Phổi và cơ chế phòng vệ của phổi

10/22/2015 1 VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TUỔI TS.BS. LÊ THỊ KIM NHUNG 10/22/2015 2 PHỔI VÀ CƠ CHẾ PHÒNG VỆ CỦA PHỔI 10/22/2015 3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HỆ PHÒNG VỆ Ở PHỔI 1. Rối loạn ý thức 7. M.pneumoniae 2. Rượu 8. Thuốc lá 3. Giảm BC hạt 9. Các thủ thuật ĐT: 4. Virus HIV + NKQ, Máy thở, Sonde DD 5. Người già + KS, Corticoides 6. Bệnh phổi mãn + Nhiễm toan, phù phổi, US 10/22/2015 4 TỔN THƯƠNG PHỔI Suy yếu hệ phòng vệ của cơ thể Vi khuẩn: Số lượng phế quản Độc lực phế nang •  Viêm: Đông đặc hoặc hoại tử 10/22/2015 5 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CẤP  Theo nguồn gốc nhiễm trùngDự đoán VK Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện  Theo vị trí tổn thương: 2 loại chính Viêm phổi thùy Viêm phế quản phổi 10/22/2015 6 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  Lâm sàng  X.quang  XN dịch tiết hô hấp  XN máu  Điều trị  phòng ngừa 10/22/2015 7 DỊCH TỄ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Khá phổ biến Hoa kỳ 3-4 triệu người mỗi năm Thường xảy ra người 75 tuổi Nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Xảy ra quanh năm: giữa Đông  Xuân  Cơ địa đặc biệt (COPD, Ma túy) Dịch (cúm, Legionella) 10/22/2015 8 LÂM SÀNG KINH ĐIỂN Đột ngột: Lạnh - Sốt – Đau ngực ( 80%) Ho khạc đàm mủ Mệt, chán ăn, đổ mồ hôi, nôn Thở nhanh hoặc rối loạn nhịp thở (45-69%)û Mạch nhanh > 100 lần/phút (45%) Ran nổ / Vùng tổn thương(78%) Đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, RRPN)(29%) 10/22/2015 9 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP  S.pneumoniae  H.influenzae  TK Gr(-)  VK không điển hình.  Vi rut, 10/22/2015 10 VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Chỉ tác nhân gây bệnh (VSV không vỏ) Tần xuất phụ thuộc test chẩn đoán Thường do: M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumoniae Virus 10/22/2015 11 VIÊM PHỔI DO MYCOBACTERIA PNEUMONIAE Sốt nhẹ, từ từ Khó chịu, chảy mũi, ho, đau họng. Lành tính, thu xếp 2 tuần Có thể: Hồng ban đa dạng, thiếu máu Người già: viêm phổi nặng 10/22/2015 12 VIÊM PHỔI DO CHLAMYDIA PNEUMONIAE Khởi phát chậm: Ho, khàn tiếng, đau họng. Kéo dài vài tuần  vài tháng. Tái nhiễm nhẹ, mãn tính. Nặng thêm COPD, hen. Có thể di chứng: ĐM vành.  Hen (trẻ em). Người già: viêm phổi nặng. 10/22/2015 13 VIÊM PHỔI DO LEGIONELLA PNEUMOPHILA 40 Loài ; 1/2 gây bệnh (90% L. pneumophila) Mùa hè, đất ẩm, nước, dịch. Sốt cao, đau đầu, đau cơ. X. quang tiến triển nhanh. RL tâm thần, RLTH, Suy gan, suy thận, nhịp tim chậm  Nặng cả khi ĐT phù hợp. 10/22/2015 14 VIÊM PHỔI DO VIRUS Cúm A, B, Á cúm, Adenovirus, Coronavirus, Virus hợp bào, Hantavirus. Thường phối hợp vi khuẩn sau cúm Gần đây: + H5N1. Gia cầm  người + Coronavirus: SARS Đặc điểm: Gây dịch, diễn biến nặng rất nhanh, tỉ lệ tử vong cao, điều trị bằng thở máy áp lực dương không xâm lấn và Amantadin 10/22/2015 15 VIÊM PHỔI NGƯỜI GIÀ  Nhiều bệnh nền  Tăng thường trú VK Gr(-): họng, đường hô hấp trên  Tr/ch kinh điển ít gặp  Thường: Khởi phát chậm, sốt nhẹ.  