Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU

Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU Joshua Solomon, M.D. Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine National Jewish Health Denver, CO Những điểm chính • Kiến thӭc chung về đông máu • Chảy máu nhiều /Truyền máu ồ ạt • Đông máu nội quản rải rác (DIC) • Giảm tiểu cầu • Bệnh lý thận và gan Cơ chế cầm máu • Quá trình cầm máu gồm 4 giai đoạn – Co mạch – Hình thành nút tiểu cầu – Tổng hợp Fibrin – Giáng hóa fibrin và sửa chữa mạch máu compliments of University of Alberta Co mạch • Co mạch do hai cơ chế: – Đáp ӭng co cơ trơn thành mạch tại chỗ – Nội mô giải phóng Thromboxane A2 compliments of University of Alberta Sự hình thành nút tiểu cầu không ͝n định • Tiêu cầu kết dính do tiếp xúc vӟi lӟp dѭӟi nội mạc mạch máu. • Tiểu cầu đó giải phóng ra ADP và TxA2, lại làm hoạt hóa và kết dính nhiều tiểu cầu khác compliments of University of Alberta Sự hoạt hóa và kết dính của tiểu cầu • Sự kết dính cần phải có yếu tố von Willebrand (vWf) tӯ lӟp dѭӟi nội mạc mạch máu. Sự gắn của vWf lên receptor tiểu cầu sẽ giái phóng ra ADP và thromboxane compliments of University of Alberta T͝ng hợp Fibrin • Trên bề mặt những tiểu cầu đư kết tụ hình thành những cục máu đông thông qua tổng hợp thrombin và thoái giáng fibrinogen. compliments of University of Alberta ͜n định nút tiểu cầu với fibrin • Những nút tiểu cầu chѭa ổn định và cần phải làm vững chắc hơn nhӡ những khung đỡ • Chӭc nĕng đó cần phải có sự hỗ trợ cӫa lѭӟi fibrin. compliments of University of Alberta Đông máu • Tổng hợp Fibrin đѭợc hoạt hóa bằng hai con đѭӡng nội sinh và ngoại sinh, rồi dẫn đến con đѭӡng chung. • Đặc điểm chính là hoạt hóa tuần tự tӯng bѭӟc một loạt các pro-enzyme. Khi chuyển thành dạng hoạt động chúng gây ra các phản ӭng liên tiếp kiểu bậc thang compliments of University of Alberta Vai trò của Thrombin • Thrombin kích thích tiểu cầu giải phóng ra ADP và tế bào nội mô giải phóng ra PGI2 • Chỉ một lѭợng nhỏ thrombin đѭợc tổng hợp bằng con đѭӡng ngoại sinh, nhѭng sự khuếch đại sẽ xuất hiện thông qua con đѭӡng nội sinh bằng cách feedback ngѭợc compliments of University of Alberta Tiêu Fibrin • Sự phục hồi lại mạch máu, cục máu đông đѭợc hình thành và rồi bị loại bỏ bởi plasmin trong lúc tái tạo mô và liền sẹo vết thѭơng compliments of University of Alberta DIC • Là hội chӭng mắc phải gây hình thành quá nhiều huyết khối trong lòng mạch • Có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu hiện chảy máu, hình thành huyết khối hoặc cả hai • Thѭӡng do bệnh bệnh lý nền Sinh lý bệnh DIC (Porth, 2004) DIC – dưới nhóm Wada, J Int Care 2014 Leukemia Sản khoa Phình ĐM chӫ Nhiễm khuẩn Sepsis Phẫu thuật Sản khoa DIC - tiêu bản máu ngoại vị peripheral smear Gặp mảnh vỡ hồng cҫu và tế bào helmet trên tiêu bản máu ngoại vi NguỔên nhân của DIC • Nhiễm khuẩn huyết Sepsis – Nhiễm khuẩn huyết do Nưo mô cầu – Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (DIC gặp ở 30-50% số BN) – Nhiễm khuẩn huyết Gram dѭơng (S.aureus, S.pneumoniae, C.perfringens) – Nhiễm nấm huyết • Sốc • Chấn thѭơng/Phẫu thuật/côn trùng đốtBites • Ung thѭ • Những