Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh

QUY ĐỊNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYT TRONG KHÁM CHỮA BỆNHBS. CK1 Lưu Thị Thanh HuyềnPhó Giám đốc BHXH TP.HCMNỘI DUNG HỢP ĐỒNG  Phụ lục 03 ban hành theo TT 41/2014/TTLT/BYT-BTC “Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi CMKT của bệnh viện và phạm vi được hưởng của tham gia BHYT” Không cung cấp đủ: BV hoàn trả cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định  Xác định loại hình, phạm vi cung ứng & các điều khoản phù hợp với CSYT  Dự kiến số thẻ, kinh phí KCB được sử dụng  Tài liệu hồ sơ phục vụ giám định, thanh quyết toánNỘI DUNG HỢP ĐỒNG( ĐIỀU 6 – TTLT 41)Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYTa) Tổ chức KCB đúng phạm vi CMKT, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn; quản lý thẻ BHYT BN nội trúb) Cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim XQ, VTYT theo danh mục BYT. Chỉ định thuốc, DVKT hợp lý, an toàn, chống lãng phí và lạm dụng;c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên môn của bệnh viện theo đúng quy địnhd) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan theo yêu cầu của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;NỘI DUNG HỢP ĐỒNG( ĐIỀU 6 – TTLT 41)đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện giám định; phối hợp tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT;e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền;g) Quản lý và sử dụng kinh phí đúng quy định pháp luật;h) Thống kê đầy đủ, kịp thời và chính xác chi phí KCB;i) Theo dõi, giám sát KCB và thanh quyết toán tại các TYT xã;k) Thông báo kịp thời cho bên A thay đổi liên quan đến KCB.KHOẢN 7 VÀ KHOẢN 8 ĐIỀU 43LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG“ 7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.”TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Cung ứng DVYT theo phạm vi trong hợp đồng đã ký; Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định BHYT; Hằng tháng/quý: thống kê chi phí KCB đề nghị thanh toán BHYT; Lập riêng danh sách TEU6 chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy khai sinh; Lập riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể KCB chưa có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a); Thông báo kịp thời bằng văn bản những thay đổi về cung cấp DVYT, thuốc, hóa chất, VTYT; Thuyết minh chi vượt quỹ, vượt trần đề nghị thanh toán.CƠ SỞ Y TẾĐIỀU 8,9 - TT 37/BYTĐIỀU 5,6,7,8 - TT 14/BYTCHUYỂN LÊNNgười bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến( trừ PK và tuyến xã)Theo trình tự Bệnh vượt quá khả năng Không đủ điều kiện điều trị.Không qua tuyến trên liền kềNếu: tuyến liền kề không có DVKT phù hợpTrên địa bàn huyệnTuyến xã BV huyện hạng I, hạng IITừ 01/01/2016: tuyến xã tuyến huyệnTrên địa bàn tỉnhTEU6 BVĐK tỉnh/CK Nhi (Nếu: gấn hơn đến BV huyện) Cán bộ BVSK tỉnh ĐKBD tuyến tỉnh CHUYỂN VỀ Nơi đi: không đủ ĐK chẩn đoán và điều trị. Người bệnh đã được chẩn đoán, điều trị ổn định, có thể điều trị tuyến dưới. Nơi đến: đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị. Giáp ranh huyện trong tỉnh. Giáp ranh các tỉnh.CHUYỂN SANGCHUYỂN ĐẾNCHUYỂN VƯỢT TUYẾN( KHOẢN 5, ĐIỀU 5, THÔNG TƯ 14/2014/TT-BYT)Người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến: Giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến  Cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân người đó.Trường hợp cấp cứu: xuất trình trước khi ra việnTrường hợp chưa có thẻ BHYT  Chờ cấp lại, đổi thẻ: Giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ;  TEU6 chưa có thẻ: giấy chứng sinh/ khai sinh/ giấy xác nhận của đơn vị bảo trợ, nuôi dưỡng hợp pháp;  TE điều trị ngay sau khi sinh: xác nhận bệnh án;  Người đã hiến tặng chưa có thẻ: xác nhận bệnh án.ĐIỀU 8 - TTLT 41CÁC THỦ TỤC KHÁC KHI CHUYỂN TUYẾN, TÁI KHÁM, ĐẾN TỈNH KHÁC Chuyển tuyến: Giấy chuyển tuyến - Thời hạn sử dụng: 10 ngày làm việc; - Giá trị sử dụng: 01 lần.  Tái khám: giấy hẹn của bác sỹ điều trị - Chỉ sử dụng 1 lần; - Riêng 47 bệnh, nhóm bệnh và trường hợp tại PL1, TT 37: có thể hẹn tái khám trong năm tài chính. Đến địa phương khác: Giấy công tác, Giấy đăng ký tạm trú - Được KBBĐ tại CSYT cùng tuyến CMKT hoặc tương đương với cơ sở ĐKBĐ ghi trên thẻ BHYT.CHI DVKT(Tỷ lệ và điều kiện)THUỐC, HÓA CHẤT, VTYT (Tỷ lệ và điều kiện)CHI KHÁM BỆNHCHI PHÍ NGÀY GIƯỜNG Tối đa 5 ngày tại TYT xã, K1, K2, K3. Tối đa 3 ngày tại TYT xã khác.Máu và các chế phẩmHỗ trợ vận chuyển 1 số đối tượngPHẠM VI QUYỀN LỢICCCCCCCHUYỂN ĐỔI QUYỀN LỢIKCB đúng tuyến được cấp Giấy miễn cùng chi trả khi KCB đúng tuyến trong năm Đến ngày 01/5/2015, ông A có thời gian tham gia BHYT liên tục 60 tháng và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/5/2015 là 7 triệu đồng (LCS = 1.150.000 đồng). Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày 31/12/2015: Ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT khi KCB đúng tuyến.  NỘI TRÚ: tại tuyến tỉnh và trung ương NGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚ: tại tuyến huyện KCB không đúng tuyến, trên thẻ có mã nơi sinh sống * KCB tại TYT tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh KCB không đúng tuyến, không mã 1. Thanh toán: Số lượng thuốc thực tế sử dụng cho người bệnh, giá mua vào theo quy định của Luật Đấu thầu và phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.2. Không thanh toán: Chi phí thuốc đã nằm trong cơ cấu giá của DVKT, giá ngày giường hoặc giá theo ca bệnh trọn gói.Đã được ngân sách nhà nước chi trả.Thuốc có trong danh mục thử nghiệm lâm sàng.Thuốc bị đình chỉ lưu hành và thu hồi giấy phép.Sử dụng không phù hợp với chỉ định.1. Các dạng đồng phân hoặc dạng muối khác của hoạt chất có trong danh mục nhưng có cùng tác dụng điều trị với hoạt chất đó: Dạng khác nhau: Morphin (base/hydroclorid/sulfat)2. Thuốc được xếp thuộc nhóm này nhưng được chỉ định dung điều trị bệnh thuộc nhóm khác phù hợp với chỉ định có trong hồ sơ đăng ký thuốc.3. Thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.4. Thanh toán thuốc phối hợp nhiều hoạt chất, chưa được quy định trong danh mục:Các hoạt chất có trong DM dưới dạng đơn chất ( trừ Vitamin, khoáng chất) và có cùng đường dùng.Các hoạt chất được sử dụng ở hạng BV khác nhau Thanh toán theo hạng BV cao nhấtCác hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác nhau Thanh toán theo tỷ lệ thấp nhất5. Thanh toán toàn bộ theo giá đơn vị đóng gói nhỏ nhất: Trường hợp chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (Nhi,K) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (Không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thới hạn bảo quản của thuốc)6. Thuốc có ký hiệu dấu (*): Chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng. Cấp cứu chậm nhất trong ngày làm việc tiếp theo phải hội chẩn.7. Thuốc trong nhóm ung thư.8. Trường hợp thực hiện DVKT của tuyến cao hơnGlucosaminĐiều trị thoái hóa khớp gối mức độ nhẹ và trung bìnhAlendronatĐiều trị loãng xương, sử dụng tại khoa cơ xương khớp BV hạng đặc biệt và hạng ICyclophosphamidĐiều trị viêm khớp dạng thấp không phải hội chẩn với BS chuyên khoa ung bướuMethotrexatĐiều trị viêm khớp dạng thấp không phải hội chẩn với BS chuyên khoa ung bướuRituximabĐiều trị u lympho không phải Hodgkin, tế bào B có CD20 dương tínhTrimetazidinĐiều trị triệu chứng ở BN đau thắt ngực ổn định không được kiểm soát đầy đủ hoặc BN không dung nạp với các liệu pháp điều trị khácIsoprenalinĐiều trị cấp cứu trụy tim mạch, block tim, co thắt phế quản trong gây mêProstaglandin E1Điều trị cấp cứu có tác dụng mở ống động mạch cho trẻ sơ sinh mắc dị tật tim bẩm sinh còn ống động mạch(2)Peptid (Cerebrolysin concentrate)Điều trị đột quỵ, sau chấn thương và phẫu thuật chấn thương sọ não và sau phẫu thuật thần kinh sọ nãoGinkgo bilobaĐiều trị đau do viêm động mạch (đau thắt khi đi); rối loạn thị giác (bệnh võng mạc do tiểu đường); rối loạn thần kinh cảm giác do thiếu máu cục bộ; hội chứng RaynaudIndomethacinĐiều trị đóng chứng còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh(3)NimodipinĐiều trị xuất huyết màng não do phình mạch não hoặc do chấn thươngArgininĐiều trị tăng amoniac máu hoặc tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóaL-Ornithin – L- aspartatĐiều trị tăng amoniac máu và bệnh não, gan khi có dấu hiệu bệnh rõ ràng, BN ung thư có chỉ định điều trị hóa chất hoặc tiền sử có viêm gan virus(4)Immune globulinĐiều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, hội chứng Guillain Barre, bệnh Kawasaki; điều trị thay thế cho BN thiếu hụt IgG, điều trị bệnh tay-chân-miệng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT; điều trị nhiễm khuẩn nặngLevonorgestrelĐiều trị chứng rong kinh vô cănLysin + Vitamin + Khoáng chấtĐiều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi suy dinh dưỡng (5)Người bệnh vào viện trước 1/1/2015, đang điều trị.Thuốc có trong TT31 nhưng không có trong TT40.Thuốc có trong TT31 nhưng có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán tại TT40.Thực hiện theo TT31, TT10 cho đến khi ra việnThanh toán cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu và đã được cơ sở KCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 1/1/2015Thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ quy định tại TT40 kể từ ngày 1/1/2015 (trừ đang điều trị trước 1/1/2014)