Rối loạn nhịp tim ở bệnh cơ tim phì đại

Rối Loạn Nhịp Tim ở Bệnh Cơ Tim Phì Đại PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam Tổng Thư Ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Lành tính/ổn định (tuổi thọ BT) Diễn tiến L/S của HOCM Suy tim g/đ cuối (không tắc nghẽn) Suy tim tiến triển (tắc nghẽn) Rung nhĩ & TBMN Đột tử do RLN thất Maron BJ. J Am Coll Cardiol 2014;64:83 Rối loạn nhịp thường gặp ở BN HOCM là: - Loạn nhịp thất/đột tử: - Rung nhĩ -> tắc mạch - Rối loạn nhịp sau phẫu thuật / triệt vách liên thất bằng cồn Rối loạn nhịp thất và đột tử ở bệnh nhân HCM • • • • Đặc điểm RLN thất/đột tử ở HCM Là nguyên nhân hàng đầu đột tử ở người tre Tỷ lệ đột tử = 1% / năm Tùy thuộc từng BN – Cần các số liệu lâm sàng hơn – HCM và SCD kết hợp nhau phức tạp – Phụ thuộc cá thể/gia đình – Có nhiều cách phân loại nguy cơ – ICD là biện pháp duy nhất (đến hiện nay) ngăn ngừa được đột tử Gersh BJ, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e212-60 Các yếu tố kinh điển dự đoán nguy cơ đột tử ở bệnh nhân HOCM • Người trẻ • Kiểu gen (người thân đột tử < 55 tuổi) • Tiển sử ngừng tim • Ngất • VLT dày > 3 cm • Có nhịp nhanh thất (holter ĐTĐ) • Có tụt HA khi gắng sức Prevalence of V and SV arrhythmias on 24-hour ambulatory (Holter) ECG recording in 178 patients with HCM Adabag et al, JACC 2005;45:697-704 Nguy cơ đột tử cao ở người trẻ Liên quan giữa độ dầy của VLT với đột tử Strongest Risk Factors: Cardiac arrest/Sus. VT. Familial Hx of SD Syncope ICD Multiple-repetitive BP — exercise NSVT Highest Massive LVH ≥30 mm Intermediate Lowest Maron; ACC 2015 Cách phân tầng này vẫn còn tồn tại một số thách thức The “Grey Area” Three Risk Factors (2%) of Risk Stratification ~50% of Clinically Identified HCM Pts At Increased Risk For Sudden Death Two Risk Factors (10%) One Risk Factor (33%) ~40% of HCM Sudden Deaths Zero Risk Factors (55%) 0.5%/year Maron; ACC 2015 C B A LV VS VS RV E F D LA LA Cộng hưởng từ tim với đánh giá tăng tương phản gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement) (LGE) là một phương pháp mới trong phân tầng nguy cơ HCM Có thể là liên quan với các ổ tác nhân gây rối loạn nhịp thất nặng ??? LV VS RV Maron; ACC 2015 Relation Between Sudden Death and Extent of LGE In 1293 HCM Patients LGE (-) LGE < 10% LGE 10-19% p=0.02 LGE ≥20% Follow-up (years) Chan R, Maron MS et al. in Review F re e d o m f ro m S u d d e n D e a th Strongest 10 Risk Factors: Familial Hx of SD Syncope Multiple-repetitive NSVT BP — exercise Massive LVH ≥30 mm ICD Highest + CMR LGE ≥15% Intermediate NO LGE Lowest Chan R, Maron MS et al. in Review Tiếp cận điều trị cụ thể theo khuyến cáo của ESC 2014 Các khía cạnh tiếp cận điều trị HOCM - Có tắc nghẽn đường ra thất trái? (LVOTO) - Có triệu chứng hay không? - Ngăn ngừa đột tử - Giảm triệu chứng Quyết định điều trị dựa trên đánh giá: Có tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO)? Có triệu chứng? of European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284 Ngăn ngừa đột tử: Cấy máy ICD khi có chỉ định là biện pháp duy nhất hiện nay được chứng minh hiệu quả European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284 Ước tính nguy cơ đột tử ở BN HCM để quyết định cấy ICD (ESC 2014) ICD