Sản phụ khoa - Buồng trứng đa nang

SẢN PHỤ KHOA - BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Đại cương Hội chứng buồng trứng đa nang được Stein và Leventhal mô tả lần đầu tiên năm 1935. Hội chứng này có các biểu hiện lâm sàng: rậm lông, béo phì, không rụng trứng hoặc có rối loạn rụng trứng – nguyên nhân gây vô sinh, buồng trứng lớn với nhiều nang nhỏ, và có 1 số rối loạn hormone: tăng tiết LH o tăng tiết GnRH, FSH bình thường hoặc thấp, tăng tiết androgene nguồn gốc buồng trứng, tăng tiết estrogene. Nguyên nhân khởi nguồn của hội chứng chưa thực rõ ràng, chắc chắn có liên quan tới buồng trứng nhưng chưa rõ vai trò của rối loạn ban đầu o tăng tiết gona otrophine hay o cường insulin. Biểu hiện lâm sàng, hình thái học và rối loạn hormone của hội chứng buồng trứng đa nang rất đa ạng và không đặc hiệu, do vậy chẩn đoán cần dựa vào sự phối hợp của nhiều dấu hiệu. Các biểu hiện lâm sàng: · Rối loạn kinh nguyệt với nhiều mức độ: kinh thưa, (< 9 chu kz/năm) gặp 70% số bệnh nhân, xuất hiện từ tuổi dậy thì, thường gặp nhất là các chu kz không rụng trứng. Có thể gặp vô kinh thứ phát (50%) không kèm theo đau bụng. Cüng có thể gặp vô kinh tiên phát hoặc rối loạn rụng trứng kèm theo hội chứng tiền kinh nguyệt (20%). Chu kz đều và có rụng trứng chỉ gặp ở 10% số bệnh nhân. · Vô sinh: gặp 75% số bệnh nhân, thường là vô sinh tiên phát do rối loạn rụng trứng. · Rậm lông: (gặp 70%) o cường androgene, có thể phối hợp với nhiều trứng cá và tăng tiết tuyến bã. Ít khi kèm theo biểu hiện nam hoá · Béo phì (gặp 40%), thường béo kiểu nam kèm theo cường insulin và kháng insulin. 30% - 40% số bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang có giảm dung nạp glucose và khoảng 10% bị đái tháo đường type 2 ở lứa tuổi 40. · Bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ cao bị những bất thường về chuyển hoá và bệnh lý tim mạch. Dấu hiệu hình thái học: · Siêu âm: cần làm một cách hệ thống khi nghi ngờ bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang, tốt nhất siêu âm qua đường âm đạo, điển hình thấy: hai buồng trứng phì đại, trục lớn >5cm, diện tích bề mặt >10cm2. Thường có trên 10 nang nhỏ từ 5 - 10mm đường kính, ở ngoại vi, ưới bề mặt buồng trứng. Tổ chức đệm tăng sinh, biểu hiện ưới dạng những vùng tăng âm ở trung tâm, kéo dài về phía ngoại vi, giữa các nang nhỏ. Đây là ấu hiệu siêu âm giá trị nhất của loạn ưỡng buồng trứng. Tuy nhiên cần nhớ rằng nếu siêu âm bình thường không loại trừ được hội chứng buồng trứng đa nang và các nang nhỏ đường kính ưới 5mm cüng rất hay gặp ở phô nữ bình thường. · Nội soi ổ bụng và sinh thiết: chỉ định hạn chế, thường để tìm nguyên nhân khác của vô sinh hoặc khối u buồng trứng. Điển hình thấy hai buồng trứng to, bóng, trắng đục như sứ, không có sẹo phóng noãn. Nếu sinh thiết thấy vỏ trắng ày, phì đại tổ chức đệm buồng trứng, có nhiều nang nhỏ và không có hoàng thể (nang thoái triển). Bilan hormone Khi triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, cần định lượng đồng thời testosteron, delta-4- androstenedione, S-DHA, định lượng LH, FSH nền và sau khi kích thích bằng GnRH. · An rogene tăng: testosteron tăng vừa, delta - 4 - an rostene ione tăng nhiều hơn. S - DHA tăng. · Hormone gonadotrophin: LH tăng: đây là dấu hiệu điển hình nhất cña héi chng buång trng ®a nang. FSH bình thường hoặc giảm, tỷ số LH/FSH > 2 Test kích thích với GnRH có đáp ứng quá mức của LH, đáp ứng FSH bình thường. · Các hormone khác Testosteron tự o tăng nhiều hơn ạng toàn phần do TeBG giảm. Estra iol (E2) thường bình thường. Estrone (E1) tăng, tỷ số E1/E2 > 1 PRL tăng trong 25% số bệnh nhân. Chẩn đoán: · Trường hợp điển hình chẩn đoán ễ, nhưng đa số trường hợp các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình hoặc biểu hiện ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau. · Trước khi chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang cần loại trừ các bệnh lý khác làm kinh nguyệt không đều và làm tăng an rogene (tăng PRL máu, hội chứng Cushing, các ung thư tiết an rogene, phì đại thượng thận bẩm sinh không xếp loại, acromegalie ) · Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau : + trứng rụng thưa hoặc không rụng trứng (biểu hiện bằng kinh thưa hoặc vô kinh) + tăng an rogene (an rogene máu tăng hoặc biểu hiện lâm sàng của cường androgene) + buồng trứng đa nang, phát hiện qua siêu âm. Điều trị: Phô thuộc vào các triệu chứng nổi bật. · Điều trị vô sinh - Clomifène citrate nên ùng đầu tiên, hiệu quả gây rụng trứng 90% và có thai trong 50% trường hợp. - Chất đồng vận dopamine: chỉ ùng khi có cường PRL - Khi thất bại với clomifène citrate có thể dùng hMG hoặc FSH hay hCG (nguy cơ đáp ứng quá mức và đa thai 40%) - Cắt buồng trứng hình nêm hoặc đục lỗ vỏ buồng trứng nếu nội khoa thất bại · Điều trị rậm lông - Các thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progesteron làm giảm sản xuất androgene. Khi kiểm soát được cường androgene, tẩy lông hoặc ùng điện làm mất lông có từ trước. - GnRH - Spironolactone : kháng androgene do tranh chấp recepteur - Kháng androgene bằng Cyproterone acetate · Điều trị béo phì và kháng insulin: - Chế độ ăn giảm calo làm giảm kháng insulin – yếu tố làm cường androgene và thoái hoá nang. Riêng chế độ ăn cüng có thể cải thiện được rối loạn rụng trứng. - Dùng metformine cho hiệu quả khả quan. Tài liệu tham khảo 1. Mai ThÕ Tr¹ch, NguyÔn Thy Khuª. Néi tiÕt häc ®¹i c¬ng. Nhµ xuÊt b¶n Y häc 2003 ; 283-284. 2. David A. Ehrmann. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J med 2005; 352: 1223-1236 3. Isơ sinhelbacher, Braunwald, Wilâm sàngon, Martin, Fauci, Kasper. Harrison’s Principles of Internal Me ecine. Thirteenth E ition 1994; 2026-2027. 4. Jean Lubetzki, Philiphương phápe Chanson, Pierre-Jean Guillausơ sinheau. Le livre e l’intern En ocrinologie et Mala ies mÐtaboliques. DeuxiÌme Edition 2000; 193-197. 5. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evan WS, Pasquali R. Effects of metformin on spontaneous and clomifene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1876-1880.