RL tâm thần, chán ăn, đau bụng  Kèm NTH, tỉ lệ tử vong cao.  C. pneumoniae hay gặp 10/22/2015 16 X QUANG PHỔI  Xác định chẩn đoán VP (XN. Thường quy bắt buộc)  Chẩn đoán vị trí tổn thương, mức độ nặng & • Theo dõi ĐT.  X.quang tiến triển chậm, sau lâm sàng.  Hình ảnh kinh điển: VP thùy & PQFV  CT.scan: Ca khó, hướng cho thủ thuật 10/22/2015 17 XÉT NGHIỆM ĐÀM Cách lấy mẫu đàm, chọc qua khí quản. Tiêu chuẩn đàm mủ: >25 BC, <10 TB thượng bì Nhuộm Gr. thấy vi khuẩn đặc biệt  Có giá trị và gợi ý chẩn đoán Hạn chế:+ BN không khạc được + Đặc hiệu thấp, tiên đoán (+) và (-) thấp 10/22/2015 18 XÉT NGHIỆM MÁU  Đếm TB máu, Chức năng gan, thận  không CĐ, chỉ tiên lượng  Cấy máu: (11% dương tính)  Khí máu : + theo dõi BN nặng, + tiên lượng & ĐT 10/22/2015 19 XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT 1. HT chẩn đoán: +VP không điển hình +Không chẩn đoán; hồi cứu 2. Miễn dịch huỳnh quang 3. KN trong đàm 4. PCR: lao, VK không điển hình 5. Chọc dò màng phổi 6. XN. Dịch tiết HH dưới (Nặng hoặc thất bại với ĐT) 10/22/2015 20 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CAP BN ngoại trú BN nội trú Không có bệnh tim phổi Không có yếu tố nguy cơ Nhóm 1 Nhẹ Nặng Có bệnh tim phổi Có yếu tố nguy cơ khác Nhóm 2 Có bệnh tim phổi Có yếu tố nguy cơ Nhóm 3a Không có nguy cơ với P. Aeruginosa Nhóm 4a Có nguy cơ với P. Aeruginosa Nhóm 4b Không có bệnh tim phổi Không có yếu tố nguy cơ Nhóm 3b 10/22/2015 21 ĐIỀU TRỊ NHÓM 1: NGOẠI TRÚ, NHẸ, TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ BỆNH ĐI KÈM Vi Khuẩn: ĐT.Là một trong: +Phế cầu Erythromixin 0,53lần/ngày +H.Influenzae Clarithromixin0,5 2lần/ngày +S.aureus Azithromixin0,51lần/ngày +M.pneumoniae (tiếp theo:0,25 1lần/3ngày) +C.Pneumoniae (4-5 ngày) +Virus Hoặc:Doxicycllin0,12 lần/ngày 10/22/2015 22 ĐIỀU TRỊ NHÓM 2:NGOẠI TRÚ CÓ BỆNH TIM PHỔI MÃN • VI KHUẨN:  Phế cầu (kháng thuốc) TK Gr(-) VK không điển hình Kị khí  S.aureus Lao, Nấm • ĐT: 2 lựa chọn sau 1. Lựa chọn thứ nhất:kết hợp + Cephalosporin 2 hoặc 3: Cefuroxim 0,25-0,52/ngày + Macrolide(như nhóm 1) 2. Fluoroquinolones mới:hơăc -Gatifloxaxin0,41lần/ngày -Levofloxaxin0,51lần/ngày -Moxifloxaxin0,41lần/ngày 10/22/2015 23 ĐIỀU TRỊ NHÓM 3A: NỘI TRÚ NHẸ TRUNG BÌNH CÓ BỆNH ĐI KÈM • VI KHUẨN:  Phế cầu TK Gr(-)  S.aureus Kị khí VK không điển hình Lao, Nấm. • Lựa chọn thứ nhất kết hợp: - Ceftriaxon Hoặc: - Cefotaxim - Ampi-Sulbactam - Amox- Clavulanate - cefuroxim Macrolides (TM) như nhóm 1 • Lựa chọn thứ 2: Fluoroquinolones như nhóm 2(TM) 10/22/2015 24 ĐIỀU TRỊ NHÓM 3B NỘI TRÚ NHẸ TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ BỆNH ĐI KÈM • Vi khuẩn:  Phế cầu H.influenzae VK.không điển hình Virus • Lựa chọn thứ nhất: Azithromixin(TM)2-3 ngày (uống)  5-7 ngày • Lựa chọn thứ 2: Doxycicllin + Betalactam Hoặc Fluoroquinolones Đơn trị (TM) như nhóm 2 10/22/2015 25 ĐIỀU TRỊ NHÓM 4A NỘI TRÚ NẶNG KHÔNG CÓ NGUY CƠ P.AERUGINOSA • Vi khuẩn:  Phế cầu H.influenzae TK.