Sai sót trong sử dụng thuốc (chuẩn bị và thực hiện)

5/16/2015 1 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩn bị & Thực hiện) TS. Nguyễn Hương Thảo BM Dược Lâm Sàng, Khoa Dược, ĐHYD Tp HCM Tp Hồ Chí Minh, 18-19/05/2015 RUG1 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Giới thiệu về sử dụng thuốc an toàn ƒ Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc ƒ PP nghiên cứu ƒ Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót ƒ Cải thiện/phòng ngừa sai sót Nội dung 5/16/2015 2 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu Case 1 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu Case 2 5/16/2015 3 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Một em bé 2 tuần tuổi (2 kg), được cho thở oxy và tiêm truyền morphine liên tục. Bác sĩ tập sự kê thêm 1 liều morphin 0.7 mg (35 microgram/kg). Điều dưỡng chuẩn bị thuốc, có kiểm tra kép với một đồng nghiệp khác. Sau đó, nhận ra liều cần chuẩn bị là 0,07 mg morphine (không phải 0,7 mg). Giới thiệu Case 3 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu 5/16/2015 4 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Tổn hại cho bệnh nhân ƒ Kéo dài thời gian nằm viện ƒ Cần thêm thuốc / xét nghiệm để điều trị độc tính/TDP ƒ Bệnh nhân mất niềm tin vào hệ thống y tế Giới thiệu Hậu quả Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Các biến cố không mong muốn do sử dụng thuốc (Adverse drug events/ADEs) ƒ Các NC ở USA, Australia, UK, Denmark ƒ 3-17% BN gặp phải 1 ADE / BV ƒ Khoảng ½ ADEs có thể phòng ngừa ƒ Khoảng 20% ADEs liên quan đến sử dụng thuốc 5/16/2015 5 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Adverse drug reactions Adverse drug events Dean Franklin et al. 2005 Giới thiệu Bệnh gây ra do thuốc / điều trị Sai sót trong sử dụng thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Thuật ngữ Adverse drug reaction Adverse event Tác dụng không mong muốn (TDP) Biến cố không mong muốn Medication error/incident Adverse drug event Sai sót trong sử dụng thuốc Biến cố không mong muốn lq thuốc Drug related problems Những vấn đề liên quan đến thuốc Thuật ngữ 5/16/2015 6 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Sử dụng thuốc / bệnh nhânPhân phốiSao chépKê toa 39% 12% 11% 38% Lucian, David (1995, ICU) 6ms, Prospective 21% 20% 59% Ross, 2000 NICU, PICU 5ys, Retrospective 16.5% 11% 53% Krahenbuhl-Melcher (2007) 15ys, Review Quá trình sử dụng thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Gđ sử dụng thuốc cho bệnh nhân: quan trọng!? - Cơ hội phát hiện/ ngăn chặn/ sửa chữa: ít - Ảnh hưởng trực tiếp lên bn - Ít được quan tâm - Trong khu vực / VN: vài nghiên cứu Giới thiệu 5/16/2015 7 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc (Medication errors) ƒ Tự định nghĩa? ƒ Định nghĩa / trong các nghiên cứu? Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá của các chuyên gia 2. Các tiêu chí cụ thể Định nghĩa 5/16/2015 8 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Định nghĩa: Sai sót trong sử dụng thuốc là ... ... bất cứ sai sót nào xuất hiện trong quá trình kê toa, phân phối hay thực hiện thuốc trên bệnh nhân. (Bates et al. 1995; Kaushal et al, 2001) ... sai sót xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phân phối thuốc cho dù có xảy ra hậu quả bất lợi hay không. (van den Bemt et al. 2000) Đặc điểm: • Sai sót là sai lệch của quá trình • Không nhất thiết là gây hại • Vòng lẩn quẩn: “an error is an error” Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ...“Sai sót trong sử dụng thuốc là một tình huống có thể phòng ngừa được mà có thể gây ra hay dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng”... National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Định nghĩa: Đặc điểm: • Có thể phòng ngừa • Sử dụng không hợp lý • Không nhất thiết là gây hại 5/16/2015 9 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá của các chuyên gia 2. Các tiêu chí cụ thể Định nghĩa Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ĐN sử dụng các tiêu chí cụ thể ƒ Thường tập trung vào một giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc, như: kê toa, thực hiện thuốc 5/16/2015 10 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Sai sót trong sử dụng thuốc là sự khác biệt giữa thuốc sử dụng trên bệnh nhân với: - Thuốc / chỉ định trong toa bác sĩ - Chính sách / quy định của bệnh viện - Hướng dẫn của nhà sản xuất. ƒ Bao gồm những sai sót xuất hiện trong giai đoạn chuẩn bị và sử dụng thuốc trên bn Định nghĩa Dean 1999; Taxis, Barber 2004; Chua, Chua & Omar 2010; Nguyen et al. 2013 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Chuẩn bị - Không đúng thuốc - Không đúng liều - Không đúng dạng bào chế - Thuốc hỏng - Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng Thực hiện - Bỏ sót - Thuốc không được chỉ định - Không đúng thời điểm - Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng Định nghĩa 5/16/2015 11 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Phân loại Không đúng thuốc Thuốc được chuẩn bị khác với thuốc được chỉ định Không đúng liều Liều chuẩn bị nhiều / ít hơn liều chỉ định Không đúng dạng bào chế Dạng bào chế được chuẩn bị khác với dạng được chỉ định Thuốc hỏng Thuốc quá hạn dùng hay bị hỏng (vật lý / hóa học) do bảo quản không đúng Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng Chuẩn bị thuốc không đúng quy trình / kỹ thuật (vs hướng dẫn / nhà sản xuất; quy định / bệnh viện) Chuẩn bị Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Bỏ sót Thuốc được chỉ định nhưng không được dùng cho bn Thuốc không được chỉ định Cho bệnh nhân dùng một thuốc không có trong toa bác sĩ Không đúng thời điểm Cho bệnh nhân dùng thuốc vào một thời điểm khác với thời điểm ghi trong trong toa Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng Dùng thuốc cho bệnh nhân không đúng quy trình / kỹ thuật (tốc độ tiêm thuốc, tương kỵ, đường dùng, liều dùng) Phân loại Sử dụng thuốc/bn 5/16/2015 12 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Ví dụ Cefoperazone /Sulbactam 2000mg, 3.4ml of normal saline TMC (3-5min), 8PM 1000mg 5:50PM 10ml IV / 1minute Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Sai sót trong sd thuốc trên TG Nghiên cứu Đường dùng thuốc Tỷ lệ sai sót Taxis and Barber (2003), UK IV 49% (45 - 54%) Han et al. (2005), Australia IV infusions 18% Barker and Flynn (2002), USA All routes 19% Chua & Tea (2009), Malaysia All routes 11.4% (9.5 - 13.3%) Nguyen et al. (2013), VN PO & IV 37.7% (36.4 - 38.9%) 5/16/2015 13 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care PP phát hiện ƒ Tự báo cáo (Anonymous self report) ƒ Báo cáo sự cố (Incident reports) ƒ Phân tích sự cố (Critical incident technique) ƒ Kiểm tra HSBA /HS sử dụng thuốc (Chart review) ƒ Quan sát trực tiếp (Direct observation) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm Tự báo cáo Người chứng kiến (nhưng không liên quan) - Rẻ - Tránh lo lắng bị kỷ luật Chỉ được báo cáo khi nhận thức được sai sót Báo cáo sự cố BC chính thức (văn bản, không ẩn danh, do bv yêu cầu) - Rẻ - Cho thấy xu hướng của toàn bv - Tỷ lệ sai sót thấp hơn thực tế - Sợ bị phạt PP phát hiện 5/16/2015 14 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm Phân tích sự cố - Phân tích sâu từng sự cố (quan sát/pvấn ) - Tìm nguyên nhân Thông tin chủ quan từ những cá thể có liên quan Phụ thuộc vào trí nhớ Kiểm tra HSBA /HS sử dụng thuốc - ĐD được đào tạo - Kiểm tra toa thuốc / KQ xét nghiệm / phiếu sd thuốc Tỷ lệ ss cao hon pp tự báo cáo Thường tập trung vào khi có tổn hại trên bn do ss PP phát hiện Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care PP quan sát (trực tiếp) ƒ “Gold standard“ / NC sai sót trong chuẩn bị và sử dụng thuốc trên BN ƒ Sự hiện diện của người quan sát ảnh hưởng trên sai sót? (Dean et al. AmJHealth-Syst Pharm 2001) ƒ Lưu ý về mặt PP: ƒ Đào tạo người quan sát (reliability/validity) ƒ Quan sát liên lục / mẫu quan sát phải đại diện 5/16/2015 15 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care PP quan sát (trực tiếp) ƒ Vấn đề Y đức / NC ƒ Chấp thuận của người tham gia - Từ ‘sai sót’ - Lý do nghiên cứu (đơn giản) ƒ Cấp cứu? ƒ Sai sót nguy hiểm? Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Giới thiệu / xin phép đi theo điều dưỡng / y tá ƒ Giải thích lý do quan sát ƒ Quan sát/ghi nhận quá trình chuẩn bị / cho bn sử dụng thuốc ƒ So sánh với toa / quy trình BV Quan sát (trực tiếp): 6 Khoa/2 BV Phương pháp: 5/16/2015 16 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Ý nghĩa lâm sàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Minor Moderate Severe 4 nhân viên y tế: 1BS, 1ĐD, 2DS No harm Death Source: Dean, Barber (1999) Clinically relevant Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Kết quả 3211 2060 (39.1%) (1.4%) (34.2%) (3.5%) # 8% (Keers et al. 2013) 5/16/2015 17 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care (23.5%) (15.7%) (2.3%) (1.8%) Kết quả Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 34 5/16/2015 18 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 35 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 36 5/16/2015 19 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Latent conditions Error producing conditions Active failures Accident DefencesCác yếu tố ảnh hưởng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care % đồng ý Yếu tố chủ quan của điều dưỡng Không nắm đủ thông tin về thuốc. 48,7 Quên hay vô tình mắc lỗi trong các bước. 46,9 Chưa nhận thức được hay đánh giá chưa đầy đủ việc tuân thủ các bước. 30,8 Mệt mỏi và kiệt sức. 48,2 Thuốc Tên và hình dáng thuốc giống nhau. 51,3 Nhãn, bao gói của dược phẩm kém chất lượng, hỏng 46,9 Môi trường làm việc Công việc quá nhiều hay căng thẳng. 67,9 Nhầm lẫn trong truyền y lệnh. 37,5 Điều dưỡng không được đào tạo đầy đủ về trang thiết bị 16,5 Chậm trễ trong cấp phát thuốc từ khoa Dược. 57,1 Giao tiếp giữa bn và điều dưỡng chưa tốt. 25,9 38 5/16/2015 20 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Sai sót Định nghĩa Ví dụ Mistake Không biết Tiêm truyền nhanh vancomycin Dẫn đến hạ huyết áp Tiêm nước cất vs vaccin Slips and lapses Biết, nhưng quên Lấy nhầm ống tiêm Nhầm vaccin/thai phụ Violation Không làm theo quy trình/ quy định Tiêm TM chậm nhanh hơn quy định (< 3 - 5 phút) Các yếu tố ảnh hưởng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Actrapid (L) / Mixtard (R) (fast-acting) (fast/long-acting) KCl (L) / MgSO4 (R) Các yếu tố ảnh hưởng 5/16/2015 21 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Các yếu tố ảnh hưởng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Ngày Day Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Total Obs. 317 327 237 240 298 270 284 1973 Error 89 124 66 81 78 74 76 588 Rate (%)* 28.1 37.9 27.8 33.8 26.2 27.4 26.8 29.8 * P=0.01 Các yếu tố ảnh hưởng 5/16/2015 22 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Đường dùng * P=0.00 Route PO Injection Observation 1404 477 Error 231 278 Rate (%)* 16.5 58.3 Các yếu tố ảnh hưởng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Oral Intravenous Simple Complex Simple Complex 10.5% 14.6% 53.9% 90.2% Generalized Linear Model-GLM Yếu tố ảnh hưởng 5/16/2015 23 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Quy trình sử dụng thuốc tiêm McDowell et al., 2010 2. Lấy dung môi 3. Hoàn nguyên 4. Kiểm tra bệnh nhân 5. Kiểm tra dị ứng 6. Kiểm tra đường dùng 7. Kiểm tra liều 8. Kiểm tra cannula 9. Đẩy khí khỏi bơm tiêm (5%) (7%) (31%) (0,1%) (15%)(0,5%)(4%)(5%) (1%) 10. Tiêm thuốc 11. Rửa cannula 12. Ký tên (22%) (6%) (5%) 1. Lấy thuốc 12. Ký tên Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Cải thiện / phòng ngừa sai sót? ƒ Cải thiện năng lực của nhân viên y tế ƒ Thay đổi môi trường làm việc ƒ Thay đổi / đề cao văn hóa an toàn (safety culture) 5/16/2015 24 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Đề xuất phòng ngừa/giảm thiểu sai sót % đồng ý Theo dõi tuân thủ “5 Đúng” 85,7 Cung cấp quy trình hướng dẫn chuẩn bị và sử dụng thuốc 55,4 Chuẩn bị và sử dụng thuốc cho 1 bn bởi 1 ĐD 45,1 Thường xuyên đào tạo về chuẩn bị và sử dụng thuốc 44,2 Tăng cường tiếp cận và cập nhật thông tin thuốc 25,9 