tai biến sản khoa Xét nghiệm đông máu DIC Xét nghiệm Bất thường Những nguyên nhân khác DIC Số lượng TiӇu cҫu Giảm Nhiễm khuẩn,giảm sản xuất, mất máu nhiều, lách to Prothrombin Time (PT) Kéo dài Thiếu Vitamin K, suy gan, mất máu nhiều aPTT Kéo dài Suy gan, điều trị bằng heparin, mất máu nhiều Sản phẩm giáng hóa Fibrin Tĕng Phẫu thuật, Chấn thѭơng, nhiễm khuẩn, tụ máu hematoma Chҩt Ӭc chế Protease (Protein C, S và AT) Giảm Suy gan, rò mao mạch Fibronogen Giảm Suy dinh dѭỡng, Truyền máu số lѭợng nhiều Điều trị DIC • Điều trị bệnh nguyên • Truyền tiểu cầu và thay thế các protein đông máu nếu có chảy máu – Truyền tiểu cầu để nâng tiểu cầu > 50,000/mm3 – Truyền Plasma tѭơi đông lạnh đảm bảo PTvà PTT < 1.5x giá trị bình thѭӡng – Truyền Cryo nâng Fibrinogen > 1.5 g/L • Nếu có cục máu đông? Heparin không phân đoạn – Rất khó để theo dõi vӟi PTT tĕng tại thӡi điểm ban đầu • Chống chỉ định tiêu sợi huyết Giảm tiểu cầu TIӆU CҪU • Đѭợc sản xuất tại tӫy xѭơng bởi megakaryocytes • Lѭu hành trong máu tӯ 8-10 ngày sau đó bị loại bởi hệ thống đại thực bào • “Tiểu cẩu trẻ” có nhiều hoạt tính đông máu • 1/3 số lѭợng tiểu cầu bình thѭӡng đѭợc tìm thấy trong lách Giảm tiểu cầu • Gặp ở 20% bệnh nhân ICU • Gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nặng • Nguyên nhân – Giảm sản xuất – Tĕng tiêu thụ (miễn dịch hoặc không) – Bắt giữ ở lách Giảm tiểu cầu • Định nghĩa – Tiểu cầu <150,000/uL – Giảm quá 50% • Ngѭỡng giảm tiểu cầu – <50,000 – chảy máu khi làm thӫ thuật – <10,000 – Chảy máu tự nhiên NguỔên nhân giảm tiểu cầu • Tiêu thụ – chảy máu ồ ạt, DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chӭng HELLP, nhiễm khuẩn huyết • Tiêu hӫy – ban xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) • Bị cô lập– lách to (xơ gan, tĕng áp tĩnh mạch cửa, đa hồng cầu, nhiễm khuẩn, CHF) • Giảm sản xuất – điều trị hóa chất, virút (quai bị, rubella, thӫy đậu, HCV, HIV, CMV, parvovirus), EtOH, nhiễm khuẩn huyết, thuốc Giảm tiểu cầu do heparin • Gặp ở 2% bệnh nhân dùng heparin • Gặp ở nhóm BN dùng Heparin không phân đoạn nhiều hơn 5-10 lần so vӟi Heparin trọng lѭợng phân tử thấp • Khởi phát ngày thӭ 5-10 sau khi dùng heparin (sӟm hơn nếu nhѭ BN đư dùng heparin trѭӟc đó) • Giảm tiều cầu 15 đến 150 nghìn (giảm quá 50%) • >50% xuất hiện huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch – DVT, hoại tử chi, nhồi máu phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, nhồi máu tạng, thiếu máu chi Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu do heparin • Sinh lý bệnh – Heparin gắn với yếu tố 4 tiӇu cҫu (PF4) và làm thay đổi kiӇu hình và chính những tiӇu cҫu này bị phát hiện bởi kháng thӇ (IgG và IgM) – Phӭc bộ kháng thӇ -Heparin-PF4 dẫn đến hoạt hóa tiӇu cҫu và lại tiếp tục giải phóng thêm PF4 – Kết tụ tiӇu cҫu hoạt hóa và gây huyết khổi cũng như giảm tiӇu cҫu Chẩn đoán giảm tiểu cầu do Heparin • Chẩn đoán dựa vào lâm sàng • Xét nghiệm – Xét nghiệm giải phóng serotonin 14 C • Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% • Kỹ thuật khó và chi phí rất đắt – Xét nghiệm ngѭng kết tiểu cầu do Heparin • Độ nhạy < 80% , độ đặc hiệu 90% – Phѭơng pháp miễn dịch