Quản lý, chăm sóc và xét nghiệm sớm cho trẻ phơi nhiễm với HIV

QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ XÉT NGHIỆM SỚM CHO TRẺ PHƠI NHIỄM VỚI HIV QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ XÉT NGHIỆM SỚM CHO TRẺ PHƠI NHIỄM VỚI HIV Mục tiêu của bài giảng Sau bài học này, học viên có thể: 1. Nêu được tầm quan trọng của quản lý và theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán sớm trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở chăm sóc và điều trị 2. Trình bày được các nội dung của quản lý và theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán sớm trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở chăm sóc và điều trị I. Tầm quan trọng của quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV • Tăng tỷ lệ trẻ được xác định sớm tình trạng nhiễm HIV trước 2 tháng tuổi • Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ. • Tăng cường tiếp cận điều trị ARV sớm, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi. • Trẻ nhiễm HIV không được điều trị ARV tỷ lệ tử vong cao trong 6 tháng đầu và cao nhất vào thời điểm 2 đến 3 tháng tuổi; • Chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% và tiến triển HIV đến 75%, cải thiện sự phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ nhiễm HIV. • Điều trị HIV khó khăn hơn nếu trẻ đã ở tình trạng nặng I. Tầm quan trọng của quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV Tử vong ở trẻ nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV nếu không được quản lý, điều trị 0 35% 53 % 0 10 20 30 40 50 60 0 mon 12 mon 24 mon24 tháng 12 tháng 0 tháng • Nguồn: Newell ML et al. A pooled analysis. Lancet 2004; 364:1236-43. II. Đối tượng trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi được quản lý chăm sóc • Trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: sẽ được tư vấn, giới thiệu và chuyển gửi từ PLTMC • Trẻ dưới 18 tháng tuổi được chẩn đoán nghi ngờ nhiễm HIV: lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng và XN KT kháng HIV (+).. • Thực hiện quy trình tiếp nhận tất cả các trẻ trên, lập hồ sơ bệnh án theo dõi III. Các nội dung quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm 1. Đánh giá ban đầu và lập hồ sơ chăm sóc 2. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV 3. Tư vấn nuôi dưỡng trẻ an toàn 4. Điều trị dự phòng Cotrimoxazole (CTX) 5. Tư vấn tiêm chủng 6. Điều trị ARV 7. Theo dõi tình trạng lâm sàng, các mốc phát triển và xét nghiệm 8. Chăm sóc hỗ trợ, tư vấn và giáo dục cho người chăm sóc Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi (cập nhật theo quyết định 3047) Đối tượng và thực hiện xét nghiệm Đối tượng: - Trẻ phơi nhiễm HIV <= 18 tháng tuổi (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV); - Trẻ <= 18 tháng tuổi nghi ngờ nhiễm HIV hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm HIV và xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính. Xét nghiệm - Thực hiện xét nghiệm PCR để phát hiện acid nucleic của HIV (ARN/ADN) để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. - Thời điểm xét nghiệm PCR cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: Ngay khi trẻ được 4 - 6 tuần tuổi hoặc sau đó trong lần thăm khám đầu tiên tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV. Quy trình thực hiện - Trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm PCR - Trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính, chỉ định xét nghiệm PCR. - Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV: chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ; nếu có kết quả dương tính thì xử trí như trẻ phơi nhiễm. - Trẻ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính (bao gồm cả trẻ đang bú mẹ) và đồng thời mẹ có xét nghiệm HIV âm tính thì kết luận trẻ không nhiễm HIV Trẻ PN dưới 9 tháng tuổi Trẻ PN từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV <18 tháng tuổi Lấy mẫu DBS, làm XN PCR lần 1 khi trẻ đủ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt Làm xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV Dương tính Âm tính Dương tính3 Âm tính4 Bắt đầu điều trị ARV Lấy mẫu DBS lần 2, làm xét nghiệm PCR để khẳng định1 Chưa bao giờ bú mẹ Đã từng bú mẹ hoặc hiện tại đang bú mẹ Có khả năng không nhiễm HIV Trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV. Theo dõi trẻ định kỳ Trẻ có dấu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV Trẻ khỏe mạnh, phát triển bình thường Xét nghiệm PCR nếu trẻ dưới 9 tháng tuổi hoặc XN kháng thể kháng HIV nếu trẻ ≥ 9 tháng tuổi2 Xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 9 tháng tuổi hoặc sau khi cai sữa hoàn toàn đủ 6 tuần Làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 12-18 tháng tuổi để khẳng định Dương tính3 Đã từng bú mẹ hoặc hiện tại đang bú mẹ Chưa bao giờ bú mẹ Không nhiễm HIV Trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV. Theo dõi trẻ định kỳ Trẻ có dấu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV Trẻ khỏe mạnh, phát triển bình thường Làm lại xét nghiệm kháng thể kháng HIV Làm lại XN kháng thể kháng HIV sau khi cai sữa hoàn toàn đủ 6 tuần Dương tính3 Âm tính 1 Làm lại xét nghiệm PCR khi kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 âm tính 2 Nếu kết quả PCR dương tính, điều trị ARV ngay cho trẻ đồng thời lấy máu làm lại xét nghiệm PCR để khẳng định; nếu kết quả PCR âm tính làm lại xết nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 12-18 tháng tuổi 3 Điều trị ngay cho trẻ bằng ARV nếu trẻ được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng, đồng thời làm xét nghiệm PCR. 4 Xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ, nếu kết quả xét nghiệm của mẹ âm tính thì con không nhiễm HIV Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính: - Trẻ không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần trước khi làm xét nghiệm PCR: o Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV, tiếp tục theo dõi và xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho trẻ lúc trẻ được 12 - 18 tháng tuổi; o Nếu trẻ < 18 tháng tuổi và có kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính, cần xét nghiệm lại khi trẻ đủ 18 tháng tuổi. Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính (tiếp): • Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưa đủ 6 tuần: – Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm HIV qua sữa mẹ; – Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm HIV qua sữa mẹ, cần tiếp tục theo dõi và thực hiện lại xét nghiệm theo sơ đồ tiếp theo; – Lưu ý: Tư vấn về nuôi dưỡng trẻ, nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ và lợi ích của việc điều trị ARV cho mẹ trong trường hợp mẹ cho con bú. Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR - Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính o Thông báo cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ về kết quả xét nghiệm PCR dương tính; o Lấy mẫu máu lần hai để xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ; o Điều trị ngay ARV cho trẻ; o Tư vấn xét nghiệm HIV cho bố, mẹ của trẻ nếu họ chưa biết tình trạng HIV. - Kết quả xét nghiệm PCR lần 2 dương tính o Khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ và tư vấn cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ về tầm quan trọng của việc tiếp tục điều trị bằng ARV. - Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 âm tính o Giải thích việc chưa khẳng định được tình trạng nhiễm HIV cho trẻ. o Tư vấn về sự cần thiết của việc tiếp tục theo dõi trẻ và làm lại xét nghiệm PCR để xác định tình trạng nhiễm HIV. - Lưu ý: Khi trẻ có kết quả PCR lần 1 và lần 2 dương tính trẻ được chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV. Không cần xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi. Thực hiện điều trị ARV liên tục lâu dài. Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR  Mục đích:  Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ.  