Sản phụ khoa - Chửa ngoài tử cung

SẢN PHỤ KHOA - CHỬA NGOÀI TỬ CUNG I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung (GEU) là trường hợp trứng được thô tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. 2. Dịch tễ học - Tần suất : Thai ngoài tử cung, chiếm 1-2% thai nghén . + Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kz (4-10%) . + Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây o chẩn đoán sớm và điều trị sớm. - Những hình ảnh dịch tễ học mới đây: Tỷ lệ GEU tăng có liên quan với - Các bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Nạo phá thai, sử dụng các biện pháp tránh thai: Như đặt vòng, dùng thuốc tránh thai. - Kích thích rụng trứng. . . II. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI 1. Nguyên nhân Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi trứng để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi trứng: -Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) . -Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè p . -Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co thắt bất thường. - Do các xơ ính hậu quả những phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi trứng các phẫu thuật vùng bụng, hoặc do hậu quả của lạc nội mạc tử cung. - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thô tinh trong ống nghiệm. . . - Tiền sử vô sinh. - Mẹ lớn tuổi: nguy cơ GEU tăng theo tuổi và cao nhất ở độ tuổi trên 35 tuổi. 2. Phân loại Chửa ngoài tử cung có thể là ở vòi trứng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp. Bảng1: Tỷ lệ lạc chỗ vị trí làm tổ của trứng Vị trí Bernard Blanc & CS Testbook of Obstetrics PTS. Phan Trường Duyệt BG SPK TP.HCM Vòi trứng 98% 99% 95% >90% Buồng trứng 0, 7% 1% Kênh Cổ tử cung Hiếm 1% 5% 0, 5% Ô bụng Hiếm Hiếm Nếu chửa ở vòi trứng, trứng có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: Vị trí Đoạn bóng Đoạn eo Đoạnloa vòi Đoạn kẽ BG. SPK. TPHCM 78% 12% 5% 2% Bernard Blanc & CS 55% 25% III. GIẢI PHẪU BỆNH- SINH LÝ BỆNH 1. Vòi trứng và tử cung - Vòi trứng: không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của vòi trứng ít biến đổi nhiều như ở niêm mạc tử cung và lớp cơ vòi trứng, rất mỏng o đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến loạn sẽ xảy ra sớm. - Tử cung: do ảnh hưởng của các hormon thai nghén nên tử cung cũng phản ứng to hơn bình thường, mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc. 2. Sự tiến triển của thai làm tổ ở vòi trứng -Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cüng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng (Hémopéritoine) Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và được khu trú lại, tạo ra túi máu khu tụ (Hématocèle) - Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra và sẩy, gây chảy máu. Nếu máu chảy được khu trú trong vòi trứng thì được gọi là ứ máu vòi trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi. Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ (Hématocèle) IV. LÂM SÀNG 1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Triệu chứng cơ năng + Tắt kinh : hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, + Đau bụng : vùng hạ vị, một bên, âm ỉ + Ra huyết : Huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông +Các triệu chứng phô: có thể có dấu hiệu nghén, vú căng. - Triệu chứng thực thể + Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu từ trong lòng tử cung ra. + Tử cung hơi to, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai. + Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, i động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi ài theo chiều dài của vòi trứng - Xét nghiệm + HCG: Sự hiện diện của HCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp khẳng định chẩn đoán, mặt khác khi HCG âm tính ta cüng chưa loại trừ được GEU. Ở tuyến xã, huyện có thể xét nghiệm tìm HCG bằng que thử nhanh dương tính. Ở tuyến trên có điều kiện thi lấy máu để tìm ß - HCG + Siêu âm : Không có túi thai trong lòng tử cung. Có khối cạnh tử cung echo hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai trong vòi trứng, đôi khi chỉ thấy hình ảnh phần phô bất thường hoặc không cân xứng. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tuz lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra. + Soi ổ bụng: Để chẩn đoán và xử trí, sẽ thấy một bên vòi trứng căng phồng, tăng sinh mạch máu, tím đen, đó là khối thai Cần kiểm tra cả 2 vòi trứng để không bỏ quên trong trường hợp chửa ngoài tử cung ở cả 2 bên vòi trứng (hiếm) 2. Chửa ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng (Hémopéritoine) - Choáng : Do xuất huyết nội(vật vã, chân tay lạnh,mạch nhanh, huyết áp hạ. ) - Triệu chứng cơ năng: + Có chậm kinh hay tắt kinh + Ra huyết đen, ít một + Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hoặc ngất đi - Triệu chứng thực thể: + Bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng, đặc biệt là vùng hạ vị. Gõ đục ở vùng thấp + Túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói, nẩy người lên (tiếng kêu Douglas) + Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước. Khó xác định khối lượng tử cung và hai phần phô vì bệnh nhân đau và phản ứng nên khó khám. - Chọc dò túi cùng Douglas: (Chỉ thực hiện ở cơ sở có phòng mổ) Hút ra máu đen loãng, không đông. Chọc dò chỉ giúp ta khẳng định khi có máu. Nếu không có máu thì chưa loại trừ được GEU. Ngoài ra, còn có trường hợp âm tính giả do máu cục đọng nhiều ở cùng đồ sau làm bít đầu kim nên không thấy ra máu. 3. Khối máu tụ khu trú (hematocèle) -Tiền sử + Có thời gian chậm kinh hoặc tắt kinh. + Ra huyết đen ít một, dai dẳng. + Có đau vùng hạ vị, có lần đau trội lên rồi giảm đi. - Toàn thân + Da hơi xanh hoặc hơi vàng o thiếu máu và tan máu. + Toàn thân không suy sụp, nhưng người mệt mỏi, gầy sút. - Triệu chứng cơ năng + Ra máu ít, máu đen. + Đau tức ở bụng ưới, kèm những dấu hiệu chèn p như táo bón, đái khó. - Thực thể Tử cung hơi to, có khối u to cạnh, trước hay sau tử cung, đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không i động, ấn rất đau, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung. - Xét nghiệm + HCG âm tính, chứng tỏ thai đã chết. + Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u, có thể thấy máu cục đen. + Siêu âm : có khối cạnh TC, echo không đồng nhất, danh giới không rõ ràng. 4. Chửa trong ổ bụng đủ tháng hay gần đủ tháng (hiếm) -Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kz. - Triệu chứng cơ năng + Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai. + Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện . + Ra huyết, lượng ít ( ở 70% trường hợp). -Triệu chứng thực thể: + Cảm giác thai ở nông ngay ưới da bụng, không có cơn co tử cung . + Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai. Ngôi thai bất thường trong 50-60% các trường hợp. - Cận lâm sàng + Siêu âm: thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường bị suy inh ưỡng, có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. + X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chôp nghiêng thấy cột sống lưng của mẹ nằm vắt qua các phần thai. + Test Oxytocine (Colvin và Mc Cord 1934) cho truyền tĩnh mạch dung dịch Oxytocine sẽ không thấy cơn co tử cung qua thành bụng. Triệu chứng của GEU rất phong phú, tuy nhiên vẫn cần chẩn đoán gián biệt với: - Sẩy thai. - Viêm phần phô. - Vỡ nang hoàng thể hay nang bọc noãn (khó phân biệt và hiếm). - Viêm ruột thừa. - Khối u buồng trứng xoắn. - Cơn đau của sỏi niệu quản. V. XỬ TRÍ Xử trí thai ngoài tử cung nhằm mục đích: - Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung. - Giảm tối đa tỷ lệ tử vong (mẹ). - Ngừa tái phát thai ngoài tử cung. - Duy trì khả năng sinh sản cho người phô nữ. Thai ngoài tử cung là một cấp cứu cần được phát hiện sớm và gửi đi điều trị sớm ở cơ sở có khả năng phẫu thuật. Tốt nhất là tăng cường chẩn đoán sớm và mổ sớm khi chưa có vỡ chảy máu 1. Thai ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy máu trong ổ bụng Thái độ xử trí: - Tuyến xã: Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có khả năng phẩu thuật - Tuyến có cơ sở phẫu thuật: Chẩn đoán xác định và mổ sớm để tránh tai biến, có hai phương pháp: 1.1. Điều trị phẫu thuật - Điều trị tận gốc: Khi mổ, cắt bỏ vòi trứng đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng, lau sạch ổ bụng, nếu sản phô đã đẻ nhiều lần thì triệt sản luôn vòi trứng bên đối diện, đóng bụng, không cần dẫn lưu. - Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con, tình trạng vòi trứng bên kia bất thường: xẻ vòi trứng, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu. - Phẫu thuật nội soi: Tuy nhiên, ngày nay