Sản phụ khoa - Cơ chế đẻ ngôi chỏm- rau sổ thường

SẢN PHỤ KHOA - CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM- RAU SỔ THƯỜNG I.Đại cương: Ngôi chỏm là ngôi thường gặp chiếm tỷ lệ 95% tổng số các cuộc đẻ. Là ngôi trong đó thai nhi nằm xuôi, trục của thai nhi sông song với trục tử cung, với đặc điểm đầu ở ưới, đầu cúi, mốc của ngôi là xương chẩm. Ngôi chỏm thường lọt theo 2 đường kính ( chéo trái và chéo phải), trong đó lọt theo đường kính chéo trái là 90% + Thế trái: Lọt theo đường kính chéo trái là CCTT, CCFS - CCTT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược trái - CCTS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu trái + Thế phải: Lọt theo đường kính chéo phải là CCFT, CCTS: - CCPT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược F - CCPS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu phải Thông thường đẻ theo kiểu CCTT Bất luận là ngôi gì đều có 4 hiện tượng xảy ra: lọt- xuống- quay- sổ. II. Cơ chế đẻ ngôi chỏm: 1. Đẻ đầu: a. Thì lọt: Trước khi chuyển dạ đầu thai nhi thường cúi chưa tốt, đường kính chẩm trán 11,5 cm sông song với mặt phẳng eo trên, đầu thai nhi qua giai đoạn chuẩn bị lọt rồi mới lọt chính thức. - Chuẩn bị lọt: Dưới tác dụng của cơn co tử cung đầu thai nhi cúi dần từ đường kính chẩm trán 11,5cm chuyển thành đường kính hạ chẩm trán 11cm rồi thành đường kính hạ chẩm thóp trước 9,5, đường kính này khớp với đường kính chéo trái của eo trên. - Lọt thật sự: Là một quá trình diến ra từ khi đường kính của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên của đường kính chéo trái. - trên lâm sàng: + Khám thấy 2 bướu đỉnh nằm trong âm đạo + Làm dấu hiệu Farabauf (+), 2 đầu ngón tay để trong âm đạo không tới được đốt cùng 2 ( chỉ xác định được khi đầu không có bướu huyết thanh) - Đầu thai nhi có thể lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng đi qua mặt phẳng eo trên, nhưng cách lọt thường gặp hơn là lọt không đối xứng ( 1 bướu đỉnh xuống trước và một bướu đỉnh xuống sau) + Khi bướu đỉnh trước lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng trước. + Khi bướu đỉnh sau lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng sau. - Cách lọt không đối xứng này hay gặp hơn vì hõm khớp cùng chậu rộng hơn nên bướu đỉnh sau dễ lọt xuồng hơn. Có 3 mức lọt: + Khi bướu đỉnh đã qua eo trên, nhưng trên gai hông 1cm ( lọt cao) + Khi bướu đỉnh nằm ngang mức đường gai liên hông ( lọt trung bình) + Khi bướu đỉnh ưới mức 2 gai hông ( lọt thấp) b. Thì xuống: - Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo ưới. Khi xuống thấp đầu thai chạm vào đáy chậu làm đáy chậu giãn ra. Trên lâm sàng giai đoạn lọt và xuống xảy ra đồng thời khó có thể phân biệt rõ ràng. Quá trình này xảy ra song song với quá trình xoá mở Cổ tử cung - Tư thế của thai nhi cüng thay đổi khi thai nhi xuống. Nhất là các kiểu thế ngang và kiểu thế sau. Thân thai nhi và cột sống thẳng dần ra, khi ngôi thai xuỗng hết ngực và cổ, thai nhi sẽ ưỡn cột sống cong ra trước. c. Thì quay : Trục quay của đầu là đường kính chẩm cằm, các kiểu thế trước đầu quay 45˚ ra trước, còn các kiểu thế sau đầu quay 135˚ ra phía trước hoặc 45˚ ra phía sau. Khi đầu thai nhi chạm đến đáy chậu nghĩa là đến mặt phẳng sổ thì đầu bắt quay. - Cơ chế quay : Trong chuyển dạ đẻ thai nhi được xếp thành hình