Giúp trẻ phát triển về thể chất và tinh thần tốt  Nội dung:  Đánh giá điều kiện nuôi dưỡng của bà mẹ/người chăm sóc  Tư vấn lợi ích về dinh dưỡng & miễn dịch, nguy cơ lây truyền HIV của việc nuôi con bằng sữa mẹ, nguy cơ và lợi ích khi sử dụng sữa công thức Tư vấn nuôi dưỡng Tư vấn nuôi dưỡng (tiếp) Lựa chọn 1: Nuôi bằng sữa mẹ: •Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú cho đến 12 tháng với thức ăn bổ sung an toàn và phù hợp. •Trẻ càng bú mẹ kéo dài thì mức độ lây nhiễm càng cao nếu bà mẹ tuân thủ điều trị ARV không tốt. •Tư vấn sự cần thiết phải cho trẻ bú mẹ hoàn toàn và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng cách và vệ sinh bầu vú •Tư vấn về lợi ích của điều trị ARV cho mẹ và dự phòng lây nhiễm HIV cho con. •Nếu mẹ xuất hiện triệu chứng của AIDS khi đang cho con bú thì tư vấn để bà mẹ cai sữa. Tư vấn nuôi dưỡng (tiếp) Lựa chọn 2: Tư vấn Nuôi con bằng sữa ăn thay thế hoàn toàn sữa mẹ khi đáp ứng các điều kiện (AFASS): 1.Mẹ có nguyện vọng nuôi con bằng sữa thay thế 2.Việc cho con ăn sữa thay thế là khả thi (có thể mua được sữa, có nước sạch, ) 3.Mẹ đủ tiền để mua sữa công thức cho con 4.Việc mua sữa có thể duy trì lâu dài 5.Việc cho con ăn sữa thay thế là an toàn: Có khả năng chuẩn bị sữa và cho con ăn an toàn Dự phòng Cotrimoxazole (CTX) cho trẻ phơi nhiễm với HIV - Tư vấn về tầm quan trọng của dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng CTX cho trẻ phơi nhiễm - Thời điểm điều trị dự phòng: từ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt - Liều lượng: 5mg/kg/ngày (tính theo liều Primethoprim) Tuổi Tiêu chuẩn bắt đầu Tiêu chuẩn ngừnga Trẻ phơi nhiễm với HIV* Tất cả các trẻ, bắt đầu từ 4-6 tuần sau sinh Cho đến khi hết nguy cơ lây truyền HIV hoặc trẻ được khẳng định không bị nhiễm HIV Trẻ ≤ 5 tuổi nhiễm HIV Tất cả các trẻ Không ngừng cho đến khi 5 tuổi. Trẻ > 5 tuổi Có CD4 ≤350 hoặc Có giai đoạn lâm sàng 3-4 Điều trị ARV được ít nhất 12 tháng và CD4>350 tế bào/mm3 và ổn định về LS 1. Điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazole Lưu ý: Ngừng ngay nếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson, dị ứng thuốc mức độ 3-4, bệnh gan nặng, thiếu máu nặng, giảm nặng các dòng tế bào máu 2. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV Nguyên tắc: Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV cần được tiêm chủng như mọi trẻ khác nhưng cần lưu ý khi tiêm các vắc xin sống, cụ thể: Vắc xin BCG: - Trẻ phơi nhiễm với HIV + Tiêm phòng vắc xin BCG cho trẻ khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV. + Theo dõi sát trẻ phơi nhiễm HIV sau tiêm phòng vắc xin BCG. + Tạm hoãn tiêm BCG cho trẻ có cân nặng < 2000g hoặc có các biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV. - Trẻ đã khẳng định nhiễm HIV: Không tiêm BCG Các vắc xin sống khác: Bại liệt, Sởi, Rubella,.... • Trẻ phơi nhiễm với HIV: Không tiêm cho trẻ phơi nhiễm có triệu chứng nghi nhiễm HIV. • Trẻ nhiễm HIV: – Tạm hoãn sử dụng vắc xin sống nếu trẻ có biểu hiện nhiễm HIV nặng, tế bào CD4 < 15% hoặc ở giai đoạn lâm sàng 4; – Khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tình trạng lâm sàng được cải thiện cần tiếp tục tiêm chủng cho trẻ theo lịch tiêm chủng như trẻ không nhiễm HIV. 2. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV Điều trị ARV cho trẻ dưới 5 tuổi • Điều trị ARV cho tất cả trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4. • Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính, hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có các biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn AIDS. •Hướng tới loại trừ nhiễm HIV mới ở trẻ em, nâng cao chất lượng sống cho trẻ nhiễm HIV. •Khẳng định tình trạng nhiễm HIV ở trẻ phơi nhiễm bằng xét nghiệm PCR cho trẻ dưới 18 tháng tuổi càng sớm càng tốt, tránh mất dấu. •Đảm bảo trẻ nhiễm HIV được điều trị ARV sớm bao gồm trẻ có dấu hiệu chẩn đoán lâm sàng HIV/AIDS nặng nếu chưa thể khẳng định được tình trạng HIV. •Hướng dẫn nuôi dưỡng trẻ đúng, an toàn. Tóm tắt CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE!