Sản phụ khoa - Chảy máu trong ba tháng đầu thai kỳ

SẢN PHỤ KHOA - CHẢY MÁU TRONG BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ 1. DOẠ SẨY THAI VÀ SẨY THAI Định nghĩa: Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kz kinh cuối). Sẩy thai bao gồm: - Doạ sẩy thai - Đang sẩy thai - Sẩy thai hoàn toàn - Sẩy thai không hoàn toàn - Sẩy thai nhiễm khuẩn 1.1. Doạ sẩy thai: 1.1.1 Triệu chứng cơ năng: - Tắt kinh - Có triệu chứng nghén - Đau bụng âm ỉ hoặc từng cơn vùng hạ vị - Ra máu âm đạo số lượng ít 1.1.2. Triệu chứng thực thể: - Cổ tử cung còn ài, đóng kín - Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai 1.1.3 Xét nghiệm: - Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh ương tính. - Siêu âm thấy hình ảnh túi ối tròn đều, âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung. 1.1.4. Xử trí: - Tuyến xã: + Nằm nghỉ tuyệt đối, ăn nhẹ, chống táo bón. + Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về những tiến triển có thể xẩy ra. + Papaverin 0,04 g x01 ống x 2 lần ( sáng, chiều) hoặc uống 02viên x 2lần + Ba ngày không đỡ phải chuyển lên tuyến trên. + Nếu đau bụng và ra máu tăng phải chuyển tuyến trên ngay không được giữ lại ở tuyến cơ sở, trước khi chuyển cho Papaverin 0,04 x 01 ống tiêm bắp. - Tuyến huyện: + Nếu muốn giữ thai: § Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu do nội tiết phải chuyển tuyến tỉnh. § Thuốc giảm co Papaverin 0,04gx02 ống tiêm bắp, chia làm 2 lần § Nằm nghỉ tuyệt đối, ăn nhẹ, chống táo bón. + Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén bằng nong, nạo hoặc hút. 1.2 Đang sẩy thai 1.2.1. Triệu chứng: - Đau bụng nhiều hạ vị, đau từng cơn - Máu ra ngày càng nhiều, có khi sốc. - Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xoá, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì đoạn ưới phình to do khối thai đã xuống đoạn ưới. 1.2.2. Xử trí: - Tuyến xã: chuyển tuyến trên, nếu có sốc truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí. - Tuyến huyện: + Nong cổ tử cung nếu cần rồi gắp bọc thai ra, hút hay nạo + Nếu có sốc: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% + Cho Oxytocin 5 đơn vị x 1ống tiêm bắp sau nạo, có thể cho Oxytocin 2 lần nếu còn chảy máu + Cho kháng sinh: Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày x 5 ngày 1.3. Sẩy thai hoàn toàn 1.3.1. Triệu chứng - Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu. - Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít ần - Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung co hồi bình thường 1.3.2. Xử trí - Tuyến xã: + Cho uống kháng sinh + Tư vấn cho bệnh nhân về nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi nếu có các triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt tái khám để chuyển tuyến trên. - Tuyến huyện: Siêu âm buồng tử cung, nếu đã sạch không cần hút hay nạo lại. 1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau. 1.4.1. Triệu chứng - Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài - Còn đau bụng - Cổ tử cung mở và tử cung còn to 1.4.2. Xử trí - Tuyến xã: + Tư vấn + Cho kháng sinh và chuyển tuyến trên - Tuyến huyện: + Cho kháng sinh + Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn chứa trên 10ml dịch hoặc vẫn còn chảy máu, tiến hành nạo lại hoặc có thể cho Misoprostol (cứ 3-4 giờ cho uống 400mcg. Tối đa chỉ cho 3 lần. Ngày hôm sau siêu âm lại kiểm tra. + Nếu không có siêu âm, tiến hành hút hay nạo sạch buồng tử cung đối với tất cả các trường hợp. Trước khi hút hay nạo cho Oxytocin 10 đơn vị x 1 ống tiêm bắp. 1.5. Sẩy thai nhiễm khuẩn 1.5.1. Triệu chứng: - Thường sau một phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau. - Lỗ cổ tử cung mở - Tử cung mềm, ấn đau - Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ - Sốt cao,mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh. 1.5.2. Xử trí - Tuyến xã: + Tư vấn + Phải cho kháng sinh Gentamycin 80mg ( 01 ống Tiêm bắp), hoặc Amoxicillin 500mg ( 2 viên uống) và chuyển tuyến trên ngay. - Tuyến huyện: + Cho kháng sinh liều cao, phối hợp + Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và nạo hoặc hút ngay. + + Nếu máu ra ít, hút hay nạo rau còn sót lại trong tử cung sau 4 - 6 giờ dùng kháng sinh. Cho oxytocin 5 đơn vị x 01 ống tiêm bắp trước khi nạo. + Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng phảI tiến hành cắt tử cung + Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy hiểm có thể xẩy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trị của y, bác sĩ. 2. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (CNTC) 2.1. Định nghĩa và phân loại: CNTC là trường hợp trứng sau khi đã thô tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung CNTC có thể gặp ở: - Vòi trứng: chữa ở vòi trứng là loại hay gặp nhất. Tuz theo vị trí của phôi làm tổ trên đoạn nào của vòi trứng, người ta chia ra: CNTC ở kẽ, CNTC ở eo, CNTC ở bóng, CNTC ở loa. - Buồng trứng: chữa ở buồng trứng ít gặp hơn. - Trong ổ bụng: chữa trong ổ bụng cüng rất ít gặp. - Ông cổ tử cung: chữa trong ống cổ tử cung cüng là loại rất hiếm gặp, nhưng rất nguy hiểm vì chảy máu dữ dội. CNTC dù là chữa ở vị trí nào cüng là một tai biến về thai nghén có thể gây tử vong cho người bệnh. Tại vòi trứng, CNTC tại đây sẽ làm vòi trứng ãn căng ra và bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng rất nặng, vì vậy: Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu cần được phát hiện sớm và gửi đi điều trị sớm ở cơ sở có khả năng phẫu thuật 2.2. Hình thái CNTC: Về hình thái của CNTC có thể gặp thể chưa vỡ, thể vỡ gây lụt máu trong ổ bụng, thể huyết tụ thành nang, thể giả sẩy thai, thể chửa trong ổ bụng. Ba hình thái hay gặp của chửa ngoài tử cung là: 2.2.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Triệu chứng cơ năng: + Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén. + Đau bụng âm ỉ ở vùng bụng ưới và đau về bên vòi trứng có trứng làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói. + Rong huyết: máu ra ít một ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã cà phê) và rả rích ra trong nhiều ngày. - Triệu chứng thực thể: Thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có một khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau. - Cận lâm sàng: ở tuyến huyện xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh ương tính. Nếu làm siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai nhi trong buồng tử cung, mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi trứng. - Xử trí: Tuyến xã: khi nghi ngờ CNTC phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có khả năng phẫu thuật Tuyến huyện: chẩn đoán xác định và mổ cắt bỏ khối thai CNTC. 2.2.2. Chửa ngoài tử cung vỡ (Thể ngập máu ổ bụng). Nếu CNTC ở giai đoạn trên không được phát hiện và xử trí thì sẽ đến giai đoạn vòi trứng bị vỡ. Bệnh cảnh sẽ diễn ra đột ngột và đưa người bệnh vào tình trạng rất nguy kịch - Có cơn đau bụng đột ngột, dữ dội như ao đâm, có thể làm cho người bệnh bị ngất. - Tình trạng bị sốc do mất máu: xanh xao, nhợt nhạt, vã mồ hôI, lạnh tay chân, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. - Thăm khám: bụng chướng nhẹ, nắn đau, nhiều hơn một bên hố chậu (nơI có CNTC bị vỡ). Thành bụng có phản ứng và cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp. - Khám âm đạo thấy cổ tử cung đóng có ít huyết theo tay, các túi cùng đầy đặc biệt túi cùng sau phồng và ấn ngón tay vào người bệnh rất đau (th t lên), tử cung i động như bơi trong nước. - Xử trí: Tuyến xã: Phải hồi sức chống sốc và phải chuyển đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẩu thuật gần nhất hoặc mời kíp phẩu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Khi di chuyển cần có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc men hồi sức đem theo. Tuyến huyện: Phải hồi sức chống sốc và mổ cắt khối thai cầm máu càng sớm càng tốt. Có thể truyền máu hoàn hồi nếu có đủ điều kiện. Khi chưa vỡ Khi bị vỡ - Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt - Tình trạng nghén - Đau bụng âm ỉ một bên hố chậu, thỉnh thoảng đau nhói. - Rong huyết: âm đạo ra máu ít một, Trước đó có các triệu chứng của CNTC chưa vỡ, đột nhiên xuất hiện: - Cơn đau ữ dội - Toàn trạng nguy kịch do mất đen, nhiều ngày. - Cổ tử cung đóng, một bên túi cùng đau. máu. - Bụng có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Cổ TC đóng, túi cùng sau đầy, ấn vào rất đau. Bảng 1: Phân biệt CNTC vỡ và chưa vỡ: 2.2.3. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang - Khai thác tiền sử bệnh nhận có triệu chứng của chửa ngoài tử cung. - Bệnh nhân xanh xao, thiếu máu và luôn đau bụng âm ỉ ở hạ vị, thường có dấu hiệu rối loạn tiểu tiện, đái khó, đái rắt do khối máu tụ chèn ép, có thể có rối loạn đại tiện: táo bón hoặc hội chứng giả lỵ do khối huyết tụ ở túi cùng sau kích thích và chèn vào trực tràng, có khi xuất hiện hội chứng bán tắc ruột do quai ruột bị dính gây nên. - Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy có một khối u ở hạ vị, không nắn rõ ranh giới tử cung, ấn vào khối đó bệnh nhân đau. - Xử trí: Tuyến xã: Nếu phát hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện sớm vì có thể có hai biến chứng xẩy ra: vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng và nhiễm khuẩn. Tuyến huyện: Chẩn đoán xác định và mổ có chuẩn bị để lấy khối máu tụ, cắt vòi trứng vỡ, khâu ép cầm máu và dẫn lưu khi thật cần thiết. Nếu thấy khó khăn thì chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến xử trí. Cho kháng sinh sau mổ. 2.3. Phòng bệnh. Để hạn chế tỷ lệ chửa ngoài tử cung cần phải tư vấn: - Thực hiện tốt vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy, đẻ … để tránh viêm nhiễm. - Khám phô khoa định kz hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phô khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích cực. - Khi có thai cần phải đi khám sớm ngay những ngày đầu thấy chậm kinh để có thể kịp thời phát hiện các tai biến sớm của thai ngh n, trong đó có chửa ngoài tử cung. - Lựa chọn biện pháp tránh thai thích hợp để hạn chế tỷ lệ nạo hút thai. - Dùng kháng sinh đủ liều sau nạo sẩy thai, phá thai 3. Thai chết trong tử cung - Thai chết trong tử cung là tình trạng thai chết và lưu lại trong buồng tử cung. - Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợp sẩy thai 3.1. Triệu chứng: - Có triệu chứng có thai sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, có thể vú tiết sữa non, không thấy thai máy, tim thai không có. - Khám âm đạo: Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Xét nghiệm: ở tuyến huyện xét nghiệm hCG âm tính, siêu âm túi ối méo mó, không có âm vang thai và tim thai. 3.2. Xử trí Tuyến xã: tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí thai chết lưu có thể có hai biến chứng: chảy máu và nhiểm khuẩn. Tuyến huyện: - Thai nhỏ ưới 3 tháng: + Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy, máu đông và sinh sợi huyết + Nạo thai bằng dụng cụ + Kháng sinh sau nạo + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chảy máu. - Thai trên 3 tháng: Chuyển tuyến tỉnh xử trí. 4. CHỬA TRỨNG 4.1. Định nghĩa: Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng nước. 4.2. Triệu chứng: - Triệu chứng cơ năng: Người có thai bị chữa trứng có các dấu hiệu chính sau đây: 4 triệu chứng cơ năng thường gặp: + Mất kinh như những trường hợp thai nghén khác. + Tình trạng nghén nặng hơn bình thường: nôn mửa nhiều, mệt mỏi, người xanh xao, gầy sút, có khi xuất hiện đầy đủ các triệu chứng nhiễm độc thai nghén nặng (tiền sản giật) như cao huyết áp, phù, Protein niệu. + Ra máu âm đạo ít một, máu đen, ai ẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn. + Đau bụng (nếu bắt đầu hiện tượng sẩy trứng) - Triệu chứng thực thể: 4 triệu chứng thực thể thường gặp: + Tử cung to nhanh hơn tuổi thai (thai 2-3 tháng nhưng tử cung đã to bằng thai 5- 6 tháng, trừ chữa trứng thoái triển). + Thăm khám ngoàI và trong đều thấy tử cung mềm. + Nắn qua thành bụng không thấy các phần thai nhi (dù tử cung to) + Nghe tim thai không thấy - Xét nghiệm: + Thử hCG trong nước tiểu tăng rất cao (trên 60.000 đơn vị) giúp chẩn đoán xác định một cách chắc chắn. + Siêu âm không thấy phôi thai và tim thai, có hình ảnh tuyết rơi là hình ảnh điển hình của chữa trứng, ít khi nhầm lẫn 4.3. Xử trí: Tuyến xã: tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, không được giữ lại theo dõi ở tuyến cơ sở vì có thể gây sẩy trứng băng huyết, nguy hiểm cho người bệnh. Tuyến huyện: + Xác định chẩn đoán, chuyển tuyến tỉnh ngay để được xử trí sớm vì biến chứng của chữa trứng ngoài tình trạng băng huyết nặng khi sẩy trứng, gây sốc có thể tử vong, còn có thể biến thành ung thư rau. + Chỉ nạo hút trứng khi đang sẩy và sau đó chuyển người bệnh và bệnh phẩm lên tuyến tỉnh. Cần phải theo dõi, nhắc nhở người bệnh đi thăm khám đầy đủ, đúng định kz ở tuyến trên và không nên có thai ít nhất là 2 năm sau đó.