Sản phụ khoa - Bệnh án sản khoa

SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN SẢN KHOA 1./HÀNH CHÍNH 1. Họ tên sản phụ………………………………………..tuổi……..PARA………….. 2. Ngề nghiệp…………………………………………………………………………. 3. Trình độ văn hoá…………………………………………………………………… 4. Thu nhập…………………………………………………………………………… 5. Địa chỉ……………………………………………………………………………… 6. Ngày giờ khám(nhập viện)………………………………………………………… 2./LÝ DO ĐI KHÁ M -NHẬ P VIỆN 3./ TIỀN SỬ 1./ Bản thân a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt r t,viêm gan siêu vi…?) Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì? Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi ưới… b./ Ngoại khoa Mổ xẻ cơ quan nào?chú { vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa c./ Phụ khoa -Kinh nguyệt đầu tiên -Chu kì kinh -Số ngày có kinh -Số lượng máu kinh -Tính chất kinh nguyệt -Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh? -Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị? d./ Sản khoa(PARA) -Lập gia đình năm nào -Đặc điểm các lần sinh trước +sinh thường(con nặng lúc sinh?) +Sinh khó(con nặng lúc sinh) +Có băng huyết sau sinh không? +Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân? +Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng? +Hư thai o sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không? e./ Kế hoạch hoá gia đình -Biện pháp gì? -Thời gian? 2./Gia đình về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào? 4./ BỆNH SỬ Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày ự sinh(ngày +7,thang-3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất -3 tháng đàu -3 tháng giữa -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu chứng nào khác? Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có điều trị gì chưa?thuốc gì?..... Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại…? 5./THĂM KHÁM 5.1.Khám tổng quát -Da niêm - Phù -Sinh hiệu -Chiều cao -Cân nặng -Tuyến giáp -Hạch ngaọi vi -Tim mạch -Hô hấp -Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng -Dáng đi đứng…chú { các ị tật cột sống,khung chậu,2 chi ưới… 5.2. Khám chuyên khoa a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không? b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe) -Nhìn Hình dạng tử cung Sẹo mổ củ Vết nứt bụng màu gì? Òng bụng? Thủ thuật leopol Có cơn co không?(trong 10 phút,tần ssó,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng) -Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp tronh 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co. c./ Khám bộ phận sinh dục ngoài ./ khám âm đạo -3 tháng đầu thai kì +Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo +Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiểm gì không,dịch ở âm đạo +Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung +Dấu hiệu h gar :độ mềm cổ tử cung -3 thang giữa thai kz +Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không? +Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉ ối +Cổ tử cung Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ. Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu % +Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu) +Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế? +Khung chậu Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng Eo ưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ +Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn +Dịch âm đạo sau khi khám 6./CẬN LÂM SÀNG: đã có 7./TÓM T T BỆNH ÁN -Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì? -Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đ n chẩn đoán. 8./BIỆN LUẬN 9./CHẨN ĐOÁN -Sơ bộ -Phân biệt 10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ 11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ 12./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 13./ XỬ TRÍ 14./ TIÊN LƯỢNG C./KẾT LUẬN