi chuyển dạ. Nếu u tiền đạo làm ngôi không lọt thì phải mổ lấy thai, trong khi mổ nếu dễ thì cắt bỏ u nếu khó khăn thì để u lại để giải quyết sau. 1.3. Đẻ khó do âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo;: Do bẩm sinh vách ngăn dọc, vách ngăn ngang . Âm đạo có thể bị rách trong những lần đẻ trước hoặc sau những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo. Xử trí: Mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ. 2. Đẻ khó do nguyên nhân ở thai 2.1. Đẻ khó do thai: Thai to khi trọng lượng của thai > 5.000 gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram ở Việt Nam, ở trường hợp này nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai. Các ngôi khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ. 2.2. Đẻ khó do cấu trúc bất thường của thai 2.2.1. Thai to từng phần: - Đầu to: Gặp ở trường hợp não úng thủy. Việc chẩn đoán ựa vào thăm khám âm đạo, thấy các đường khớp của đầu thai nhi dãn rộng, trường hợp chẩn đoán gặp khó khăn có thể dựa vào X quang hay siêu âm (trường hợp não úng thủy nhỏ hoặc ngôi ngược). Xử trí: + Nếu não úng thủy to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó hủy thai qua đường âm đạo. + Trường hợp não úng thủy nhỏ, thai nhi có thể sống thì chỉ định mổ lấy thai. - Vai to có thể gặp trong quái thai vô não (vô sọ) cổ tử cung không mở được hết nên vai trở thành to. Xử trí: Cắt xương đòn hai bên của thai và lấy thai ra qua đường âm đạo. - Bụng to: Còn gọi là bụng cóc do cổ chướng, thận đa nang, gan to, lách to, tiên lượng khó sổ thai hoặc khi đã sổ đầu rồi thì bị mắc ở bụng. Xử trí: chọc bụng hút dịch bụng báng, moi hết phủ tạng rồi sau đó k o thai ra qua đường âm đạo. Các thai ính nhau trong sinh đôi: Gặp trong sinh đôi cùng một noãn, có thể dính lưng hoặc dính bụng. Trường hợp này dù quái thai, vẫn chỉ định mổ lấy thai, trừ trường hợp thai nhỏ, dễ, đủ điều kiện mới chỉ định cắt thai. 2.2.2. Đẻ khó do ngôi, kiểu thể - Ngôi chỏm: Gặp trong ngôi chỏm kiểu thể sau (quay 1350) ra trước, một số trường hợp nếu ngôi sổ kiểu chẩm cùng sẽ gây chuyển dạ kéo dài. Xử trí: Cắt rộng tầng sinh môn. - Ngôi mặt: Ngôi mặt chỉ sổ được theo kiểu cằm vệ, ngôi mặt cằm sau thì mổ lấy thai. Lưu {: Ngôi mặt kèm với thai vô sọ thì phải hủy thai. - Ngôi trán: Đường kính lọt thường là đường kính chẩm-cằm bằng 13,5 cm. Vì vậy thai đủ tháng sẽ không đẻ được nên chỉ định mổ lấy thai. - Ngôi vai: Không đẻ được đường ưới, nếu ngôi vai biến thành ngôi dọc. Ví dụ như ngoại xoay thai thành ngôi chỏm khi đã chuyển dạ hoặc khi đủ điều kiện có thể nội xoay thai bằng cách cho tay vào buồng tử cung nắm lấy chân của thai nhi để biến thành ngôi ngược. Nếu thai đã chết có thể cắt thai, nếu không đủ điều kiện thì phải mổ lấy thai tránh vỡ tử cung. - Ngôi ngược: Khó khăn nhất là khi sổ đầu, vì vậy cần tiên lượng và chuẩn bị tốt để tránh mắc đầu hậu (hậu quả thai bị ngạt hoặc chết). Đối với ngôi ngược, thai to nên chỉ định mổ lấy thai. 2.3. Đẻ khó do thai mắc nhau gặp trong đa thai. Ví dụ ở sinh đôi. - Hai thai cùng là ngôi đầu: Ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu sẽ không cúi tốt nên bị kênh, phải mổ lấy thai, nếu tiên lượng thai sống được. - Ngôi 1 ngược, ngôi 2 là ngôi chỏm: Đầu hậu thai 1 có thể vướng vào thai 2 và không sổ được. Xử trí: Quay đầu hậu 1800 để khỏi vướng đầu thứ hai, nếu không kết quả thf mổ lấy thai . 3. Đẻ khó do phần phô của thai 3.1. Rau tiền đạo: Rau tiền đạo bán trubg tâm hay trung tâm hoàn toàn phải mổ cấp cứu vì chảy máu và không có đường ra của thai. Đối với những trường hợp khác có thể bấm ối để giảm bớt sự chảy máu, nếu sau khi bấm ối, máu không cầm được thì phải mổ lấy thai. 3.2. Dây rau: Chỉ định mổ lấy thai khi dây rau ngắn tuyệt đối (30 cm). Ví dụ: dây rau quấn cô nhiều vòng gây ngôi bất thường, ngôi không lọt được. 3.3. Đa ối và thiểu ối - Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh không tốt và tử cung quá căng làm cho cơn go tử cunbg bị rối loạn, một số trường hợp ối vỡ đột ngột làm ngôi thai trở thành ngôi ngang, sa dây rốn, gây ra đẻ khó. Chỉ định mổ lấy thai. - Trường hợp thiểu ối: Làm thai bình chỉnh không tốt, gây ngôi bất thường làm cho đẻ khó do ngôi thai. Chỉ định mổ lấy thai. IV. KẾT LUẬN Trong các nguyên nhân dẫn đến đẻ khó, nguyên nhân đẻ khó o cơn go tử cung thường khó chẩn đoán nhất là ở các tuyến không có điều kiện dùng monitoring sản khoa để theo dõi. Vì thế cần nắm được việc chẩn đoán nguyên nhân và chuyển tuyến trên để tránh tai biến sản khoa gây nên hậu quả xấu cho sản phô và sơ sinh. Ngoài ra, cần tránh các lạm dụng chỉ định về thuốc tăng go hoặc chỉ định về thủ thuật như forceps, giác hút, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm... (nếu chưa đủ điều kiện ) ở các cơ sở tuyến trước vì nếu làm như vậy, chắc chắn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh (tử vong mẹ và thai) mà ngành phô sản đang ra sức khắc phôc. Mỗi người thầy thuốc sản khoa cần có kiến thức, thái độ đúng và thực hiện tốt các quy định chuyên môn của ngành y tế để góp phần làm tốt chương trình chăm sóc bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong nhiệm vụ quản lý bà mẹ an toàn