Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hiv/aids điều trị arv bậc 2 tại bệnh viện bệnh nhiệt đới

  sống. Phục hồi miễn dịch đánh giá dựa vào sự  gia  tăng  tế  bào  T CD4  +,  giảm  tải  lượng  virus  dưới  ngưỡng  phát  hiện,  không  xuất  hiện  các  bệnh nhiễm  trùng cơ hội. Tuy nhiên, việc  điều  trị  này  thường  đưa  đến tăng  cholesterol  toàn  phần, LDL‐C và  triglyceride. Trong phác đồ có  thuốc ức chế men sao chép ngược không có gốc  (non‐nucleos(t)ide  reverse  transcriptase  inhibitors = NNRTI),  có  sự gia  tăng  cholesterol  toàn  phần,  LDL‐C  và  triglycerids,  tăng  triglyceride  thường  không  nghiêm  trọng  như  phác đồ có sử dụng PI. Thời gian điều trị kéo dài  cũng  gây  rối  loạn  lipid máu. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thấy  bệnh  nhân  có  tiền  sử  điều  trị  ARV bậc 1 từ 12‐36 tháng tỉ lệ rối loạn lipid máu  nhiều hơn. Nghiên  cứu  của Calza L(2)  trên  130  bệnh nhân năm 2005 cho thấy tỉ lệ rối loạn lipid  máu  sau  12  tháng  điều  trị  42,2%.  Tỉ  lệ  trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 409 nghiên cứu của chúng tôi là 40,6%, chỉ nói được  bệnh nhân có tiền sử dùng ARV bậc 1 thời gian  12‐  36  tháng  có  rối  loạn  lipid máu  nhiều  hơn  nhưng lại không có khác biệt thống kê giữa các  nhóm.   Liên quan tiền căn sử dụng d4T phác đồ ARV  bậc 1 với rối loạn lipid máu ở phác đồ bậc 2  Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân  có  tiền  sử  điều  trị  d4T  trước  khi  chuyển  sang  phác đồ ARV bậc 2 tỉ lệ rối loạn lipid máu nhóm  1 là 40,8%, nhóm 2 là 36,7% và nhóm 3 là 27,6%.  Nghiên cứu của Katherin) cho thấy bệnh nhân có  tiền  sử điều  trị d4T  thì  tỉ  lệ  rối  loạn  lipid máu  nhiều hơn khi chuyển sang phác đồ so với người  không có  tiền sử điều  trị d4T. Một nghiên cứu  khác của Johannes R(5) và cộng sự thực hiện năm  2004 có tỉ  lệ rối  loạn  lipid máu ở bệnh nhân sử  dụng  d4T  sau  42  tháng  là  27%,  tương  tự  với  nghiên cứu của chúng tôi.   Liên quan tiền căn sử dụng NVP phác đồ ARV  bậc 1 với rối loạn lipid máu ở phác đồ bậc 2  NVP được ghi nhận ít gây rối loạn lipid máu  hơn so với các thuốc khác trong nhóm NNRTIs.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy giữa bệnh  nhân có và không có tiền sử điều trị NVP không  có khác nhau khi chuyển sang điều  trị phác đồ  ARV  bậc  2. Nghiên  cứu  của Marianne  S(9)  cho  thấy NVP gây  rối  loạn  lipid máu  thấp hơn các  thuốc cùng nhóm NNRTIs.  Liên quan tiền căn sử dụng EFV phác đồ ARV  bậc 1 với rối loạn lipid máu ở phác đồ bậc 2  Trong nhóm  thuốc NNRTIs, EFV  được ghi  nhận gây  rối  loạn  lipid máu nhiều hơn  so với  NVP. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh  nhân có tiền căn sử dụng EFV trước khi chuyển  sang phác đồ ARV bậc 2 tỉ lệ rối loạn lipid máu  nhiều hơn so với không sử dụng ở cả 3 kiểu rối  loạn (42,5% và 38,9%; 40,2% và 33,7%; 25,2% và  22,2%). Một nghiên cứu cắt ngang của Eric W(13)  thực hiện tại Cameroon được tiến hành từ tháng  11 năm  2009  đến  tháng  1 năm  2010,  138  bệnh  nhân HIV chưa điều trị ARV và 138 người khác  được điều  trị  ít nhất 12  tháng với phác đồ bao  gồm NVP  hoặc  EFV. Kết  quả  cho  thấy  nhóm  dùng EFV  thì  có  tỉ  lệ  rối  loạn  lipid máu nhiều  hơn. Như vậy, bệnh nhân  có  tiền  căn  sử dụng  EFV  tỉ  lệ  rối  loạn  lipid máu  sẽ  cao hơn  so với  nhóm bệnh nhân không có sử dụng  thuốc này  trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2.  