Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh Tăng huyết áp

1Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh Tăng huyết áp PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 2 Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế, phối hợp thuốc là thiết yếu Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 3 Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần thể dân chúng 2000-2001 TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 4 Các yếu tố bệnh sinh của THA ° Yếu tố di truyền ° Tăng hoạt giao cảm ° Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu ° Độ cứng động mạch ° Hệ thống renin – angiotensin ° Aldosterone ° Muối natri ° Nitric oxide (NO) và Endothelin Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 5 Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17*Treated for hypertension BP goal is <140/90 mmHg 60 79 70 81 72 0 20 40 60 80 100 BP goal achieved BP goal not achieved Patients (%) England Sweden Germany Spain Italy Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu Âu không đạt mục tiêu điều trị TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 6 ►Meta-analysis of 61 prospective, observational studies ►1 million adults ►12.7 million person-years 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 Giảm 2mmHg huyết áp giúp giảm biến cố tim tmạch từ 7-10% Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 7 Mục tiêu điều trị ° Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch ° Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC ° Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được ° Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu) ° Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 8 Thay đổi lối sống  Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC  Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ  Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 9 Điều trị một thuốc so với điều trị phối hợp  Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao  Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 10 Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện Đường đậm: ưu tiên phối hợp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 11 Tại sao cần phối hợp thuốc trong điều trị THA? Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 12 Average no. of antihypertensive medications 1 2 3 4 Trial (SBP achieved) Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlưf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6 ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) ACCOMPLISH* (132 mmHg) Initial 2-drug combination therapy *Interim 6-month data Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt mục tiêu điều trị Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 13 Lợi điểm của điều trị đa cơ chế  Gia tăng hiệu quả hạ áp  Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp  Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)  Giảm chi phí Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 14 I. II. III. Edema Arterial hypertension  Constricted blood vessels, high resistance CCBs  BP reduction due to arterial vasodilation  Tendency towards edema due to absent venodilation  BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin II level CCBs + RAS inhibitors*  Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin II, giving rise to additional BP reduction  Additional venodilation by RAS inhibitors reduces edema Edema *Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9 Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế calci : giảm phù do ức chế calci ++ Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 15 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006) Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide). London: NICE. Available from www.nice.org.uk/034. Reproduced with permission *If ACE inhibitor (ACEI) not tolerated ACEI (or ARB*) + CCB or ACEI (or ARB*) + thiazide diuretic <55 years ACEI (or ARB*) + CCB + diuretic CCB or thiazide- type diuretic ACEI (or ARB*) 55 years or black patients at any age Add further diuretic therapy, α-blocker, or β-blocker. Consider seeking specialist advice Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Khuyến cáo UK NICE về điều trị THA mới phát hiện. Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 16†Defined as the total number of days of therapy for medication dispensed/365 days of study follow-up Fixed-dose combination (amlodipine/benazepril) (n=2,839) Free combination (ACEI + CCB) (n=3,367) Medication possession ratio (MPR) † Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster) p<0.0001 88.0% 69.