đường ruột Gr(-)  S.aureus Legionella spp. M.pneumoniae. Virus • Lựa chọn thứ nhất là kết hợp: + Cephalosporin 2-3 + Azithromixin(TM) • Lựa chọn thứ 2: + Fluoroquinolones (TM) (+ Betalactam) 10/22/2015 26 ĐIỀU TRỊ NHÓM 4B VIÊM PHỔI NẶNG CÓ NGUY CƠ P.AERUGINOSA • Vi khuẩn: Như nhóm 4a Có nguy cơ với P.aeruginosa Có nguy cơ S.aureus: Tiểu đường,Suy thận, Cúm • Lựa chọn thứ nhất là kết hợp: + Hoặc: Cefepim, Imipenem, Meropenem, Pipe-Tazobactam + Ciprofloxaxin • Lựa chọn thứ 2 là Kết hợp: + Betalactam (kháng Pseu như trên) + Aminoglycosides + Azithromixin(hoặc Quinolones) 10/22/2015 27 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ CHUYỂN KHÁNG SINH UỐNG  Thời gian ĐT:Ngoại trú:5-7 ngày Nội trú: 7-10 ngày  Chuyển KS uống: Hết sốt sau 2 lần đo(8h) Ho, khạc đàm, nhịp thở, bạch cầu về BT Chức năng dạ dày tốt 10/22/2015 28 BN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Lựa chọn KS không phù hợp. Vi khuẩn kháng KS. Vi khuẩn ít gặp, lao, nấm. Biến chứng áp xe, mủ màng phổi. Bệnh đi kèm không ổn định Virus cúm, SARS. 10/22/2015 29 PHÒNG BỆNH • Vaccin phế cầu: 23 Sero types(85-90%) CĐ: > 65 tuổi, Bệnh tim phổi mãn, TĐ, MD người ĐT Corticoides, Bảo vệ 5 năm • Vaccin cúm: + Cúm B và A: H3N2, H1N1. + CĐ: >65 tuổi Bệnh tim phổi mãn, MD + Tái chủng hằng năm: Tháng 9-10 10/22/2015 30 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN  YẾU TỐ NGUY CƠ  CHẨN ĐOÁN  ĐIỀU TRỊ 10/22/2015 31 DỊCH TỄ  TỈ LỆ MẮC: • CDC: 0.8% BN nhập viện • Hoa Kỳ: 250-300 triệu VPBV/năm • TM: gấp 6-20 lần. • Gonzalo: 80% VPBV liên quan thở máy. • GTAnh, VVĐính:VPBV (82,2%)ở ĐT tích cực  TỈ LỆ TỬ VONG: 20-70% • ATS: 1/3-1/2 trường hợp • YT nguy cơ: TM, Suy đa CQ và VK đa kháng. 10/22/2015 32 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Hít Yếu Tố BN Phẫu thuật Dụng cụ xâm lấn Dụng cụ hô hấp hỗ trợ Kháng sinh và thuốc khác Cư trú dạ dày Cư trú họng miệng Vi khuẩn từ máu Vi khuẩn từ cơ quan lân cận Viêm phổi Hít khí dung Vượt qua hệ thống phòng vệ phổI Khí dung lây nhiễm Cư trú bàn tay, bao tay Dụng cụ không vô trùng Nước ô nhiễm 10/22/2015 33 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Bệnh nhân: • Bệnh nền • Tuổi • Hệ miễn dịch • Hậu phẫu 2. Can thiệp điều trị: • Thuốc kháng sinh, Anti H2, Corticoides • Sonde dạ dày • Nội khí quản 3. Kiểm soát nhiễm trùng: 10/22/2015 34 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sau 48 giờ: Sốt Đàm mủ Bạch cầu: >12.000 (<4000) Giảm độ bão hoà Oxy X.quang có thâm nhiễm mới,(tiến triển) Vi khuẩn: Cấy máu, dịch màng phổi. Dịch tiết PQ:  105 cfu/ml rửa“mù”;  104 cfu/ml BAL 10/22/2015 35 ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS) 1.  