Phụ nữ và bệnh van tim

Phụ nữ và bệnh van tim Nhiều năm qua, những phụ nữ phát hiện mắc bệnh tim, đặc biệt là các bệnh van tim được hiểu như một sự sắp đặt trước của số phận: họ sẽ khó có thể lập gia đình và có được niềm hạnh phúc bình dị như những người phụ nữ khác. Sự phát triển của y học đã và đang làm thay đổi cuộc sống của họ. Hiểu biết cách chăm sóc và điều trị bệnh kịp thời sẽ mang lại cho những bệnh nhân này cuộc sống tốt đẹp hơn. Niềm hạnh phúc có thể bị từ chối Phụ nữ bị bệnh van tim do mắc phải hay bẩm sinh mang thai vẫn là một thách thức lớn đối với cả bác sĩ (bác sĩ tim mạch và bác sĩ sản khoa) cũng như bệnh nhân. Niềm hạnh phúc làm vợ, làm mẹ của họ rất dễ bị từ chối. Bệnh van tim làm tăng nguy cơ trong thời kỳ thai nghén cho cả mẹ và thai nhi, do vậy cần có một chế độ chăm sóc đặc biệt để tránh hay ít nhất là giảm thiểu các biến chứng và tỷ lệ tử vong của mẹ, bảo đảm sức khỏe cho con. Vì đẻ non và giảm sự phát triển của thai nhi trong tử cung đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ bị biến chứng cho thai nhi, thậm chí tử vong cũng như tỷ lệ bị tăng huyết áp, tiểu đường và các bệnh tim mạch khi trưởng thành. Các bệnh van tim hay mắc phải Hẹp van hai lá là tổn thương van tim thường gặp nhất ở các phụ nữ mang thai và hầu hết là hậu quả của thấp tim. Mặc dù Hẹp van hai lá do thấp tim thường đi kèm với một mức độ hở van hai lá nào đó, nhưng các triệu chứng và rối loạn huyết động liên quan đến thai nghén chủ yếu là do hẹp van gây ra. Chênh áp qua van hai lá bị hẹp có thể tăng lên rất nhiều trong quá trình mang thai do tăng tần số tim và tăng thể tích nhát bóp sinh lý, dẫn đến làm tăng áp lực trong nhĩ trái do vậy làm xuất hiện hay làm xấu hơn các triệu chứng như giảm khả năng gắng sức, khó thở khi nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm và phù phổi cấp. Tăng áp lực nhĩ trái có thể dẫn đến các rối loạn nhịp nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh làm cho tình trạng rối loạn huyết động và các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn. Hở van hai lá trong quá trình mang thai thường do thấp tim hay sa van hai lá. Vì sức cản của mạch máu hệ thống giảm đi một cách đáng kể trong quá trình mang thai làm giảm chức năng của thất trái, do vậy hở van hai lá dung nạp tốt cho dù là hở van hai lá mức độ nhiều. Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ trong quá trình mang thai hầu hết là do bẩm sinh. Hẹp van động mạch chủ do thấp tim ít gặp hơn và thường kết hợp với bệnh van hai lá. Hầu hết các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nhẹ hay vừa khi mang thai có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, hẹp van động mạch chủ khít có thể làm rối loạn huyết động, tăng nặng các triệu chứng và gây suy tim, dẫn đến bệnh nhân phải nhập viện và có thể bị đẻ non. Tỷ lệ tử vong do tim mạch trong quá trình mang thai cũng như phẫu thuật thay van tim sau khi mang thai liên quan đến mức độ hẹp van động mạch chủ (biến chứng tim mạch gặp 10% trong nhóm bệnh hẹp van động mạch chủ khít, so với 0% trong nhóm bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nhẹ hay vừa). Hầu hết các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, đặc biệt là những người có diện tích van trên 1cm2 được chẩn đoán sớm và theo dõi sát thì dung nạp tốt với quá trình mang thai. Hẹp van động mạch chủ khít có thể làm tăng biến chứng cho mẹ và có tiên lượng không tốt cho con, nhưng hiếm khi gây tử vong cho mẹ. Thêm vào đó, khả năng phải phẫu thuật sau khi sinh ở các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít nên được dự tính và giải thích cho bệnh nhân tại thời điểm tư vấn trước khi mang thai. Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ ở phụ nữ trẻ có thể là do bệnh van động mạch chủ có hai lá van, thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễn khuẩn hay giãn vòng van động mạch chủ. Tương tự như hở van hai lá, hở van động mạch chủ không có rối loạn chức năng thất trái thường dung nạp tốt trong quá trình mang thai, do giảm sức cản mạch máu hệ thống và do tăng tần số tim sinh lý trong thời kỳ mang thai, làm rút ngắn thời kỳ tâm trương và do vậy làm giảm mức độ hở van động mạch chủ. Hẹp van động mạch phổi đơn thuần thường do dị tật bẩm sinh gây tắc nghẽn tại vị trí của van động mạch phổi nhưng cũng có thể ở dưới van hay trên van và có thể là hậu quả của thủ thuật Ross. Bệnh nhân bị hẹp van động mạch phổi đơn thuần, thậm chí hẹp khít, thường dung nạp tốt khi mang thai. Không có sự khác biệt giữa các bệnh nhân hẹp van động mạch phổi và các sản phụ bình thường về thời gian mang thai, trọng lượng trẻ khi sinh. Ngược lại với hẹp van hai lá và hẹp van động mạch chủ, mức độ hẹp van động mạch phổi không làm ảnh hưởng đến tiên lượng của mẹ và thai nhi khi mang thai và sinh đẻ. Phương pháp điều trị các bệnh van tim Hẹp van hai lá: Điều trị hẹp van hai lá trong quá trình mang thai rất phức tạp vì có nguy cơ gây biến chứng đối với thai nhi do sử dụng thuốc và chiếu tia ion hóa trong các thủ thuật chẩn đoán và điều trị như: thông tim hay nong van hai lá bằng bóng qua da, cũng như hậu quả của gây mê và máy tim phổi nhân tạo trong trường hợp phải phẫu thuật. Trong điều trị hẹp van hai lá, thường gặp 2 nhóm bệnh nhân: Các bệnh nhân hẹp van hai lá dự định có thai và được đánh giá tình trạng sức khỏe trước khi mang thai và những bệnh nhân hẹp van hai lá đã mang thai rồi mới đến khám bệnh. Các bệnh nhân dự định có thai bị hẹp van hai lá khít (diện tích van nhỏ hơn 1cm2) nên được nong van hai lá bằng bóng qua da trước khi mang thai. Việc này được quyết định dựa trên diện tích van, các triệu chứng và khả năng dung nạp với gắng sức. Với các bệnh nhân hẹp van hai lá vừa không phù hợp với nong van hai lá và không có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ thì nên điều trị nội khoa hơn là thay van trước khi mang thai. Các bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ (diện tích van lớn hơn 1,5cm2) thường có tiên lượng tốt trong quá trình mang thai nếu được theo dõi cẩn thận, do vậy không nên sửa van trước khi mang thai. Điều trị nội khoa nhằm làm giảm tần số tim và áp lực nhĩ trái. Cả tần số tim và các triệu chứng có thể được khống chế bằng cách hạn chế hoạt động thể lực và sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm. Với các bệnh nhân bị rung nhĩ, digoxin rất hiệu quả và an toàn để kiểm soát tần số thất. Ngoài ra, cũng có thể làm giảm áp lực nhĩ trái bằng cách giảm thể tích máu qua việc hạn chế ăn muối và uống thuốc lợi tiểu. Nên tránh sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh để phòng ngừa giảm thể tích máu quá nhiều gây giảm tưới máu tử cung - nhau thai. Mặc dù theo dõi và điều trị nội khoa cẩn thận cho phép hoàn thành thời kỳ thai sản trong hầu hết các trường hợp, sửa van hay thay van trong thai kỳ có thể chỉ định cho một số trường hợp bệnh nhân chọn lọc, những người vẫn còn triệu chứng cho dù đã điều trị nội khoa đầy đủ. Quá trình chuyển dạ nên được rút ngắn bằng các dụng cụ hỗ trợ (forcep, giác hút). Cần làm giảm áp lực nhĩ trái trước khi sinh bằng thuốc lợi tiểu và giảm nhịp tim bằng thuốc chẹn bêta giao cảm. Tăng dòng máu tĩnh mạch trở về tim trong giai đoạn sớm sau khi sinh làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến phù phổi cấp. Vì lý do đó, nên theo dõi huyết động tiếp tục 12-24 giờ sau khi sinh. Có thể bạn chưa biết Hầu hết các bệnh nhân hẹp van hai lá có thể sinh thường được, bao gồm cả các bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít. Hở van hai lá: Với các bệnh nhân hở van hai lá dự định có thai, nhưng