Mối liên quan rối loạn lipid máu và thời gian  sử dụng ARV bậc 2  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  trên  217  bệnh  nhân với thời gian điều trị ARV bậc 2 được chia  ra làm ba loại: dưới 12 tháng, từ 12 đến 36 tháng  và trên 36 tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ  lệ rối loạn lipid máu nhóm 1 ở bệnh nhân có thời  gian điều trị ARV trên 36 tháng nhiều hơn 21‐36  tháng và dưới 36 tháng (44,8%, 39,3% và 40%). Ở  bệnh nhân có rối loạn nhóm 2 được dùng thuốc  trên 36 tháng cũng cao hơn 2 kiểu nhóm còn lại.  Rối  loạn kiểu nhóm 3  ở bệnh nhân  điều  trị  từ  trên 36 tháng cao hơn nhóm bệnh nhân điều trị  dưới  12  tháng  (27,5% vs  20%). Như vậy,  bệnh  nhân  có  thời gian  điều  trị ARV  lâu hơn  có  rối  loạn lipid máu nhiều hơn nhưng không có khác  biệt  thống kê. Nghiên cứu của Katherine(6)  trên  1035 bệnh nhân cho thấy thời điều trị ARV bậc 2  lâu rối loạn lipid máu nhiều hơn (không có khác  biệt thống kê), nghiên cứu của Adewole O(1) năm  2010  tại Nigeria  trên  130  bệnh  nhân  cho  thấy  bệnh nhân điều trị ARV trên 12 tháng có rối loạn  lipd máu nhiều hơn so với nhóm dưới 12 tháng.  Thời gian điều trị ARV dài hơn có rối loạn lipid  máu nhiều hơn nhưng không có khác biệt thống  kê. Như vậy, so với một số nghiên cứu trên thế  giới, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các  nghiên cứu đã thực hiện.  Mối liên quan rối loạn lipid máu và tế bào T  CD4+ ở bệnh nhân sử dụng ARV bậc 2  Kết quả nghiên cứu liên quan giửa số lượng  tế bào T CD4+ và rối loạn lipid máu của chúng tôi  cho  thấy  rối  loạn  kiểu  nhóm  1  khi  T CD4+  (tế  bào/mm3 máu) dưới 200 là 45,3%, cao hơn bệnh  nhân có số lượng tế bào T CD4+ trên 200. Rối loạn  kiểu nhóm 2 ở bệnh nhân có số  lượng tế bào T  CD4+ thấp hơn cũng có rối loạn lipid máu nhiều  hơn (41,5% so với (38,5%). Đối với rối loạn kiểu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 410 nhóm 3, tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân có T  CD4+ dưới 200 và trên 200 tỉ lệ lần lượt là 24,5%  và  23,8%. Như  vậy,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho thấy bệnh nhân có số lượng T CD4+ dưới 200  sẽ  có  rối  loạn  lipid máu  nhiều  hơn  (không  có  khác biệt thống kê giữa các nhóm), phù hợp với  một  số nghiên  cứu khác  đã  thực hiện  trên  thế  giới. Nghiên cứu của Catharina(3) thực hiện trên  12.513 bệnh nhân ở Tanzania (2011) cho thấy có  sự gia tăng trị số trung bình của triglyceride và  LDL‐C khi số lượng tế bào T CD4+ dưới 200.   Mối  liên  quan  rối  loạn  lipid máu  và ALT  ở  bệnh nhân được điều trị phác đồ bậc 2  Nồng độ ALT  trung bình  trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  là  37,16  ±  36,07  IU/L.  Kết  quả  nghiên cứu cho  thấy nhóm 1  tỉ  lệ rối  loạn  lipid  máu khi ALT  ≥ 45 và <40  lần  lượt  là 44,2% và  31.1%.  