Phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang và tạo van chuyển lưu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 324 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG RUỘT KẾT HỢP VỚI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG VÀ TẠO VAN CHUYỂN LƯU Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chúng tôi nghiên cứu khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi trong mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 68 bệnh nhân bàng quang thần kinh hoặc bàng quang kém giãn nở được phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột nội soi. Trong đó có 33 trường hợp kết hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang và 9 trường hợp tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát. Kết quả: Từ tháng 06/2008 đến 04/ 2013, có 68 trường hợp phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột được thực hiện ở Bệnh viện Bình Dân, gồm 37 nam và 31 nữ. Tuổi trung bình là 35,89.Thời gian mổ trung bình là 317,78 phút.Một trường hợp chuyển mổ hở để kiểm tra và sửa chữa cuống mạc treo bị xoắn 1800. Thời gian nằm viện trung bình 9,96 ngày. Thời gian theo dõi từ 3 – 36 tháng. Ba trường hợp tắc ruột hoặc bán tắc ruột trong khoảng thời gian 1 tháng sau mổ, trong đó một bệnh nhân phải mổ cấp cứu. Một trường hợp khác vỡ bàng quang sau mổ 10 tháng phải mổ khâu bàng quang. Kết luận: Có thể thực hiện phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột qua ngả nội soi ổ bụng thành công với sự hiệu quả và an toàn trong điều kiện của Việt Nam. Đã có nhiều tác giả báo cáo về phẫu thuât mở rộng bàng quang bằng ruột qua ngả nội soi ổ bụng, nhưng theo hiểu biết của chúng tôi, đây có thể là báo cáo đầu tiên ứng dụng phẫu thuật nội soi trong mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp đồng thời với cắm lại niệu quản vào bàng quang và tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi; Mở rộng bàng quang bằng ruột; Bàng quang thần kinh. ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY FOR AUGMENTATION ENTEROCYSTOPLASTY COMBINED WITH URETERAL REIMPLANTATION AND URINARY CONTINENT STOMA Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Vo Trong Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 324 - 329 Purpose: We study the possibility of using laparoscopy to perform augmentation enterocystoplasty associated with ureteral reimplantation in Binh Dan hospital, Viet Nam. Methods and materials: 68 neurogenic bladder or low-compliance bladder patients were operated by augmentation enterocystoplasty via laparoscopy. Among them, 33 were combined with reimplanting ureters to augmented bladders, and 9 were associated with performing continent stomas. Results: From July 2008 to April 2013, 68 cases of augmentation enterocystoplasty by laparoscopy were performed at Binh Dan hospital, composed of 37 men and 31 women. Mean ages ~ 35,89. Mean operation time was ~ 371,78 minutes. One case had to convert caused by being twisted of pedicle of intestinal portion used for plasty. Mean hospital stay was ~ 9,96 days. Times of following-up from 3 – 36 months. Three cases was suffered from intestinal obstruction 1 month post-op and one had to reoperate. Another case was suffered from augmented * Khoa Niệu A – bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908 163 284 Email: vanan63@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 325 bladder perforation caused having no interrupted catheterization 10 months after operation and had to reoperate. Conclusion: Augmentation enterocystoplasty via laparoscopic surgery can be performed successfully with efficacy and safety in the condition of Viet Nam. Many authors have reported laparoscopic augmentation cystoplasty, but to our knowledge, this may be the first report which performs laparoscopic augmentation enterocystoplasty, ureteral reimplantation and continent stoma simultaneously. Key words: Laparoscopy; Augmentation enterocystoplasty; Neurogenic bladder. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột đã được thực hiện nhiều năm, Mikulicz (1898) dùng hồi tràng, Couvelaire (1950) dùng manh tràngĐến nay đã có hàng trăm báo cáo về phẫu thuật này bởi nhiều tác giả. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột được báo cáo bởi một số ít tác giả trong 10 năm gần đây. Docimo thực hiện ca đầu tiên (1995) bằng dạ dày(1). Năm 2000, Gill và Rackley báo cáo 3 trường hợp phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột ở Cleveland (Hoa Kỳ)(4). Sau đó Elliott (2002) thực hiện ở California (Hoa Kỳ)(3), Lorenzo (2007) thực hiện ở Toronto (Canada)(5), Nunez thực hiện ở Madrid (Tây Ban Nha)(8), mỗi tác giả báo cáo 1 – 2 trường hợp phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột. Bài viết này trình bày kinh nghiệm của bệnh viện Bình Dân qua 68 trường hợp phẫu thuật nội soi mở rộng bang quang bằng ruột từ tháng 06/2008 đến tháng 12/2011. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được chẩn đoán bàng quang thần kinh co thắt hoặc tăng trương lực (spastic or hypertonic neurogenic bladder) với biến chứng ứ nước thận hoặc thất bại điều trị nội khoa. Phẫu thuật can thiệp Phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột (kỹ thuật Goodwin). Cắm lại niệu quản vào bàng quang đối với những bệnh nhân ứ nước thận nặng do ngược dòng bàng quang niệu quản hoặc hẹp khúc nối bàng quang niệu quản. Tạo van chuyển lưu nước tiểu (kỹ thuật Monti) đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong đặt thông tiểu cách quản như liệt tứ chi, hẹp niệu đạo nặng. Kỹ thuật Bệnh nhân được gây mê, nằm ngửa đầu thấp theo tư thế Trendelenburg. Đặt 4 trocar: 1 trocar đường kính 10 mm ngay rốn, 1 trocar 10 mm bờ ngoài cơ thẳng bụng, dưới rốn 2 cm, 2 trocar 5 mm vùng chậu bẹn cách gai chậu trước trên 2 cm (hình 1). Hình 1a: Vị trí các trocars Hình 1b: Sẹo mổ sau 1 năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 326 Camera quan sát đỉnh bàng quang, góc hồi manh tràng để tìm phần xa hồi tràng. Mở rộng lỗ trocar rốn 3cm, lấy đoạn xa hồi tràng ra ngoài. Chọn một đoạn hồi tràng dài khoảng 30cm từ phần xa hồi tràng để mở rộng bàng quang. Khâu phục hồi lưu thông hồi tràng bằng đường khâu nối tận – tận. Phần ruột khâu phục hồi được đưa vào trong ổ bụng. Đoạn ruột được cắt ra được xẻ dọc và khâu lại tạo dáng chữ U bên ngoài bụng bằng chỉ vicryl 4.0 (hình 2).Trường hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo: mở phúc mạc thành sau, giải phóng niệu quản đến gần bàng quang, kẹp clip niệu quản và cắt rời niệu quản đưa ra ngoài qua lỗ trocar. Cắm lại niệu quản vào tấm ruột đã khâu, đặt thông JJ lưu. Trường hợp tạo van chuyển lưu có kiểm soát: chọn một đoạn hồi tràng có mạch máu nuôi tốt, xẻ dọc và khâu ngang đoạn hồi tràng này tạo nên một ống nhỏ (tương tự kỹ thuật Monti), khâu nối ống này vào tấm ruột. Tấm hồi tràng được đưa lại vào ổ bụng, khâu phục hồi thành bụng và đặt lại trocar. a b c Hình 2a, 2b, 2c: Cắt, khâu nối và tạo hình ruột ngoài ổ bụng qua lỗ trocar rốn xẻ rộng Thực hiện trong ổ bụng: mở phúc mạc và đỉnh bàng quang được ngoài phúc mạc hóa. Đỉnh bàng quang được xẻ ngang bằng dao điện (chiều dài của đường xẻ này tương ứng với chu vi của tấm hồi tràng). Sau đó khâu tấm hồi tràng vào đỉnh bàng quang với chỉ vicryl 3.0. Đặt thông niệu đạo để dẫn lưu dịch trong bàng quang (Foley 8F). Kiểm tra sự rò rỉ nước bằng cách bơm nước vào bàng quang, khâu tăng cường những nơi còn rò nước. Ngoài phúc mạc hóa bằng cách khâu rìa phúc mạc lên phía trên đường khâu nối ruột – bàng quang với chỉ chromic 3.0. Trên những bệnh nhân tạo van chuyển lưu, đầu còn lại của van sẽ được đưa qua cơ thẳng bụng, khâu vào da bụng và đặt một Foley 14 Fr