không có chỉ định phẫu thuật sửa van hay thay van dựa trên các triệu chứng lâm sàng thì không nên phẫu thuật dự phòng, vì mang thai sau khi thay van có nhiều biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông máu. Các bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, không cần điều trị trong quá trình mang thai. Các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, rối loạn huyết động và các triệu chứng suy tim có thể được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và digoxin. Nên tránh phẫu thuật sửa van hay thay van trong quá trình mang thai vì có nguy cơ cao gây sẩy thai hay sinh non và chỉ xem xét phẫu thuật ở các bệnh nhân có triệu chứng nặng, không thể khống chế được bằng điều trị nội khoa. Hẹp van động mạch chủ: Điều trị lý tưởng cho các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ khít nên được nong van động mạch chủ bằng bóng qua da hay phẫu thuật thay van trước khi mang thai nếu có chỉ định. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mang thai có triệu chứng chỉ giới hạn ở thuốc lợi tiểu. Các bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trầm trọng trong khi mang thai. Nhưng nếu điều trị nội khoa không hiệu quả và tiên lượng sẽ không thể sinh được, thì có thể cần phải đình chỉ thai nghén hoặc nong van động mạch chủ bằng bóng qua da hay phẫu thuật thay van. Cả hai thủ thuật can thiệp này đều làm tăng nguy cơ cho thai nhi (chiếu tia ion hóa khi nong van hay gây sẩy thai, sinh non khi phẫu thuật) và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi mang thai có thể giống như bị bệnh tim, do vậy các triệu chứng nên được đánh giá cẩn thận trước khi quyết định tiến hành các thủ thuật trên. Khi có chỉ định can thiệp mà thai nhi đã đủ tháng thì bệnh nhân nên sinh con trước và thay van hay sửa van nên được tiến hành sau đó. Cần theo dõi huyết động trong khi chuyển dạ và khi sinh. Gây mê toàn thể vẫn thường được ưu tiên lựa chọn hơn trong phẫu thuật lấy thai ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Hở van động mạch chủ: Trong trường hợp hở van động mạch chủ nặng, có rối loạn chức năng thất trái và bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng thì cần điều trị nội khoa với chế độ ăn giảm muối, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim. Các thuốc giãn mạch hydralazine và nitrat có thể được sử dụng thay thế cho thuốc ức chế men chuyển vì có chống chỉ định trong quá trình mang thai. Nên trì hoãn phẫu thuật (nếu có thể) đến sau khi sinh để tránh nguy cơ gây sẩy thai hay sinh non. Các bệnh nhân có triệu chứng và các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nên được theo dõi huyết động trong khi chuyển dạ và sinh. Các bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng không có triệu chứng, có chức năng thất trái bình thường dự định có thai và không có chỉ định phẫu thuật thay van sẽ dung nạp tốt và không nên phẫu thuật thay van dự phòng trước khi mang thai. Hẹp van động mạch phổi: Nong van động mạch phổi được chỉ định cho các phụ nữ không mang thai khi chênh áp qua van lớn hơn 50mmHg lúc nghỉ hay bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi gắng sức. Tuy nhiên thủ thuật này ít khi được chỉ định trong thời kỳ thai nghén cho các phụ nữ có thai bị hẹp van động mạch phổi nhưng không có hay có ít triệu chứng trên lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân hẹp van động mạch phổi có thể sinh thường an toàn. Tóm lại: Các bệnh van tim là những bệnh lý rất nguy hiểm đặc biệt là đối với phụ nữ khi mang thai. Tuy nhiên với những kỹ thuật phát hiện và điều trị tiên tiến hiện nay vẫn cho phép họ có quyền làm vợ, làm mẹ mà không ảnh hưởng đến tính mạng. Điều quan trọng là các bệnh nhân này cần được khám ở các chuyên khoa tim mạch sâu để có hướng giải quyết đúng đắn nhất.