Sai lầm và sự cố y khoa: Qui mô và hệ quả

Sai lầm và sự cố y khoa:Qui mô và hệ quảNguyễn Văn TuấnGarvan Institute of Medical ReseachSydney, AustraliaTrường hợp cổ điển: Willie King (Florida, USA)Năm 1995, Willie King, bệnh nhân tiểu đường, nhập viện để giải phẫu (cắt một chân). Thay vì cắt chân trái mà ông đồng ý, bác sĩ cắt nhầm chân phải! Báo chí chú ý. Bồi thường 1,15 triệu đô-la. Tiền Phong, Thứ Tư, 12/07/2006, 11:19Cắt a-mi-đan, một cháu gái 14 tuổi thiệt mạng.“TP - Sau khi cắt a-mi-đan tại BV Trẻ em Hải Phòng, bệnh nhân Mai Thị Hoa Phượng (14 tuổi) đã chết lúc 5 giờ 45 phút sáng 11/7. Theo TS Trần Văn Nam, nếu cấp cứu kịp thời thì có khả năng cứu sống được cháu Phượng, về trách nhiệm của bác sĩ, y tá kíp trực hôm đó sẽ làm rõ sau ... ”Tổng quanĐịnh nghĩa Dịch tễ học Hệ quả Giải phápĐịnh nghĩaSai lầm : cách hiểu thông thường “Trái với khách quan, lẻ phải, dẫn đến hậu quả không hay” (Tự điển Tiếng Việt)Sai lầm y khoa: định nghĩa Là sự cố nguy hiểm xảy ra cho bệnh nhân trong quá trình điều trị hoặc chăm sóc y tế(được sử dụng trong các nghiên cứu: Harvard Medical Practice Study, the Utah Colorado Study, và the Quality in Australian Healthcare Study)Trường hợp 1Trong khi làm angiography để kiểm tra bệnh tim mạchbệnh nhân bị tai biến mạch máu não.Angiography được chỉ định, và phương pháp làm là chuẩn, bệnh nhân không thuộc vào nhóm có nguy cơ cao.Sự cố không cẩu thảTrường hợp 2Bệnh nhân mang thai 13 tuần, đến bệnh viện nạo thai. Bác sĩ perforated uterine wall của bệnh nhân với một suction device và lacerated the colon. Bệnh nhân báo cáo đau nhiều, nhưng bác sĩ cho xuất viện mà không khám thêm.Một giờ sau, bệnh nhân tái nhập viện, cấp cứu, vì có triệu chứng chảy máu internalĐiều trị bằng phẫu thuật (sau 4 tháng)Sự cố cẩu thảTrường hợp 3Bệnh nhân là trung niên bị chảy máu ở hậu môn. Bác sĩ làm sigmoidoscopy và kết quả -ve. Bệnh nhân vẫn bị chảy máu, nhưng bác sĩ nói không có gì.22 tháng sau, bệnh nhân mất cân 14 kg và phải nhập viện. Bệnh nhân được chẩn đoán bị ung thư ruột và di căn sang liverAE + cẩu thả.Sai lầm và sự cố y khoaNhầm lẫn - errorKhông thực thi được thao tác, hành động đã lên kế hoạch theo ý muốn (nghĩa là sai lầm trong thực hành) hoặc thực thi một kế hoạch sai (sai lầm trong việc lên kế hoạch).Sự cố - adverse event - AETai nạn do phía quản lý y khoa hơn là do tác động của các điều kiện liên quan đến bệnh nhân.Sự cố có thể tránh khỏi - preventable AELà sai lầm y khoa mà do lầm lỗiSai sót trong thủ tục điều trị và chăm sóc Yếu tố lâm sàngYếu tố Trao đổi thông tinYếu tố gián tiếpPhán quyết của thầy thuốcSai sót trong kĩ năng thực hànhGiữa thầy thuốc với bệnh nhânGiữa thầy thuốc với thầy thuốc hoặc với cơ quan y tếCác vấn đề cá nhân của bệnh nhânLiên quan đến thủ tục bảo hiểm y tếChính sáchNgân sách và nhân lực y tếQuy mô y tế Hệ thống y tế (Source: Elder N et al., 2002)Yếu tố hành chínhDo bác sĩDo dược sĩCác yếu tố phụ liên quan đến các phân ngành liên đớiSự cố y khoa có thể ngăn ngừa được (Preventable Adverse Events - PAE)Chẩn đoánĐiều trịChăm sóc phòng ngừaLiên quan đến triệu chứng và phòng ngừa- Chẩn đoán sai- Chẩn đoán sót- Chẩn đoán muộnThuốc:- Sai thuốc- Sai liều- Cho thuốc muộn- Quên dùng thuốc- Không cho thuốc- Dùng sai- Sai sót trong thủ tục kê đơn và cho