Sản phụ khoa - Chảy máu ba tháng cuối của thai kỳ

SẢN PHỤ KHOA - CHẢY MÁU BA THÁNG CUỐI CỦA THAI KỲ 1. RAU TIỀN ĐẠO 1.1. Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau không bám ở đáy mà bám ở đoạn ưới tử cung lan tới lỗ trong cổ tử cung, cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. 1.2. Phân loại: Tuz theo vị trí bánh rau mà chia ra 5 loại chính: - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn khi bánh rau che kín cả lỗ trong cổ tử cung. - Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn khi bánh rau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung - Rau bám mép là mép bánh rau chỉ đến bờ lỗ trong tử cung. - Rau bám bên khi một phần bánh rau bám xuống đoạn ưới tử cung. - Rau bám thấp khi một phần bánh rau bám lan xuống 1/3 giữa thân tử cung. 1.3. Nguyên nhân: Nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo cho đến nay chưa được hiểu một cách đầy đủ. Người ta thấy tần xuất rau tiền đạo tăng lên theo những người có tiền sử sau: - Những người trước đây đã bị mổ lấy thai vì rau tiền đạo. - Tiền sử đã mổ lấy thai, đã mổ tử cung để bóc u xơ tử cung, chữa ở góc tử cung, mổ tạo hình tử cung. .. - Tiền sử nạo sẩy thai, nạo sót rau, nạo hút thai nhiều lần. - Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo. - Tiền sử đẻ nhiều lần. Những nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy làm cho tuần hoàn màng rụng kém phát triển hoặc do nhiễm khuẩn và teo niêm mạc tử cung nên dễ dẫn đến rau tiền đạo 1.4. Triệu chứng: - Triệu chứng cơ năng: Chảy máu có các đặc điểm: Chảy máu nửa cuối của thời kz thai ngh n, đột ngột, không kèm theo đau bụng, máu đỏ tươi, từng đợt, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển dạ và chuyển dạ chảy nhiều máu hơn. - Triệu chứng toàn thân: Tuz theo trạng thái mất máu, nếu mất máu nhiều có tình trạng sốc: vã mồ hôi, nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ. - Triệu chứng thực thể: + Khám bụng: Tử cung mềm, sờ nắn được phần thai, ngôi thai còn cao hoặc ngôi không thuận (ngang - ngược ) do bánh rau bám ở đoạn ưới làm cho sự bình chỉnh ngôi thai không bình thường. + Tim thai có thể bình thường hoặc nhanh, chậm hoặc mất tim thai tuz theo tình trạng mất máu ít hay nhiều. Cần lư u {: Để phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như Polype, ung thư hay lo t cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát. Khi chuyển dạ có thể sờ thấy múi rau hay bờ rau. Chú ý: Nếu nghi ngờ rau tiền đạo không nên cố gắng tìm múi rau và bờ rau vì làm như vậy sẽ gây chảy máu nhiều. ở tuyến y tế cơ sở nếu nghi ngờ là rau tiền đạo thì không được thăm âm đạo vì gây chảy máu nhiều hơn, sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai. - Cận lâm sàng: Siêu âm thấy bánh rau không bám ở vị trí bình thường 1.5. Xử trí: 1.5.1. Tuyến xã: Khi chẩn đoán là rau tiền đạo ù chưa chuyển dạ hay đã chuyển dạ - Máu chảy ít, sản phô chưa có ấu hiệu sốc, phải tư vấn, cho thuốc giảm co tử cung Papaverin 40mg x 2viên ( hoặc Papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp) rồi gửi lên tuyến trên. - Máu ra nhiều kèm theo sốc, cần sơ bộ chống sốc bằng tiêm truyền huyết thanh ngọt hoặc mặn đẳng trương, cho thuốc giảm co tử cung Papaverin rồi gửi lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ. - - Khi gửi lên tuyến trên, nhất thiết phải có nhân y tế đi kèm cùng với phương tiện hồi sức. 