pha rắn (xét nghiệm miễn dịch ELISA để phát hiện kháng thể kháng heparin) • Độ nhạy 91% , độ đặc hiệu rất thấp Điều trị giảm tiểu cầu do Heparin • Ngӯng heparin • Sử dụng lepirudin/bivalirudin hoặc argatroban (ӭc chế trực tiếp thrombin)để chống đông cho đến khi hồi phục số lѭợng tiểu cầu • Dùng warfarin khi bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn định và số lѭợng tiểu cầu trở về bình thѭӡng • Xem xét dùng – Fondaparinux, Danaparoid Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP- Hội chứng tan máu ure huỔết cao • Biểu hiện – Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu ure huyết cao, triệu chӭng thần kinh, suy thận, sốt • Sinh lý bệnh – Thành phần chính cӫa huyết khối là tiểu cầu – Thiếu ADAMTS13 – Ӭc chế hoạt hóa Plasminogen (ӭc chế tiêu fibrin) – Thiếu ӭc chế tiểu cầu Moake J. N Engl J Med 2002;347:589-600 Mối liên quan giữa sự thiếu ADAMTS 13 hoạt động , sự kết dính và ngưng tụ tiểu cầu ồ ạt và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP- Hội chứng tan máu ure huỔết cao • Nguyên nhân – Tiên phát – Độc tố giống Shiga (E. coli) – Thuốc – hay gặp quinine – Ung thѭ/hóa trị liệu – Kháng thể kháng phospholipid/Lupus ban đỏ – Có thai/ Sau đẻ – Ӭc chế miễn dịch (cyclosporin) – Chống ngѭng tập tiểu cầu (ticlopidine, clopidegrol) – HIV/HAART Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP- Hội chứng tan máu ure huỔết cao • Chẩn đoán dựa vào lâm sàng • Tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi • PT/PTT bình thѭӡng • Điều trị – Suy thận và tử vong nếu không đѭợc điều trị – Loại bỏ yếu tố khởi phát – Thay huyết tѭơng cho đến khi tiểu cầu trở về bình thѭӡng – Steroids nếu nhѭ tiển triển chậm – Thận nhân tạo nếu có chỉ định – Theo dõi bệnh nhân Thuốc • Chẩn đoán đѭợc đặt ra khi tiểu cầu hồi phục khi ngӯng thuốc nghi ngӡ gây giảm tiểu cầu. • Thѭӡng xuất hiện vào ngày thӭ 5-7 sau khi dùng thuôc vӟi tiểu cầu < 20nghìn • Số lѭợng tiểu cầu thѭӡng hồi phục sau khi ngӯng thuốc 5-7 ngày • Chѭa có xét nghiệm để tìm kháng thể kháng tiểu cầu Thuốc • Những thuốc thѭӡng gặp – Vancomycin – 0.5 đến 21% – Linezolid – 3 đến 35% – Rifampin – Trimethoprim-sulfamethoxazole – 1/25,000 – Ӭc chế GPIIb/IIIa – Heparin – Piperacillin – OR 7.4 vӟi b-lactams Sepsis • Gặp trên 50% • Chẩn đoán loại trӯ • Kết hợp giảm sản cuất và tĕng tiêu thụ • Có mối tѭơng quan giữa số lѭợng tiểu cầu và tỷ lệ tử vong Truyền tiểu cầu • Bệnh nhâ ổn định 10,000 • Không ổn định (MDS, aplastic) 5,000-10,000 • Đang chảy máu 50,000 • Phẫu thuật thҫn kinh hoặc nguy cơ chảy máu não tĕng100,000* TruyӅn 6 đơn vị khối tiӇu cҫu có thӇ tĕng số lượng tiӇu cҫu 25,000 * Data lacking for this recommendation TruỔền ͛ ạt chế phẩm máu Định nghĩa • Thay thế 1 đơn vị thể tích máu trong 24 giӡ trѭӟc đó • Truyền >10 đơn vị khối hồng cầu/ 24 giӡ • Truyền > 4 đơn vị khối hồng cầu trong 1 giӡ khi có thể dự đoán nhu cầu truyền máu tiếp tục • Thay thế >50% thể tích máu cơ thể thể trong 3 giӡ Thực tê • Tỷ lệ sống khoảng 60% ở bệnh nhân phải truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu trong 24 giӡ. The Perfect Clot • Hồng cҫu • TiӇu cҫu • Các yếu tố đông máu • Fibrinogen “Bloody Vicious Cycle” Chế phẩm máu TruỔền máu ͛ ạt- những khuỔến cáo • Chuẩn bị protocol – When to initiate a protocol – Xét nghiệm (PT, aPTT, fibrinogen, Khí máu, Công thӭc máu, điện giải đồ) – Chuẩn bị sẵn và cung cấp chế phẩm máu – Những vấn đề khác (Hệ thống làm ấm máu, chĕm sóc cӫa điều dѭỡng) • Sử dụng sản phẩm máu sӟm không đѭợc chậm trễ (vӟi dung dịch tinh thể/ dịch keo) • Truyền vӟi tỷ lệ 1:1:1 (Khối hồng cầu, plasma, tiểu cầu) • Theo dõi đông máu – Hѭӟng dẫn chung – Phát hiện theo cuốn chĕm socsd BN Hb> 10g/dl, tiểu cầu >50 nghìn/ul, INR < 1.5 Những BN được truyӅn chế phҩm máu với tỷ lệ 1:1:1 có ít nguy cơ chảy máu hơn và cҫm máu tốt hơn tại thời điӇm 24 giờ Đông máu trong bệnh lý gan • Thrombopoietin và hầu hết các protein đông máu đѭợc sản xuất tại gan • Những yếu tố đó thay đổi thѭӡng phụ thuộc vào bệnh lý gan (cấp, mạn EtOH, ӭ mật) nhѭng thѭӡng có thӡi gian đông máu kéo dài (PT, PTT) • THѬӠNG giảm những yếu tố tiền đông chính vì vậy đông máu thѭӡng bình thѭӡng (thӡi gian thrombin bình thѭӡng) • Không cần điều trị những bất thѭӡng về xét nghiệm TRӮ KHI có chảy máu • Nếu nhѭ điều trị, điều trị dựa vào các xét nghiệm – Số lѭợng tiểu cầu, PT, aPTT, thrombin time, fibrinogen • Lѭu ý đến chiến lѭợc điều trị tối thiểu cho những BN có bệnh lý gan và chảy máu tiêu hóa (truyền KHC nếu Hb < 7g/dl) Villanueva et al. NEJM 2013; 368: 11-21 Hunt BJ. NEJM 2014; 370: 9 Đông máu trong bệnh lý thận • Thѭӡng gây suy giảm chӭc nĕng tiểu cầu hơn các nguyên nhân (rối loạn chӭc nĕng vWF, giảm thromboxane, tĕng ure huyết) • Thiếu máu do EPO và tĕng phá hӫy hồng cầu • Không có xét nghiệm đánh giá đѭợc đúng chӭc nĕng tiểu cầu (thӡi gian chảy máu không phải là xét nghiệm đánh giá đúng chӭc nĕng tiểu cầu) • Điều trị: chạy thận nhân tạo • EPO, cryoprecipitate, conjugated estrogens, desmopressin, tranexamic acid và citrate trong khi thận nhân tạo đều có ảnh hѭởng lên quá trình đông máu Tại sao bệnh nhân của tôi chảỔ máu? Giá trị của những xét nghiệm trong bệnh cảnh loạn đông máu ở ICU Bảng 1. Kết quả Xét nghiệm tiểu cầu và bilan đông máu trong ICU Bệnh lý PT aPTT Fibinogen D-DImer TG chảy máu Tiểu cầu tiêu bản máu Thiếu Vit K kháng Vit K Kéo dài ┴ hoặc kéo dài ít Bình thường Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Aspirin Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài Không ảnh hưởng Suy gan GĐ sớm Kéo dài Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng GĐ muộn Kéo dài Kéo dài Thҩp Tĕng Kéo dài Giảm Tĕng Ure máu Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài Không ảnh hưởng DIC Kéo dài Kéo dài Thҩp Tĕng Kéo dài Giảm Mảnh vỡ hồng cҫu TTP Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài Rҩt thҩp Mảnh vỡ hồng cҫu Hyper fibrinolysis Kéo dài Kéo dài Thҩp Rҩt cao Có thӇ kéo dài Không ảnh hưởng Rối loạn đông máu trong ICU – Kết luận • Do rất nhiều nguyên nhân; phải dựa vào các tình huống lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán rối loạn đông máu. • Chỉ định truyền chế phẩm máu, tiểu cầu, khối hồng cầu dựa vào các hѭӟng dẫn dựa trên bằng chӭng • Nếu bạn làm ở các đơn vị chấn thѭơng, cần xây dựng protocol truyền máu ồ ạt