trụ nó có sức cản từ mọi phía, áp lực cơn co tử cung đảy thai nhi từ trên xuống ưới. Đáy chậu ở dưới lại cản lại làm đầu thai nhi phải quay và quay theo đường kính phía sau. Đầu thai nhi nằm ở giữa lòng máng tạo nên bởi 2 cơ nâng hậu môn ở 2 bên. Như vậy yếu tố để làm đầu thai nhi quay là áp lực tạo bởi cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu. áp lực này tăng lên khi thai nhi lọt vào độ cong của phần ưới ống đẻ. áp lực quay chỉ giảm xuống tối thiểu khi lưng của thai nhi nằm ở phía trước hoặc phía sau. Nghĩa là chẩm nằm ở ưới khớp vệ hoặc phía trước của xương cùng. Đường kính lọt của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo ưới ( trong khi đầu quay trục ưới và trục trên của ống đẻ tạo với nhau 1 góc 90˚). Yếu tố thứ 2 làm cho ngôi thai quay là hình thù của đầu( phần chẩm là phần to nhất của đầu phải quay ra chỗ có áp lực thấp nhất đó là thành trước của tiểu khung( Khớp vệ) để thoát ra khỏi phần cong của thành sau tiểu khu8ng( xương cùng cụt) và sức cản đáy chậu). d. Thì sổ : Sau khi quay xong đầu thai nhi vẫn cúi nhưng thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn ra phía trước. - Chuẩn bị sổ : ( Sổ chẩm) Đầu tiếp tục cúi ưới lực của cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu 1 phần xương đỉnh thoát ra khỏi eo ưới. Khi bờ ưới xương chẩm tz vào khớp vệ đầu không cúi nữa bước sang thì sổ chính thức. - Thì sổ chính thức : Đầu thai nhi ngửa dần đáy chậu bị phần trán , mặt đè vào làm phồng to lên dãn dài ra. Hạ chẩm của đầu thai nhi tz vào bờ ưới khớp vệ, ưới áp lực của cơn co tử cung đầu ngửa dần để các đường kính hạ chẩm thóp trước, hạ chẩm trán, chẩm cằm tuần tự sổ ra ngoài. Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết giai đoạn đẻ đầu. Sau khi sổ xong đầu thai nhi quay 45˚ từ phải sang trái để trở lại vị trí cü chẩm ở vị trí trái trước. 2. Đẻ vai : 2.1 Thì lọt : Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm thóp trước nên vai lọt theo đường kính chéo phải. - Chuẩn bị lọt vai thu nhỏ đường kính lưỡng mỏm vai 12cm -> 9,5cm - Lọt chính thức đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo trái. Có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng( giống như đầu do áp lực của cơn co tử cung) 2.2 Thì xuống : Vai tiến từ mặt phẳng eo trên xuỗng mặt phẳng eo ưới theo đường kính chéo phải 2.3 Thì quay : Vai quay khi chạm vào đáy chậu, vai chỉ quay 45˚ để đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo ưới. Như vậy đầu quay 90˚ khi vai quay xong đầu ở trái ngang ( CCTN) 2.4 Thì sổ : áp lực của cơn co tử cung và sức răn của mẹ đấy vai trước sổ trước, vai trước sổ đến bờ ưới cơ Đel- ta thì dừng lại cố định ở đó. áp lực cơn co đẩy vai sau sổ tiếp, sau đó 2 vai tiếp tục sổ. 3. Đẻ mông: Giống hệt cơ chế đẻ vai vì đường kính lưỡng ụ đùi song song với đường kính lưỡng mỏm vai lên cơ chế lọt- xuống- quay- sổ giống như vai. Thực tế đẻ mông diễn ra rất nhanh và rõ ràng. HIỆN TƯỢNG SỔ RAU THƯỜNG A. Cơ chế bong rau: 1. Đặc điểm sinh lí của bánh rau và tử cung: - Bánh rau có tính đàn hồi vì không có sợi cơ và sợi chun. - Lớp xốp của ngoại sản mạc có nhiều mạch máu và các đáy tuyến nên tổ chức rất lỏng lẻo, dễ rách, còn lớp đặc thì rất bền vững. - Lớp trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn chặt thành 1 khối nhờ các gai