Nhóm  2  (cũng  cho  kết  quả  tương  tự  (41,7% so với 38,5%) và nhóm 3 kết quả lần lượt  là (24,5% và 22,2%). Tuy có tỉ lệ rối loạn cao hơn  nhưng  không  có  khác  biệt  thống  kê  giữa  các  nhóm.  Tăng men  gan  kèm  rối  loạn  lipid máu  cũng  có  thể  do  bệnh  lý  chuyển  hóa  ở  gan.  Nghiên  cứu  của  Adewole(1)  (2010)  cho  thấy  không có sự liên quan giữa viêm gan và rối loạn  lipid máu. Tăng men gan liên quan đến rối loạn  lipid máu  trên  bệnh  nhân  điều  trị ARV  bậc  2  chưa  được  nghiên  cứu  nhiều. Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chưa  phù  hợp  với một  số  nghiên  cứu  trên  thế  giới  nên  cần  có  nhiều  nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn, thời gian dài hơn để  kết luận vấn đề này.  Mối liên quan của Hb đến rối loạn lipid máu ở  bệnh nhân được điều trị phác đồ ARV bậc 2  Điều trị ARV đã cải thiện rõ rệt về lâm sàng,  bệnh nhân hết nhiễm trùng cơ hội, sinh hoạt tốt  hơn và cải thiện tình trạng thiếu máu. Hb trung  bình trong nghiên cứu của chúng tôi 13,66 ± 1,81  g/L. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và nồng  độ Hb trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận  như sau bệnh nhân có Hb trên 12g/L có rối loạn  lipd  máu  nhiều  hơn  nhóm  bệnh  nhân  thiếu  máu. Ở nhóm 3, bệnh nhân điều trị ARV bậc 2,  Hb trên 12g/L rối loạn có liên đến rối loạn lipid  máu và có khác biệt giữa 2 nhóm (26% và 13,9%  với p= 0,049). Một nghiên cứu tại Hàn Quốc của  Ozdemir A(11) thực hiện năm 2007 trên 427 bệnh  nhân ghi nhân nhóm  bệnh nhân  có  chỉ  số Hb  trên 14g/L  sẽ  có  rối  loạn  lipid máu nhiều hơn.  Giải  thích điều này có  thể do Hb <12g/L gặp ở  những  bệnh  nhân  có  tình  trạng  suy  kiệt  kèm  thiếu máu, BMI sẽ  thấp nên  tình  trạng rối  loạn  lipid máu  sẽ  thấp hơn. Kết quả này  cũng phù  hợp với nghiên  cứu  của  chúng  tôi. Tuy nhiên,  liên quan giữa chỉ số Hb và rối  loạn  lipid máu  trên bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng ARV bậc 2  chưa được khảo sát nhiều trong các nghiên cứu  trên thế giới.  KẾT LUẬN  Rối  loạn  lipid máu  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi được ghi nhận ở 159/217 (73,3%) bệnh  nhân,  trong đó các chỉ số rối  loạn kiểu nhóm 1  (tăng cholesterol và triglyceride) là 41%, nhóm 2  (tăng  cholesterol,  triglyceride  và  LDL‐C)  là  38,7% và nhóm 3 (tăng cholesterol + triglycerid +  LDL‐C  và  giảm  HDL‐C)  là  24%.  Tăng  Cholesterol được ghi nhận 47,9% bệnh nhân với  trị  số  trung  bình  5,42  ±  1,84  mmol/L,  tăng  triglyceride  71,4%  với  trị  số  trung  bình  4,35  ±  3,34 mmol/L, tăng LDL‐C 58,1% với trị số trung  bình  4,68  ±  3,31 mmol/L  và  giảm HDL‐C  35%  với trị số trung bình 1,17 ± 0,50 mmol/L.   Các yếu  tố  tuổi,  thời gian nhiễm HIV,  thời  gian sử dụng ARV bậc 1, thời gian sử dụng ARV  bậc 2,  trị số ALT, Hb có  liên quan đến rối  loạn  lipid máu nhưng không có giá trị thống kê.   Tóm  lại, qua nghiên cứu chúng  tôi mới ghi  nhận có rối  loạn  lipid máu ở bệnh nhân nhiễm  HIV/AIDS nhưng chưa tìm được các yếu tố liên  quan  cũng như diễn  tiến  cơ học nồng  độ  lipid  trong quá  trình điều  trị cũng như hậu quả của  rối loạn lipid trên bệnh nhân.   TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Adewole  O,  Eze  S,  Betiku,  Anteyi  E,  Wada  I, Ajuwon  Z,  Erhabor G,  (2010),  “Lipid  profile  in  HIV/AIDS  patients  in  Nigeria”, Afr Health Sci, 10(2), pp. 144–149  2. Calza L, Manfredi R, Chiodo F., et al, (2011), “Dyslipidaemia  associated  with  antiretroviral  therapy  in  HIV‐infected  patients” Journals Antimicrobial Chemotherapy, 53(1), pp. 10‐14  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 411 3. Carlos D, Aberg J, et al. (2011), “Management of dyslipidemia  in HIV‐infected”,  Clinical  Infectious Diseases,  37, (5),  pp. 613‐ 627  4. Eoin R, Patrick W,  (2011),  “HIV  and HAART‐Associated  Dyslipidemia Open Cardiovasc”, Med J, 5, pp. 49–63. 5. Johannes R, Vielhauer V, Beckmann RA.; Michl G, Wille L,  Salzberger B et al. (2004), “Stavudine Versus Zidovudine and  the Development of Lipodystrophy”, AIDS, 28, pp. 263‐279.  6. Katherine S, (2010), “Metabolic consequences and therapeutic  options  in  highly  active  antiretroviral  therapy  in  human  immunodeficiency  virus‐1  infection”,  J  Antimicrobial  Chemotherapy, 61(2), pp. 238‐245  7. Lê Bửu Châu (2009), “Diễn biến bệnh nhân nhiễm HIV người  lớn sau điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại Bệnh viện Bệnh nhiệt  đới Tp.Hồ Chí Minh”. Luận văn Thạc sỹ Y học.  8. Marianne S, Raffi F, Capeau J, Willy R, Marie R, Christian P, et al (2008), “Factors related to  lipodystrophy and Metabolic  Alterations in Patients with Human Immunodeficiency Virus  infection  receiving  highly  active  antiretroviral  therap”, Clin  Infect Dis, 34(10), pp. 1396‐1405.  9. Nawakatare  JM,  (2012),  “Assement  ofrisk  factor  for  cardiovasculardiseases among HIV infected patiens artending  muhimbili national hospital care and treatment clinic”, Mmed,  30, pp. 470‐491  10. Nery  MW,  Martelli  CM,  Turchi  MD,  et  al.  (2011),  “Dyslipidemia  in  AIDS  patients  on  highly  active  antiretroviral therapy”, Braz J Infect Dis, 15(2), pp.151‐155.  11. Ozdemir A, Sevinç  C, Selamet U, Türkmen  F,  (2007),  “The  relationship  between  iron  deficiency  anemia  and  lipid  metabolism in premenopausal women”, Am J Med Sci, 334(5),  pp. 331‐3.  12. Pefura EW, Foueudjeu A, KengneAP, Kaze FJ, Ngogang J, et  al. (2011), “First‐line antiretroviral therapy and dyslipidemia  in people living with HIV‐1 in Cameroon”, AIDS Res Ther, 8,  pp. 25‐33.  13. Pefura Yone EW, Betyoumin AF, Kengne AP, Kaze Folefack  FJ, Ngogang  J..  (2011),  “First‐line  antiretroviral  therapy  and  dyslipidemia  in  people  living with HIV‐1  in  Cameroon:  a  cross‐sectional study”, AIDS Res Ther, 33 (8), pp. 1142‐1186.   14. Périard  D, Telenti  A, Cheseaux  JJ, Halfon  P, Reymond  MJ, Marcovina  SM.  (1999),  “Atherogenic  dyslipidemia  in  HIV‐infected individuals treated with protease inhibitors. The  Swiss HIV Cohort Study”, Mesh, 100(7), pp. 700‐5.  15. Phạm Bá Hiền, Thẩm Chí Dũng, Trần Viết Tiến và Nguyễn  Văn Mùi, (2009), “Đánh giá tác dụng không mong muốn của  hai  phác  đồ  điều  trị  bệnh  nhân  AIDS:  Stavudine  +  Lamivudine  + Nevirapine  và  Zidovudine  +  Lamivudine  +  Nevirapine”, Tạp chí Y học Dự phòng, 21, pp. 96‐102.  Ngày nhận bài báo: 07/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014