1.5.2. Tuyến huyện - Khi đã chuyển dạ: + Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu). + Nếu là rau bám mép và ngôi chỏm thì có thể bấm ối để đẻ đường ưới với sự theo dõi chặt chẽ, ngôi bất thường phải mổ lấy thai. - Khi chưa chuyển dạ: + Nếu thai còn quá non tháng và không chảy máu thì điều trị bảo tồn tại bệnh viện cho thai lớn hơn (cho thuốc giảm co tử cung, Corticoid, chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý với sự theo dõi chặt chẽ). + Nếu chảy máu nhiêu, cho thuốc giảm co Papaverin 40mg x 1ống tiêm bắp và mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức. 1.6. Phòng bệnh - Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch, không đẻ dầy, không đẻ nhiều. - Tránh nạo hút thai nhiều lần. 2. RAU BONG NON 2.1. Định nghĩa: Rau bong non (RBN) là rau bám đúng chỗ ở vị trí bình thường nhưng đã bong một phần của bánh rau, trước khi sổ thai. Có hai loại rau bong non: - Rau bong non bệnh l{ (thường do nhiễm độc thai nghén) - Rau bong non do chấn thương (sản phô bị ngã hoặc bị tai nạn xe cộ) Rau bong non thể nặng, thường gây tử vong mẹ rất cao do bị rối loạn đông máu và thai hầu như chết 100%. 2.2. Triệu chứng lâm sàng: Tuz theo thể bệnh, người ta chia làm 3 loại: - Loại 1 hay thể nhẹ: Tử cung chỉ tăng co hơn bình thường, sản phô thấy đau nhẹ, đôi khi ra một ít máu đen, tim thai vẫn nghe rõ. Thể này cüng khó chẩn đoán nếu không có siêu âm. Rau bong non thể nhẹ chỉ chẩn đoán hồi cứu sau đẻ có cục máu sau rau. - Loại 2 hay thể trung bình: Tử cung có cơn co tăng nhiều hơn, sản phô đau vừa, tim thai bắt đầu suy nhưng vẫn còn nghe được, máu âm đạo ra vừa, thâm đen, loãng không đông, có thể có tình trạng sốc nhẹ, thường kèm theo dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật. - Loại 3 hay thể nặng, còn gọi là phong huyết tử cung rau + Trương lực cơ tử cung tăng, sờ nắn thấy tử cung cứng liên tục như gỗ. + Sản phô đau ữ đội, tim thai không nghe thấy. + Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông. + Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. + Có hội chứng tiền sản giật nặng. + Tình trạng sốc rất nặng do mất máu và do nhiễm độc. + Nếu máu ra ít ở âm đạo hoặc không ra mà tử cung to lên nhanh chứng tỏ rau bong nhiều, máu chảy vào tử cung. Cần lư u {: Tuy sốc nặng, nhưng lúc đầu huyết áp chưa tụt xuống vì huyết áp của sản phô đã cao sẵn, khi huyết áp đã tụt ưới mức bình thường là tình trạng sản phô đã rất nặng, có thể đã bắt đầu có dấu hiệu rối loạn đông máu và đe oạ tính mạng. 2.3. Nguyên nhân: Có thể o tăng huyết áp cao, hội chứng tiền sản giật, tiền sử bị RBN, do sang chấn, dây rau ngắn, hút thuốc lá, nghiện rượu. .... 2.4. Xử trí 2.4.1. Tuyến xã - Khi đã chẩn đoán là rau bong non ù ở thể nào cüng phải tư vấn và gửi tuyến có trung tâm phẫu thuật và hồi sức, khi chuyển phải cho thuốc giảm co. - Nếu có tình trạng sốc phải hồi sức trước và trong khi gửi đi và có nhân viên y tế đi kèm. 2.4.2. Tuyến huyện - Thể nhẹ theo õi đẻ thường, sau đẻ kiểm tra cục máu sau rau, đề phòng chảy máu - Hồi sức chống sốc và mổ lấy thai. - Nếu tình trạng nặng cấn phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến cùng xử trí. 2.5. Phòng bệnh: - Thực hiện tốt quản lý thai nghén, thai phô phải được khám thai 5 lần. Khi có một trong những dấu hiệu như: phù các chi hay toàn thân, nước tiểu có Protein, nhất là có tăng huyết áp là những dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật, nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn tới rau bong non hay sản giật. - Khuyên thai phô trong lúc đi lại tránh va chạm mạnh hoặc ngã đập vào bụng dễ gây rau bong non. - Trong quá trình mang thai nếu ra máu đặc biệt 3 tháng cuối phải đi khám thai ngay. 3. VỠ TỬ CUNG 3.1. Định nghĩa và phân loại: Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ và thai nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Về giải phẫu bệnh lý vỡ tử cung có 4 hình thái vỡ tử cung: 3.1.1 Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé rách từ niêm mạc, cơ, đến phúc mạc. Trong trường hợp này thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng. 3.1.2 Vỡ tử cung dưới phúc mạc: chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn ưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Trong trường hợp này thai và rau vẫn nằm trong tử cung, cơn co tử cung vẫn còn, đoạn ưới tử cung căng phồng nhưng ấn đau, đặc biệt đau nhiều ở chỗ bị vỡ, thăm âm đạo có ít máu theo tay 3.1.3 Vỡ tử cung phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kéo dài xuống âm đạo x rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp. 3.1.4 Nứt sẹo mổ ở tử cung: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần. Bờ vết rách không nham nhở và ít khi chảy máu Tất cả những trường hợp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ đều phải qua dấu hiệu doạ vỡ tử cung, trừ trường hợp tử cung có vết sẹo mổ cü. 3.2. Lý do: - Khung chậu hẹp hay bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu, khối u tiền đạo. - Do thai: ngôi trán, ngôi vai, não úng thuỷ, thai ính nhau trong sinh đôi, thai to, - Do nứt sẹo ở cơ tử cung: sẹo mổ lấy thai, sẹo mổ bóc nhân xơ, sẹo cắt vách ngăn tử cung, sẹo cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung. - Do dùng thuốc tăng co tử cung không đúng. - Do ấn đáy tử cung khi sản phô rặn mà ngôi chưa lọt. - Do thủ thuật sản khoa: foóc xép cao, xoay thai (chỉ gặp ở bệnh viện) 3.3. Chẩn đoán vỡ tử cung trong chuyển dạ 3.3.1. Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào các yếu tố: - Cuộc chuyển dạ kéo dài - Cơn go ồn dập - Xuất hiện vòng Ban l ngày càng đẩy lên cao - Tim thai thay đổi - Ra máu âm đạo hoặc nước tiểu có lẫn máu 3.3.2. Chẩn đoán gián biệt với 3.3.2.1. Rau tiền đạo: - Không có đáu hiệu dọa vỡ tử cung. - Ra máu tự nhiên và chảy máu ngoài chủ yếu - Tim thai ( + ) - Thăm âm đạo sờ thâïy rau 3.3.2.2. Rau bong non: - Hội chứng tiền sản giật - Máu đỏ sẩm, không đông - Tử cung cứng như gỗ - Tim thai ( - ) - Sinh sợi huyết giảm 3.4. Xử trí 3.4.1. Dọa vỡ tử cung: - Cho thuốc giảm go - Tuyệt đối không cho rặn. Nếu đủ điều kiện lấy thai bằng forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai ngay. 3.4.2. Vỡ tử cung: - Hồi sức chống choáng ( truyền máu và dịch ) - Mổ lấy thai ngay rồi tùy: + thời gian vỡ tử cung lâu hay mới + tình trạng toàn thân của sản phô + tình trạng nhiểm khuẩn nhiều hay ít + tuổi sản phô và số con còn sống Nếu chổ vỡ mới, gọn, không nhiễm khuẩn, sản phô hiếm con thì cắt lọc vết rách và khâu bảo tồn. Nếu vết rách nham nhở, phức tạp, đẫ có dấu hiệu nhiểm khuẩn nên cắt tử cung bán phầìn. Khi mổ phải kiểm tra kỷ có tổn thương bàng quang không, nếu có phải khâu kín ngay, đặt sond dẫn lưu nước tiểu: - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn - Chăm sóc hậu phẫu tốt.