Performance in HCM 506 Appropriate Shocks (20%) VT/VF 103 Follow-up = 3.7 ± 3 years ICD discharge rate 5.5%/y 11% 4% 2º prevention 1º prevention Maron, ACC 2015 ICD in HCM - II: Time to First Shock 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ≤ 3 7 - 10 21-30 41-50 61-70 71-90 >90 4 - 6 11-20 31-40 51-60 Duration (months) Maron BJ et. al. JAMA 2007; 298:405-412 N o . P a ti e n ts Rung nhĩ ở BN HCM • RN: Nguyên nhân quan trọng gây triệu chứng, biến cố tim mạch cả tử vong ở BN HCM • RN thường gặp ở BN HCM hơn • Nguy cơ RN: tuổi cao, suy tim, RL chức năng NT • RN ở BN HCM: -> nguy cơ ST, tử vong, TBMN Tỷ lệ gặp và kết cục với BN HCM có rung nhĩ Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186 Nguy cơ xuất hiện rung nhĩ ở B/N HCM Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186 European Journal of Heart Failure (2015) 17, 837–845 Relative risk reduction 54.8% (95% CI 0.31 – 0.97, P = 0.037) ARR and NNT for patients in AF with 4% risk of TE over 5 years: 13% (95% CI 2.1 –24%) and 7.7 Dự phòng biến cố tắc mạch ở BN HCM có Rung Nhĩ Europace 2015 Điều trị triệt đốt rung nhĩ ở BN HCM Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. Khuyến cáo 2011 ACCF/AHA về điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân HCM Management of AF in HCM. AF indicates atrial fibrillation; AV, atrioventricular; INR, international normalized ratio; PPM, permanent pacemaker; and PVI, pulmonary vein isolation. Điều trị khác ở BN HCM có giảm được tỷ lệ rối loạn nhịp/đột tử không? Điều trị nội khoa Betablockers (không giãn mạch) Non- DHP CCB Verapamil(ditiazem ) Disopiramide Lợi tiểu Giảm thể tich H/C QT kéo dài Tăng áp lựa ĐMP Lựa chọn đầu tay Lựa chọn hàng hai Thận trọng ESC guideline 2014 Phương Pháp Phẫu Thuật • Chỉ định: • Có tắc nghẽn đường ra • Có triệu chứng • Chỉ ở trung tâm có kinh nghiệm • Kèm theo các tổn thương khác (HoHL, ĐMV.) • Giảm triệu chứng rõ • Chưa rõ cải thiện tử vong Biện Pháp Làm Mỏng Vách Liên Thất Bằng Cồn Qua Da (Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation - PTSMA) Để lại vết sẹo sau đốt cồn Tiền thân RLN? Ablation Myectomy Survival after Ablation 177 patients at Mayo Clinic Sorajja et al, Circulation 2012 0 40 20 60 80 100 Follow-up (years) % 148 No. at risk 121 81 66 105 140 167 Ablation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 40 79% Expected Myectomy SCD: 1.4% per yr Các biện pháp phẫu thuật, làm mỏng vách liên thất bằng cồn chỉ giảm triệu chứng rõ rệt chưa chưa chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong Các biện pháp tiếp cận điều trị HCM European Journal of Heart Failure (2016) 18, 1106–1118 Lành tính/ổn định (tuổi thọ BT) Một số yếu tố tiên lượng Suy tim g/đ cuối (không tắc nghẽn)) Suy tim tiến triển (tắc nghẽn) Rung nhĩ & TBMN Đột tử ICD Thuốc Phẫu thuật (ASA) Ghép tim Thuốc Chống đông Ablation Kết Luận • RLN thất/Đột tử là biến chứng nặng nề ở Bn HCM; cần phân tầng nguy cơ đột tử; ICD là biện pháp duy nhất (hiện nay) ngăn ngừa đột tử được chỉ định ở BN nguy cơ cao • Rung nhĩ thường gặp ở HCM làm nặng bệnh, cần chú ý nguy cơ, điều trị chống đông và chuyển nhịp theo cá thể • Điều trị ngoại khoa hoặc triệt đốt vách liên thất bằng cồn làm giảm triệu chứng, chưa làm giảm RLN/đột tử