rau bám vào các vách ngăn trong hồ huyết. - Đặc điểm của tử cung có 3 lớp cơ ( thân) cơ vong, cơ ọc, cơ đan. Đặc biệt là cơ đan làm cho cơ tử cung không những có tính chất đàn hồi mà còn co bóp rất tốt. 2. Cơ chế bong rau: - Tử cung co nhỏ o có tính đàn hồi trong khi đó bánh rau không có tính chất đàn hồi nên dúm lại đàn hồi và dầy lên. Các gai rau bám bị k o căng, k o mạnh vào lớp ngoại sản mạc TC và rau. Vì vậy mạch máu ở đáy tuyến và lớp xốp bị rách gây chảy máu. Lớp xốp tạo nên cục huyết sau rau,cục máu ngày càng to đẩy vào bánh rau và trọng lượng của nó làm bong rau nốt ( bong múi) - Bong màng rau:Tương tự khởi đầu do sự co bóp của tử cung sau đó o trọng lượng cục máu và trọng lượng của bánh rau kéo ra làm bong nốt. 3. Hiện tượng lâm sàng thời kì sổ rau. a. Thời kì nghỉ ngơi sinh lí: 10- 20 sau đẻ - Cơ năng: Sản phô dễ chịu thoải mái, âm hộ chưa có máu hoặc có một ít. - Thực thể: M, HA ổn định , đáy tử cung co hồi ngang rốn ( BCổ tử cung 13- 15cm, trung bình 12 cm) b. Thời kì bong rau và rau xuống: khoảng 5- 10’ - Cơ năng: TC co bóp trở lại sản phô thấy đau và quan sát thấy máu chảy qua âm hộ. - Thực thể: M, HA ổn định TC bị đẩy lên cao 18- 22cm bề ngang co khoảng 9 cm dây rốn tụt ra ngoài âm đạo, máu chảy. c. Rau xuống âm đạo và sổ: Rau xuống tử cung bóp chặt: - Cơ năng: Hết cảm giác đau, máu chảy qua âm hộ, sản phô có cảm giác mót rặn. - Thực thể: TC co bóp nổi rõ ưới da bụng tạo thành một khối an toàn, TC trên vệ 13- 15cm bề ngang 10cm, âm đạo phồng to, qua đó có thể nhìn thấy rau, M, HA ổn định, chuẩn bị thì đỡ rau. B. Các kiểu sổ rau: Có 2 kiểu 1- Bong kiểu màng ( audelocque): - Bong rau từ trung tâm đến rìa bánh rau làm cho cục máu sau rau đọng lại hoàn toàn ở sau rau. Khi rau xuống âm đạo mặt nội sản mạc ra trước, bong kiểu màng ít sót rau và màng ( chiếm 75%) 2- Bong kiểu múi ( Duncan 5%): Rau bong từ rìa vào trung tâm, do vậy trong quá trình bong rau máu chảy qua âm đạo nhiều hơn ( vì máu không tụ sau sau) .Rau bong xuống âm đạo mặt ngoại sản mạc ra trước, vì vậy kiểu này rất dễ sót màng và rau. C. Các cách sổ rau: 1. Rau sổ tự động: Bong xuống tự nhiên không có sự can thiệp của nữ hộ sinh, kiểu này không tốt và dễ sót rau. 2. Rau sổ tự nhiên ( đỡ rau): Rau bong và xuống tự nhiên -> thời kì sổ có sự can thiệp của nữ hộ sinh, sổ kiểu này tốt và ít sót rau. 3. Bóc rau nhân tạo: Cả 3 thời kì: Bong- xuống- sổ đều có sự can thiệp của thầy thuốc. Bình thường một cuộc đẻ cho phép mất khoảng 300ml máu. Nếu sau sổ rau mà máu vẫn chảy nhiều thì cần phải nghĩ đến sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung, rách Cổ tử cung, rách âm đạo... phải kiểm tra kĩ và can thiệp kịp thời. D. Thái độ xử trí: - Theo dõi 20-30’ rau không bong phải bóc rau nhân tạo. - Làm nghiệm pháp bong rau. - Đỡ rau. + Đỡ bình thường + Nếu có màng chưa bong thì phải xoay ngược lại theo chiều kim đồng hồ. - Kiểm tra màng rau, múi rau, cuống rốn. + Màng: * Rách hình bầu dục gọn * Nếu có chảy máu -> bánh rau phô * Đo m p màng rau > 10cm là bình thường. + Múi: Bình thường có 15 - 20 múi mặt nhẵn không chảy máu. + Dây rốn: Trắng ngà dài 40 - 60 cm không héo. Tóm lại: Đẻ và bong rau là một hiện tượng hoàn toàn sinh lí, vì vậy chúng ta phải tôn trọng cơ chế của nó. Tránh thúc ép cuộc đẻ có thể dẫn tới tai biến cho mẹ và con.