Bổ sung thêm điều dưỡng 22,3 Áp dụng hệ thống ra đơn bằng máy tính 6,7 Cải thiện giao tiếp giữa các nhân viên y tế 5,8 Nâng cao hiểu biết của bn, tăng cường giao tiếp giữa bn và ĐD 4,9 Khoa Dược nên chuẩn bị thuốc tiêm truyền nguy cơ sai sót cao 4 Đề xuất khác 0,5 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Dạng bào chế: Dung dịch Đường dùng: Truyền tĩnh mạch Dung môi và cách pha NaCl 0.9% 100ml Hướng dẫn sử dụng Truyền tĩnh mạch trong 30-60phút Bảo quản Tương kỵ với nhiều thuốc Dung dịch đã pha ổn định trong 24h (nhiệt độ 2-8) AMIKAYE – BIODACYNA 500mg 2ml (Amikacin sulfat 500mg) 5/16/2015 25 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Hướng dẫn: I: tương kỵ C: thích hợp Ô trống: chưa có dữ liệu Al bu m in Am ik ac in Am in oa ci d (a m ig ol d) B ro m he xi n C al ci C lo rid C al ci g lu co na t C ef az ol in C ef ep im C ef ta zi di m C ip ro flo xa ci n C lin da m yc in Es om ep ra zo l D ig ox in D ob ut am in D op am in Fu ro se m id G ly ce rin tr in itr at H ep ar in H yd ro co rt is on Im ip en em + C ila st at in Albumin I Amikacin I C C C I I C C C I I C Aminoacid (amigold) I I C C C I C C C I I I C I Bromhexin Calci Clorid C Calci gluconat C I I I Cefazolin C I Cefepim I I Ceftazidim I I C C Ciprofloxacin C I C I I I C C C I I Clindamycin C I C I C Esomeprazol Digoxin C C I Dobutamin I I C I C I C I Dopamin I C C C I C C Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Cặp tương kỵ Loại tiếp xúc Mô tả tương kỵ Nhũ dịch lipid -Midazolam (Paciflam) Qua Y-site Nhũ dịch bị phân hủy ngay lập tức Furosemid (Rodanis)-Dobutamin Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức Ciprofloxacin-Furosemide Qua Y-site Tạo tủa khi truyền chung Aminoacid (Amigold)- Midazolam(Paciflam) Qua Y-site Tủa và mù đục trắng ngay lập tức Ciprofloxacin-Cefepim Qua Y-site Bị mờ ngay lập tức Furosemid - midazolam Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức Noradrenalin (Levonor)-NaCl 0,9% Dung dịch Không được pha Noradrenalin với NaCl 0.9% Furosemid (Rodanis)-Vitamin C Qua Y-site Furosemid bị tủa khi dùng chung với thuốc có tính acid Piperacillin/ tazobactam (Tazocin) - vancomycin Qua Y-site Kết tủa bông hình thành ngay lập tức Vancomycin – albumin Qua Y-site Kết tủa vẫn đục ngay lập tức Morphin-Furosemid (Rodanis) Qua Y-site Tủa trắng tạo thành dưới ánh sáng huỳnh quang 5/16/2015 26 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Can thiệp ICU: Intensive Care Unit - intervention ward PSU: Post-Surgical Unit - control ward M1, M2: pre- and post-intervention measurements Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 15.0% 3.4% 57.9% 63.9% 9.3% 9.6% 64.1% 48.8% 0% 20% 40% 60% 80% Relevant_post Relevant_pre Minor PS (control) ICU (Intervention) Overall error P=0.904 P=0.025 Clinically relevant error P=0.132 P<0.001 Can thiệp OR = 2.60 (1.27-5.31) 5/16/2015 27 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Error type Pre % Post % Wrong drug 0.4 0.0 Wrong dosage-form 0.0 0.0 Wrong dose* 11.4 2.2 Deteriorated drug* 7.2 0.7 Wrong preparation-technique * 28.4 14.0 Omission 1.3 0.2 Unordered drug 2.1 2.7 Wrong administration-technique 44.9 46.9 Can thiệp Errors/Intervention ward Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Sử dụng thuốc tiêm không cần qua pha chế (Ready-to-use injectables) ƒ Chuẩn bị những thuốc có nguy cơ sai sót cao tại khoa dược ƒ Sử dụng bơm tiêm, mã vạch (smart pumps, bar- coding administration) ƒ Kê toa điện tử Thay đổi môi trường 5/16/2015 28 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 55 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Tăng nhận thức tại CS y tế cũng như ở tầm quốc gia về sử dụng thuốc an toàn ƒ Xây dựng hệ thống báo cáo sai sót Đề cao văn hóa an toàn 5/16/2015 29 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ƒ Dược sĩ lâm sàng/Hội đồng thuốc và điều trị? ƒ Hợp tác và chia sẻ trách nhiệm: ƒ Đa ngành ƒ Ủng hộ của ban lãnh đạo Các vấn đề? Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Thank you for your kind attention