HSCC 2. SHH caáp (caàn thôû maùy hoaëc Oxy>35% ñeå SaO2>90%) 3. X.quang (tieán trieån nhanh, ña tieåu thuøy, taïo hang) 4. Daáu hieäu NT. naëng: (tuït HA, suy ña cô quan) + Soác HA: taâm thu <90, Hoaëc taâm tröông <60mmHg + Caàn thuoác: vaän maïch > 4giôø + Nöôùc tieåu: < 20ml/ giôø hoaëc <80ml/ 4giôø + Suy thaän caáp: caàn loïc maùu 10/22/2015 36 XẾP LOẠI VPBV THEO ATS Mức độ nặng của viêm phổi Nhẹ và trung bình Nặng Yếu tố nguy cơ Không Có Khởi phát mọi thời gian Khởi phát mọi thời gian Nhóm 2Nhóm 1 Không Có Yếu tố nguy cơ Khởi phát mọi thời gian Nhóm 3 Nhóm 1 Nhóm 3 Khởi phát sớm Khởi phát trễ 10/22/2015 37 VP nặng khởi phát sớm VP Nhẹ và Trung bình (Không có nguy cơ) • Vi khuẩn hạt nhân: 1.TK.Đường ruột Gr(-): + Enterobacter + E.coli + Klebsiella + Proteus spp. + Serratia + H.Influenzae 2. Cầu khuẩn Gr(+): + MSSA + S. pneumoniae • KS. Hạt nhân: đơn trị + Cephalosporin_2 hoặc + Cephalosporin_3(không kháng Pseu.) hoặc + lactam_ƯClactamase Dị ứng: Thay + Fluoroquinolones (Hoặc : + Clindamicin+Aztreonam) 10/22/2015 38 VP NHE TB CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ • VK.”Hạt nhân cộng với”: 1.Kị khí:+Phẫu thuật bụng ngực +VP.hít 2.S.aureus:H ôn mê, chấn thương đầu, tiểu đường, suy thận 3.Legionella: Corticoides liều cao, kéo dài.( Có dịch ) 4.P.aeruginosa: Corticoides, nằm viện lâu, bệnh phổi mãn, kháng sinh trước • KS. Hạt nhân cộng với: 1.Clindamicin (hoặc : lactam-ƯClactamase 2.Vancomycin 3.Macrolides (hoặc: Rifamicin 4.Như bảng sau. 10/22/2015 39 VP Nặng có nguy cơ VP Nặng không nguy cơ (khởi phát trễ) • VK. HẠT NHÂN CỘNG VỚI: + P.aeruginosa + Acinetobacter spp. + MRSA • ĐIỀU TRỊ: Kết hợp 1. Aminoglycosides (hoặc: Ciprofloxacin ) cộng với: 2. Một trong: + Penicillin kháng Pseu. + lactam - ƯC lactamase + Ceftazidim (Cefoperazone) + Imipenem +Aztreonam 3. (MRSA) Vancomicin 10/22/2015 40 ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS) 1.  HSCC 2. SHH caáp (caàn thôû maùy hoaëc Oxy>35% ñeå SaO2>90%) 3. X.quang (tieán trieån nhanh, ña tieåu thuøy, taïo hang) 4. Daáu hieäu NT. naëng: (tuït HA, suy ña cô quan) + Soác HA: taâm thu <90, Hoaëc taâm tröông <60mmHg + Caàn thuoác: vaän maïch > 4giôø + Nöôùc tieåu: < 20ml/ giôø hoaëc <80ml/ 4giôø + Suy thaän caáp: caàn loïc maùu 10/22/2015 41 XN. đàm, dịch tiết phế quản • Đàm: + Không đặc hiệu, Tạp nhiễm + Tuy nhiên: nhuộm Gram có giá trị  nếu vk. Đặc biệt • Chọc hút qua khí quản: Tránh tạp nhiễm hầu họng Nguy cơ TKMP, TKTT, TK.dưới da, chảy máu 10/22/2015 42 XN.HÚT NKQ RỬA PQ “MÙ” • Ứùng dụng nhiều ở VN. TT.Đắc (1996) NV.Hiếu (2002) TV.Đồng (2004) • Ưu điểm: Tiện lợi, rẻ tiền, độ nhạy và độ đặc hiệu cao • Tuy nhiên: Có thể bỏ sót chẩn đoán Vp.Trái, thùy trên 10/22/2015 43 CHỌC HÚT XUYÊN NGỰC • Vùng tôûn thương ngoại biên • Độ đặc hiệu cao, độ nhạy kém • Tai biến TKMP, Chảy máu 10/22/2015 44 SOI PQ ỐNG MỀM • 1966 Shgeto IkedaNSPQ ống mềm. 1987 ứng dụng kỹ thuật số: ảnh màu • Tương đối an toàn, nhẹ nhàng 1. Ứng dụng CĐ ung thư: 1990 NC.Lăng, 1990-1993 TN.Thạch, 1999 TV.Ngọc, 2000NN. Bình 2.