Sản phụ khoa - Bệnh án minh họa bệnh án hậu phẫu

SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU PHẪU I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền... 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ngày  Lượng vừa  Màu đỏ sậm  Không mắc bệnh phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng 5.Sản khoa:  Kinh cuối: quên  Siêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010  Lấy chồng năm 23 tuổi  Tiền thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 bé trai 3100g) IV.BỆNH SỬ:  Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).  Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.  Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kz.  Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện.  Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.  Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường  Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V.KHÁM LÂM SÀNG: 1.Khám tổng trạng  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối  Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p  Niêm mạc hồng  Không phù, không xuất huyết  Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên  Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:  T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p  Không âm thổi 3.Khám phổi:  Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở  Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:  Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở  Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc  Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi  Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông  Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.  Dài khỏang 3cm  Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt  Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám bé:  Tổng trạng trung bình  Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh  Tiểu được vào ngày đầu  Bú và khóc tốt  Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p  Đầu tròn  Da niêm hồng  Rốn và chân rốn khô  Không dị dạng  Phản xạ nguyên phát tốt 6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:  Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.  Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.  Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn  Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy  Sản phụ: o Tổng trạng khá o Niêm mạc hồng o Sinh hiệu ổn o Bụng mềm o Tử cung co hồi tốt o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề  Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô VII.CHẨ N ĐOÁN: Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường. VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ: Thuốc: Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ Theo dõi: Sản phụ:  Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,  Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc  Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng  Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản  Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản  Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú Bé  Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý  Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu  Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ:  Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch  Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương. Bé:  Tắm: giữ rốn khô  Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% Tư vấn : Hướng dẫn cho sản phụ biết:  Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết  Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử  Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc  Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón  Vệ sinh cá nhân: răng miệng  Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.  Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh  Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.  Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:  Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.  Tư vấn về sinh đẻ:  Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi ưỡng con tốt hơn. IX.TIÊN LƯỢ NG 1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường 2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao Phòng bệnh: Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có, dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,...