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố định 2 thuốc Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 17 n=69 n=140 n=64 n=15 −50 0 −10 −20 −30 Mean change in mean sitting systolic BP from baseline (mmHg) −40 −20 Mild HTN 1 Severe HTN 2 Systolic BP ≥180 mmHg2Moderate HTN1 −30 −36 −43 Diastolic BP reduction –17 –18 –29 –26 (mmHg) 1 Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 2 Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)HTN = hypertension Valsartan/Amlodipine : có hiệu quả trên mọi giai đoạn của THA Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 18 THA trên bệnh nhân đái tháo đường: tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp thấp, cần điều trị tích cực Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 19 Tại sao cần sử dụng thuốc tác động lên hệ renin- angiotensin – aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 20 Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên THA hoặc ĐTĐ2 ► Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm biến cố thận và tim mạch/ ĐTĐ2* ► Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ ► THA kèm ĐTĐ2 : tăng biến cố tim mạch** ► Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim mạch và thận/ THA và ĐTĐ 2 TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25 ** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 21 Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của THA/ ĐTĐ2 ►Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007 * ►Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007** TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136 ** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart 2007; 28: 1462-1536 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 22 Phối hợp thuốc ưu tiên/THA ► UCMC + lợi tiểu  n/c PROGRESS  n/c ADVANCE  n/c HYVET (người cao tuổi) ► UCMC + đối kháng calci  n/c Syst- Eur, Syst-china  HOT, INVEST  ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)  ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro chlorothiazid) Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 23 Phối hợp kép hệ thống renin- angiotensin aldosterone ►Aliskiren + losartan: phịng ngừa biến chứng thận trên ĐTĐ 2 TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 24 Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi (> 60 tuổi) ► Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử vong và tật bệnh tim mạch. ► Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc ► Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ ► Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ ► Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ ► B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ. Tuy nhiên cần điều trị. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 25 Điều trị Tăng huyết áp/ Rối loạn chức năng thận ► Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch ► Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu > 1g/ngày ► Thường cần phối hợp thuốc ► UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu ► Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 26 Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa ►Tích cực thay đổi lối sống ►Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide liều thấp. ►Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 27 Điều trị THA/ Thiếu máu cục bộ cơ tim ► THA/CĐTN ổn định: * chẹn bêta * ức chế calci (tác dụng dài) ► THA/HCĐMV cấp: chẹn bêta; UCMC; đối kháng aldosterone; aspirin; điều trị rối loạn lipid * TL: * Lancet 2001; 357:1385 – 1390 N. Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 28 ► Khái niệm mới ► Xảy ra ở bệnh tim mạch mãn tính và ĐTĐ týp 2 Lão hố sớm mạch máu ( Early Vascular Aging – EVA ) Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 29 ► Đo độ cứng động mạch* ► Đo HA trung tâm* ► Đo độ dày nội mạc trung mạc động mạch cảnh * ► Đo mức rối loạn chức năng nội mạc * * Các tisue biomakers Khảo sát EVA (Lão hố sớm mạch máu ) Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 30 Câu chuyện về EVA và ADAM ( Aggresive Decrease of Atheroclerosis Modifier ) EVA normal vascular aging 100% normal 100% damaged A rt e ri a l w a ll Time ADAM (late stage) Period of early detection and successful regression ADAM (earlier stage) Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 31 Thuốc hạ áp được chứng minh tác động lên chỉ điểm sinh học động mạch : ► Nghiên cứu COMPLIOR : Perindopril làm giảm vận tốc sĩng mạch ( giảm độ cứng mạch máu lớn ) ► Nghiên cứu CAFE ( một nhánh của ASCOT – BPLA ) : Perindopril + Amlodipine giảm HA trung tâm mạnh hơn Atenolol + bendroflumethiazide Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 32 Nghiên cứu ASCOT-BPLA : ƯC Calci + UCMC > chẹn bêta + lợi tiểu TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 33 To assess nonfatal MI and fatal CHD with a standard anti- hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a more contemporary regimen (amlodipine/perindopril) • All-cause mortality • Total CV mortality • Total stroke • Total heart failure • All CV events and procedures • Total coronary events including silent MI • Development of diabetes mellitus • Renal impairment • All major study end points among specific subgroups End points TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 34 SBP and DBP over time TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 35 Cardiovascular mortality TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005 Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 36 ►Bài học từ nghiên cứu ASCOT-BPLA: phối hợp ức chế calci + UCMC trong điều trị ban đầu THA tốt hơn chẹn bêta + lợi tiểu ►Khuyến cáo sắp tới về THA: có thay đổi? Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA 37 Kết luận ► Quan niệm hiện nay : điều trị toàn diện/bệnh nhân THA ► Phối hợp thuốc liều cố định: hiệu quả cao  Đạt mục tiêu HA  Tăng tuân thủ  Giảm giá thành  Giảm tác dụng phụ ► Valsartan + amlodipine : phối hợp hợp lý, hiệu quả cao ► Perindopril + amlodipine: nghiên cứu ASCOT, Europa