người ta ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi trong thai ngoài tử cung với nhiều ưu điểm vượt trội. Đây là không những là một phương pháp điều trị mà còn là một phương pháp chẩn đoán. 1.2. Điều trị nội khoa Hiện nay, với những tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh có thể thấy được những thai ngoài tử cung với kích thước rất nhỏ, cùng với xét nghiệm ß- HCG và định lượng nồng độ progesteron trong máu. Nhờ đó khả năng tiến tới điều tri nội khoa, không cần phẫu thuật có thể được nghĩ tới. Methotrexate (Acide amino-4 méthyl-10 folique là một loại hoá chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic) thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều. - Ích lợi: Tránh được phẫu thuật và bệnh nhân nhanh chóng phôc hồi khả năng sinh sản mà tránh được phẫu thuật cüng là tránh được một nguy cơ phát sinh thai ngoài tử cung. - Tuy nhiên chỉ chỉ định: Trong trường hợp GEU ít triệu chứng, ít tiến triển, chẩn đoán sớm, tại cơ sở có điều kiện theo õi, điều trị và khi thất bại phải được chuyển mổ kịp thời Thái độ xử trí: - Tuyến xã Phải hồi sức chống choáng và chuyển bệnh đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất hoặc mời kíp phẫu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Khi di chuyển cần có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc men hồi sức đem theo. - Tuyến có cơ sở phẫu thuật - Mổ ngay không trì hoãn, mổ càng sớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, tốt nhất nên truyền máu hoàn hồi. - Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để cặp cầm máu. - Cắt bỏ vòi trứng đến sát góc tử cung. - Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, không dẫn lưu. 3. Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang Thái độ xử trí - Tuyến xã: Nếu phát hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện sớm vì có thể có hai biến chứng xẩy ra: vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng với bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ và nhiễm khuẩn. - Tuyến có cơ sở phẫu thuật: Chẩn đoán xác định và mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ. + Lúc mổ phải tìm cách vào ổ máu tụ, nhẹ nhàng bóc tách lấy hết khối máu tụ ở trong, Nếu tìm thấy vòi trứng bị vỡ thì cặp cắt, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh để lại khoang rỗng. + Nếu còn chảy máu thi cầm máu bằng cách khâu p và đắp huyết thanh nóng không cần dẫn lưu nếu toàn máu cục. Chỉ dẫn lưu khi thật cần thiết. Nếu thấy khó khăn thì chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến xử trí. Cho kháng sinh sau mổ. 4. Thai trong ổ bụng (thai phát triển trong ổ bụng) - Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, tránh biến chứng rối loạn đông máu cho mẹ. - Nếu thai còn sống : + Dưới 7 tháng : mổ ngay để lấy thai ra ngay. + Sau 7 tháng : có thể chờ đợi và mổ khi thai khoảng 36-38 tuần, sản phô phải được nhập viện và theo dõi nghiêm ngặt. Thái độ xử trí nên ưu tiên cứu mẹ trước vì tỷ lệ tử vong mẹ cao lên tới 14,85%. Trong lúc mổ nếu rau bám chặt vào các cơ quan trong ổ bụng thì để bánh rau lại không bóc, không nên gắng bóc hết rau ra vì có thể gây chảy máu rất nhiều. Phần rau còn lại có thể sẽ tự huỷ hoặc có thể thúc đẩy quá trình tự huỷ của nhau bằng Méthotrexate. VI. TIÊN LƯỢNG - Nếu chẩn đoán sớm và xử trí lúc GEU chưa vỡ, tiên lượng thường tốt - Nếu chẩn đoán trễ, đã vỡ và mất máu nhiều, tỷ lệ tử vong 1-1, 5% - Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau đó - Tỷ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng 10% - Khoảng 50% trường hợp bị vô sinh sau khi được mổ GEU VII. PHÒNG BỆNH Để giảm tỷ lệ GEU, tư vấn cho chị em phải giữ vệ sinh phô nữ tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy, đẻ ), cüng như hạn chế các trường hợp phải nạo phá thai, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục là yếu tố nguy cơ hàng đầu của GEU. Vận động chị em đi khám phô khoa định kz hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phô khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích cực. Mặt khác vận động chị em khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để có thể kịp thời phát hiện các tai biến sớm của thai nghén, trong đó có chửa ngoài tử cung để có thê xử trí kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong mẹ và biến chứng.