Ứng dụng Bệnh lý NT: PV.Hiển(1996), TV.Ngọc(1999), QV.Trí(2003) • Tuy nhiên Là PP. xâm lấn: có thể  Oxy máu, RL tim mạch, Thay đổi cơ học về 10/22/2015 45 CHẢI PHẾ QUẢN CÓ BẢO VỆ (Protected Specimen Brushing-PSB) • Độ nhạy, độ đặc hiệu cao • Ngưỡng chẩn đoán: 103 CFU/ml • Diện tích lấy bệnh phẩm hạn chế (Aâm tính giả nếu không lấy đúng vị trí ) 10/22/2015 46 RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG Bronchialveolar Lavage - BAL Độ nhạy và độ đặc hiệu cao  75% • 1994 Ulrich C. :BAL / VP nhạy:60-70%; đặêc hiệâu:70-75% • 1998 Souweine B. :BAL & PSB tin cậy nhất (đặc biệt VAP) • 2000 Larry J. PSB nhạy 65-100%; đặc hiệu 60-100% • 2001 Lawrence M. BAL nhạy 80-100%; đặc hiệu 75-100% Ngưỡng >105 (103 Có KS) Diện tích lấy bệnh phẩm rộng hơn (106 phế nang) Hạn chế: - Phòng nội soi + cấy định lượng - KS trước; Chẩn đoán sớm? 10/22/2015 47 TÓM LẠI CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:  Dựa vào ước đoán lâm sàng và X quang  Kết hợp với bằng chứng VK học theo PP cấy định lượng dịch tiết hô hấp dưới: PSB hoặc BAL 10/22/2015 48 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ • NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KS TRONG VPBV: Sớm, theo kinh nghiệm Bao phủ được phổ VK gây bệnh Dựa vào kiểu nhạy địa phương “Xuống thang” ĐT 10/22/2015 49 CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí Xuống thang 10/22/2015 50 THỜI GIAN BẮT ĐẦU ĐT LÀ CHÌA KHÓA ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG SÓT Điều trị kháng sinh khởi đầu muộn (IDAAT) Tiền cứu trên 107 BN viêm phổi do thở máy *Iregui M et al. Chest 2002;122:262-8 Tử vong nếu có trì hoãn Tử vong nếu không trì hoãn 69.7% (N: 33 BN) 28.4% (N: 74 BN) 10/22/2015 51 ĐT KHỞI ĐẦU TRÌ HOÃN LÀM TĂNG TỈ LỆ TỬ VONG 38% 91% 71% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pre-BAL (n=68) Post-BAL (n=65) Ñieàu trò khaùng sinh phuø hôïp Ñieàu trò khaùng sinh khoâng phuø hôïp Luna CM et al. Chest 1997;111:676-85 10/22/2015 52 KS BAN ĐẦU KHÔNG PHÙ HỢP LÀM TĂNG TỈ LỆ TỬ VONG 24.7% 60.8% 61.9% 16.2% 15.6% 33.3% 28.4% 39% 63% 37% 91% 24% 31% 38% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Alvaresz-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003*** Valles, 2003*** Ñieàu trò ban ñaàu phuø hôïp Ñieàu trò ban ñaàu khoâng phuø hôïp 10/22/2015 53 ĐT BAN ĐẦU THEO KINH NGHIỆMTRƯỚC KHI CÓ CHẨN ĐOÁN Dịch tễ học vi khuẩn & độ nhạy KS Quần thể bệnh nhân, yếu tố nguy cơ KS thấm vào mô phổi, giá cả Guidelines vận dụng riêng 10/22/2015 54 NHÓM 1: VP KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ & VP NẶNG KHỞI PHÁT SỚM • E.Coli • Enterobacter • Klebsiella • Serratia • Proteus • H.Influenz MSSA  S.Pneumonia • Một trong các KS: •Cephalosporin 2 • Cephalosporin 3 (không có tác dụng kháng Pseu.) • Betalactam-Ức chế Betalactamase 10/22/2015 55 NHÓM 2: VP CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ • PT.bụng ngực: kị khí • Hôn mê, Chấn thương tiểu đường, Suy thận • ĐT. Corticoides, dịch • ĐT. Corticoides, nằm lâu, KS trước, COPD • Clindamycin hoặc lactam - ức chế lactamase • MRSA:  Vancomycin • Legionella:  (Macro, Rifa, Quino) • ĐT: như nhóm 3 10/22/2015 56 NHÓM 3: VIÊM PHỔI NẶNG • P.aeruginosa • Acinetobacter • MRSA Aminoglycosides hoặc (Fluoroquinolones) kết hợp: 1. Peni kháng Pseu 2.  