thuốcThủ tục không đúngTiến hành thủ tục muộnSót thủ tục(Source: Elder N et al., 2002)Tương quan giữa sai lầm và sự cố y khoaSai lầmSự cốTai nạn có thể tránh khỏi Qui mô của vấn đềSai lầm và sự cố y khoa: qui mô**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô bệnh viện Baker GA, et al. JAMC 2004; 170(1)Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)Mĩ (1)Úc (2)SLYK có thể phòng ngừa được (%)?51Tàn phế có thể ngừa (người/năm)> 1 triệu> 50.000Tử vong có thể ngừa (người / năm)44.000-98.00018.000(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.Ba sai lầm y khoa phổ biếnSai lầmIncidence (/1000 người nằm viện có nguy cơ)Chẩn đoán sai và điều trị muộn155Loét do nằm30Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa đe doạ tính mạng.(Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)Mười sự cố phổ biến nhấtSự cốTỉ lệ trên 1000 xuất việnMã ICD-91. Hệ thống tiêu hóa – phẫu thuật8,0997.42. Nhiễm trùng sau giải phẫu6,9998.593. Biến chứng liên quan đến tim trong khi phẫu thuật6,2997.14. Do sai lầm về thuốc 6,0E933.15. Biến chứng sau phẫu thuật5,6E878.86. Thuốc cortical steroids5,0E932.07. Rối loạn hệ thống hô hấp từ phẫu thuật4,8997.38. Sai sót “cơ” (bỏ quên y cụ trong người bệnh nhân) 4,8996.49. Suất huyết4,7998.1110. Trầy, thủng do tai nạn4,4998.2Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006Hệ quảHậu quả của sai lầm y khoa**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)Mĩ (1)Úc (2)SLYK gây tàn phế tạm thời (50%2,62,63,73,1Tử vong9,025,014,815,9Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)So sánh nguyên nhân tử vong ở MĩSource – The Philadelphia InquirerNguyên nhân và các yếu tố nguy cơNơi hay xảy ra sự cốKhoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu (50% các trường hợp)ICU – cấp cứuKhu điều trị chuyên khoa (wards)Phòng khám chẩn đoánNăm yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoaThông tin bệnh nhân không đầy đủ: Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốcKhông biết bệnh nhân đang dùng thuốc khácThiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đâyKhông có thông tin về thuốc được cập nhậtHiểu sai toa thuốc:chữ viết cẩu thảTên thuốc bị trùng âmNhầm lẫn số thập phân của liều dùngNhầm lẫn đơn vị đo lường thuốcViết tắt không theo quy định Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố gây phân tán độ tập trung của thây thuốc trong khi khám chữa bệnh.(Nordenberg T., Make No Mistake: Medical Errors Can Be Deadly Serious, FDA Consumer Magazine 2000; 34(5))Tai nạn liên quan đếnTỉ lệ trên tổng số tai nạnPhẫu thuật34,2Thuốc, dung dịch23,6Quản lí lâm sàng11,9Chẩn đoán10,6Nhầm lẫn trong điều trị (quyết định lâm sàng)7,2Gây mê1,9Sản phụ0,2Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)Sai lầm do dùng thuốcADE, Adverse Drug EventBệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cốBệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động mạch và phẫu thuật thần kinh.Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.Bệnh nhân ở khu cấp cứu.Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm điều trị.Bệnh nhân cao tuổi.Một số bệnh dễ dẫn đến sự cốBệnhTỉ lệ (%)Tỉ số nguy cơ (relative riskKhông bệnh7.71.0Suy tim (congestive heart failure)18.82.6Loạn nhịp tim (arrhythmia)21.72.9Bệnh đường âm hộ13.61.6Rối loạn liên quan đến động mạch18.62.1Liệt 18.42.0Suy thận31.04.3Lymphoma31.44.3Ung thư di căn29.63.7Mất cân31.24.6Loạn tâm thần (psychoses)19.52.9Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006Tương quan giữa sự cố y khoa và tuổi(Reproduced from Weingart SN et al. BMJ 2000;320;774-777)Vấn đề của hệ thốngYếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp và bất địnhHầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm việc dài, cẩu thả, hệ thống chỉ huyBản thân ngành y tế không tự hoàn thiện “98 hay 98000” ?Kiến thức y khoa = bất định“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai; chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào” Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)Môi trường và hệ thống“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố con người nhưng chúng ta có thể thay đổi được các điều kiện làm việc của con người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)Làm thế nào?Tinh giản các khâu làm việcTối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập, xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồTự động hoá một cách thông minhHệ thống giám sátGiảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn: đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế an toàn: nguyên tắc 4PPrinciplesPoliciesProceduresPracticesNguyên tắcChính sáchQui trìnhThực hànhCông nghệ thông tin Công nghệ thông tinCó thể đáp ứng được yêu cầu cải thiện điều kiện làm việc của nhân viên y tế:Tinh giảnThông tin, trao đổiGiám sátĐào tạoCông nghệ thông tin: Ứng dụngQuản lí hồ sơ bệnh nhân: Hồ sơ điện tửThông tin bệnh lí: Thư viện điện tửThông tin về thuốc: Kê đơn điện tửGiám sát điều trị: Báo động điện tửMô hình tự động hóa ra toa thuốcDW Bates, BMJ 2000;320:788-791 Ảnh hưởng của CNTT giảm sai lầm y khoa có thể gây sự cốBates DW, et al. The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc 1999; 6: 313-321 Tóm lượcSai lầm y khoa khá phổ biến: 4% đến 17% tổng số bệnh nhânSai lầm y khoa một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.Nơi nào nguy hiểm nhất? giải phẫu, ICUYếu tố nguy cơ: cao tuổi, nhiều bệnhTóm lượcNguyên nhân: hệ thống.Công nghệ thông tin là một biện pháp hữu hiệu trong việc giảm tai nạn y khoa.Cần phải thiết kế, kiện toàn lại hệ thống chăm sóc sức khoẻ đặt điều kiện an toàn bệnh nhân lên hàng đầu (First, do no harm)“Cơm áo không đùa với khách thơ” Xuân DiệuAn toàn của bệnh nhân = ưu tiên số 1Proportion of adverse events involving negligenceType of EventProportion of Events Due to NegligenceOperativeWound infection12.5 Technical complication17.6Late complication13.6Non-technical complication20.1Surgical failure36.4All17.0Non-operativeDrug-related17.7Diagnostic mishap75.2Therapeutic mishap76.8Procedure-related15.1 System and other35.9All37.2Source – Leape, 1991Rates of adverse events and negligence by specialtySpecialtyRate of Adverse Events (%)Rate of Negligence (%)Chấn thương chỉnh hình - orthopedics4.122.4Niệu – urology4.919.4Giải phẫu thần kinh – neurosurgery9.935.6Giải phẫu - Thoracic and cardiac surgery10.823.0Vascular surgery16.118.0Sản phụ - obstetrics1.538.3Nhi – neonatology0.625.8Phẫu thuật - general surgery7.028.0Y khoa - general medicine3.630.9Source – Leape, 1991