Sản phụ khoa - Bệnh án minh họa bệnh án chuyển dạ

SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I.HÀNH CHÁNH  Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi  Nghề nghiệp: Làm ruộng  Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An  Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền... 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3.Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ngày  Lượng vừa  Màu đỏ sậm  Không mắc bệnh phụ khoa 4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng 5.Sản khoa:  Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010  Lấy chồng năm 22 tuổi  Tiền thai: con so IV.BỆNH SỬ:  Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).  Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.  Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.  Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện. V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010 1.Khám toàn thân  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối  Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p  Niêm mạc hồng  Không phù, không xuất huyết ưới da  Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên  Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:  T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p  Không có tiếng thổi bệnh lý 3.Khám phổi:  Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở  Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:  Tử cung hình trứng, trục dọc  BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g  Leopold: o 1-Mông ở đáy tử cung o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng o 3-Đầu ở hạ vị o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài  Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt  Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00  Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường 6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:  Âm hộ không viêm  Tần sinh môn chắc 7.Khám âm đạo  Âm đạo trơn láng  Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm  Ối còn, đầu ối phồng  Ngôi đầu, cao  Độ lọt -2 Chỉ số Bishop 6 điểm 8.Khám tiểu khung  Eo trên o Sờ không chạm mỏm nhô o Sờ không quá ½ gờ vô danh  Eo giữa:2 gai hông tù  Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng 8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý. VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN: Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới. Qua khám lâm sàng thấy:  Tổng trạng khá  Sinh hiệu ổn định  Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng  Ước lượng trọng lượng thai 2900g  2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’  0’28’’ – 5’00’  Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng  Độ lọt -2  Bishop 6đ  Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ VII.CHẨ N ĐOÁN: Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn. VIII.TIÊN LƯỢ NG: Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi). Mẹ:  Thể trạng khá  Không mắc bệnh mạn tính  Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng  Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ  Cổ tử cung mềm, ngả trước.  Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời Thai:  Trọng lượng không to  Tim thai bình thường  Ối chưa vỡ  Ngôi đầu IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ: 1/Xét nghiệm thường qui:  CTM, Nhóm máu.  HbsAg, HIV,HCV,VDRL  TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin  TPTNT  Monitoring. 2/Theo dõi  Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ  Cơn co, tim thai, cổ tử cung Theo dõi Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt động Cơn co tử cung 1 giờ/ lần 15-30phuút/lần Tim thai 30phút/lần 15phút/lần Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần Tùy thuộc cơn co  Tình trạng ối  Ngôi thai  Kiểu thế  Độ lọt.