lactam- ức chế  lactamase 3. Ceftaz, Cefoperazol, Cefepim 4. Imipenem 5. Aztreonam • ± Vancomycin( hoặc Linezolid) 10/22/2015 57 CÁC PHÁC ĐỒ KINH NGHIỆM VỚI VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY 0 20 40 60 80 100 Aztreonem + amikacin + vancomycin Piperacillin-tazobactam + amikacin + vancomycin Ceftazidime + amikacin+ vancomycin Imipenem + amikacin + vancomycin % nhaïy caûm Trouillet J-L.Am J Respipr Crit Care Med 1998;157:531-9 10/22/2015 58 CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí Xuống thang 10/22/2015 59 CÁC YẾU TỐ THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sốt Dịch tiết, mủ phế quản Bạch cầu máu Độ bão hòa Oxy Suy các cơ quan Tiến triển X quang phổi Cấy VK dịch tiết phế quản Quan trọng nhất 10/22/2015 60 NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ • Các bệnh không do nhiễm trùng: Xẹp phổi, suy tim, tắc mạch, ARDS tổn thương phế quản tăng sinh sơ, Xuyết huyết phổi • Các bệnh nền nặng: Thở máy kéo dài, Bệnh nền nguy kịch, Tuổi >60, X.quang thâm nhiễm 2 bên, KS trước, Bệnh phổi mạn • Do VK: Đa kháng & độc lực (Pseu, Acinetobacter) VK . Không nằm trong phổ KS ban đầu Nấm,Virus, lao 10/22/2015 61 HƯỚNG GIẢI QUYẾT BN KHÔNG ĐÁP ỨNG Nhắc lại cấy dịch tiết PQ Cấy máu, nước tiểu, Catheter X.quang, CT scan, Siêu âm Biopsy Có thể ĐT: Hydrocortisol, Mở rộng phổ KS 10/22/2015 62 CDC đề nghị phòng ngừa VPBV 1.Giáo dục nhân viên về: VPBV & biện pháp phòng ngừa. 2.Theo dõi sát VPBV ở khoa hồi sức tích cực. 3.Giám sát thông lệ: cấy phân lập VK ở:BN, dụng cụ thiết bị. 4.Tiệt trùng dụng cụ, thiết bị điều trị bệnh đường thở theo quy định của nhà sản xuất. 5.Không thay đổi thông lệ chu kỳ thở máy và các bộ phận thường xuyên mỗi 48 giờ. 6.Làm khô, loại bỏ kết tụ dịch ở ống thông khí nối với bệnh nhân. 10/22/2015 63 CDC đề nghị phòng ngừa VPBV 7. Điều trị BN cùng một loại bệnh, tiệt trùng xả nước sạch hoặc phun khí dung thể tích nhỏ làm khô không khí. 8. Sử dụng dụng cụ vô trùng để phun khí dung. 9. Tránh sử dụng máy làm ẩm khí phòng có thể tích lớn, trừ khi có kế hoạch phòng ngừa. 10. Thực hành rửa tay thích hợp áp dụng kỹ thuật vô khuẩn để ngăn ngừa lây nhiễm từ người sang người. 11. Loại bỏ dụng cụ xâm lấn càng sớm càng tốt, như ống thông dạ dày, ống nội khí quản. 10/22/2015 64 CDC đề nghị phòng ngừa VPBV 12. Nââng đầu giường lên 45o nếu không có CCĐ 13. Theo dõi nuôi ăn đường tiêu hóa: tránh nôn, hít. 14. Hút dịch tiết dưới thanh môn, trước khi tháo bóng và rút nội khí quản. 15. Giáo dục bệnh nhân trước mổ về vệ sinh hô hấp. 16. Quản lý gây mê sau mổ để tránh giảm phản xạ ho và giảm chức năng hô hấp. 17. Chủng ngừa phế cầu cho BN có nguy cơ cao. 18. Không cho KS toàn thân một cách thông lệ. 10/22/2015 65 10/22/2015 66 10/22/2015 67