qua van vào bàng quang. Sau khi khâu xong, rửa và hút sạch ổ bụng, dẫn lưu túi cùng Douglas qua hai lỗ trocar vùng chậu. Cuối cùng, rút trocar và khâu các lỗ trocar. KẾT QUẢ Từ 06/ 2008 đến 04/2013, có 68 trường hợp được phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân. Nam/nữ: 37/31. Tuổi trung bình: 35,89 ± 17 (từ 8 – 74 tuổi). Có 30 trường hợp chỉ mở rộng bàng quang, 33 trường hợp mở rộng bàng quang kết cắm lại niệu quản vào bàng quang, 9 trường hợp mở rộng bàng quang kết hợp cắm lại niệu quản và tạo van chuyển lưu. Thời gian phẫu thuật trung bình: 317,78 ± 51,34 phút (180 – 390 phút). Không có biến chứng nặng trong phẫu thuật. Một trường hợp phải chuyển mổ mở vì sau khi khâu nối ruột vào bàng quang thì thấy ruột bị tím. Khi mở ra kiểm tra thì thấy cuống mạc treo bị xoắn 180 độ do định vị không đúng trong lúc khâu nối. Sau khi tháo các mối chỉ khâu, định vị lại cho đúng và khâu nối lại ruột – bàng quang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 327 thì ruột hồng trở lại và diễn tiến hậu phẫu tốt. Máu mất trung bình trong mổ: 127,02 ± 84,21 (min = 5, max = 400) Thời gian nằm viện trung bình: 9,96 ± 2,85 ngày (6 – 17 ngày). Theo dõi sau mổ từ 3 đến 36 tháng. Có 6 trường hợp biến chứng nặng sau mổ được ghi nhận: - 3 trường hợp tắc ruột sau mổ, hai trường hợp tự khỏi và 1 trường hợp phải mổ lại. Khi mổ lại thấy nguyên nhân tắc ruột là do thoát vị nội của hồi tràng chui qua khe của niệu quản đoạn cuối do khi mổ không khâu phúc mạc che phủ niệu quản. - Một vỡ bàng quang tự phát sau mổ 10 tháng do ngủ quên quá 12 giờ không đặt thông tiểu (những trường hợp tiểu không hiệu quả sẽ được hướng dẫn đặt thông tiểu cách quảng mỗi 6 giờ). Trường hợp này cũng được phẫu thuật cấp cứu khâu lại bàng quang vỡ. - Trường hợp thứ 5 nhiễm trùng nặng suốt 2 tháng, bệnh nhân được điều trị khỏi bằng kháng sinh mạnh (Timentin). - Trường hợp thứ 6 bị suy thận không hồi phục, phải được điều trị bằng lọc máu định kỳ. Đa số những trường hợp còn lại theo dõi sau mổ có diễn tiến thuận lợi, nhiều trường hợp cải thiện mức độ chướng nước thận hết sức ngoạn mục (hình 3) A B C Hình 3: Bệnh nhân Trần Hồng D., nữ 22 tuổi, bàng quang thần kinh tăng trương lực, gây ứ nước thận 2 bên A: UIV trước mổ; B: Cystography sau mổ 6 tháng; C: UIV sau mổ 1 năm BÀN LUẬN Bàn về số báo cáo trong y văn Cho đến nay sau 18 năm kể từ báo cáo của Docimo(1), trong y văn chỉ có khoảng 15 báo cáo về đề tài này, có lẽ vì theo Rackley: phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột phức tạp và kéo dài. Hầu hết các bài báo trình bày một số ít bệnh nhân, trong đó El-Feel (2009) báo cáo nhiều nhất là 23 trường hợp(2). Các báo cáo của chúng tôi có lẽ là có số lượng bệnh nhân nhiều nhất trong y văn: năm 2012, chúng tôi đã báo cáo ở Hội nghị Niệu khoa Thế giới ở Fukuoka (Nhật) với 48 trường hợp(6), năm nay loạt bệnh của chúng tôi là 68 bệnh nhân. Bàn về kỹ thuật mổ - Hầu hết các tác giả đều dùng hồi tràng như trong mổ mở. Quan điểm của chúng tôi, hồi tràng có lợi thế hơn so với dạ dày về phương diện vị trí và mạch máu nuôi, khâu nối hồi tràng đơn giản và ít biến chứng hơn đại tràng. - Những phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật trong phúc mạc thường dùng những dụng cụ hỗ trợ như: Endo-GIA cho khâu nối ruột, Endostitch cho khâu bàng quang ruột(1,3,5). Không có những dụng cụ hỗ trợ trên, nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật, chúng tôi mở rộng lỗ trocar rốn 3cm, đưa ruột ra ngoài, cắt và khâu nối trước khi đưa vào ổ bụng khâu với bàng quang. Gill(4) cũng thực hiện tương tự và đã đạt được kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 328 tốt. Thời gian phẫu thuật của Docimo rất dài (gần 11 giờ)(1) nhưng đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo. Hơn nữa, khâu dạ dày cần cẩn thận và phải đưa mạch máu mạc treo từ động mạch thượng vị đến vùng chậu bẹn rõ ràng là cần thực hiện tỉ mỉ với phẫu thuật nội soi. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương đương với kết quả của những tác giả khác, ngắn hơn Docimo và khoảng gấp đôi mổ mở. Tuy nhiên thời gian mổ sẽ ngắn hơn khi phẫu thuật viên trở nên kinh nghiệm và kỹ năng được cải thiện. Theo quan điểm của chúng tôi, thời gian phẫu thuật có thể rút ngắn và sự phức tạp của phẫu thuật có thể đơn giản hơn nếu chúng tôi dùng phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay thay vì chỉ dùng phẫu thuật nội soi thuần túy: một đoạn hồi tràng được mang ra ngoài qua vết mổ 3cm, cắt, nối, khâu và đưa vào ổ bụng để mở rộng bàng quang nội soi (hình 2a và 2b). Trong trường hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang, niệu quản cũng được cắm vào tấm hồi tràng trước khi đưa vào ổ bụng khâu vào bàng quang (hình 2c). Sẹo mổ không quá lớn (hình 1b). Bảng 1: So sánh kết quả của chúng tôi và báo cáo của một số tác giả khác Tác giả Số ca Đoạn ruột Kỹ thuật Dụng cụ hỗ trợ Thời gian mổ DOCIMO (1995) 1 Dạ dày Pure laparoscopy 5 trocars Endo-GIA Endo-stitch 10 giờ 55 phút GILL (2000) 3 Hồi tràng Đại tràng sigma Đại tràng xuống Hand-assissted laparoscopy 4 trocars Không 5,3 giờ 8 giờ 7 giờ LORENZO (2007) 1 Hồi tràng Hand-assissted laparoscopy 3 trocars Endo GIA Endostitch ? NÚÑEZ (2007) 2 Hồi tràng Hand-assissted laparoscopy 4 trocars ? 4 giờ 30 phút đến 6 giờ EL-FEEL (2009) 23 Hồi tràng Hand-assissted laparoscopy 4 trocars Không 3 giờ 22 phút (165-330) NGUYEN VAN AN (2013) 68 Hồi tràng Hand-assissted laparoscopy 4 – 5 trocars Không 5 giờ 18 phút (180 – 390 phút) - Về số trocars: Một số tác giả dùng 5 trocar như Docimo và Elliott (hình 4a), trong khi một số tác giả khác dùng 3 trocar như Lorenzo (hình 4b). Chúng tôi dùng 4 trocar tương tự như Gill (hình 4c) nhưng thỉnh thoảng chúng tôi dùng trocar thứ 5 để mở bàng quang ra da. Đầu năm 2009, Noguera và cộng sự(7) báo cáo mở rộng bàng quang bằng ruột dùng 1 trocar (một loại mới với 4 kênh thao tác dụng cụ, hình 4d). Hình 4a: Eliott dùng 5 trocar Hình 4b: Lorenzo dùng 3 trocars Hình 4c: Gill dùng 4 trocars Hình 4d: Noguera dùng 1 trocar Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 329 Rút kinh nghiệm từ các tai biến - biến chứng trong lúc mổ hoặc sau khi mổ Chúng tôi nhận định: - Nên có những mũi khâu định vị tấm ruột trước khi đưa lại vào trong bụng, để khi khâu nối ruột với bàng quang sẽ dễ nhận định hơn, tránh để xoắn cuống mạc treo ruột. - Nên khâu đóng phúc mạc thành sau che đoạn niệu quản chậu (đoạn sắp sửa cắm vào phần ruột của bàng quang tân tạo), nhắm tránh bị tắc ruột do thoát vị nội. KẾT LUẬN Qua 68 trường hợp cho thấy phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột là khả thi và hiệu quả trong điều kiện Việt Nam. Thời gian phẫu thuật dài hơn mổ mở nhưng bệnh nhân hồi phục tốt hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và sẹo mổ thẩm mỹ hơn. Kết quả theo dõi 3 - 36 tháng có thể xem tương tự như mổ mở. Tìm kiếm cẩn thận trong y văn cho thấy số lượng báo cáo không nhiều. Báo cáo của chúng tôi có lẽ có số bệnh nhân nhiều nhất và có lẽ là tác giả đầu tiên báo cáo về phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang và tạo van chuyển lưu có kiểm soát nước tiểu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Docimo SG, Moore RG, Adams J et al (1995). Laparoscopic bladder augmentation using stomach. Urology 46: 565-569. 2. El-Feel A, Abdel-Hakim MA, Abouel-Fettouh H, Abdel- Hakim AM (2009). Laparoscopic Augmentation Ileocystoplasty: Results and Outcome. Eur Urol 55: 721–728. 3. Elliott SP, Meng MV, Anwar HP, Stoller ML (2002). Complete laparoscopic ileal cystoplasty. Urology 59(6): 939-943. 4. Gill IS, Rackley RR, Meraney AM, Marcello PW, Sung GT (2000). Laparoscopic enterocystoplasty. Urology 55(2): 178-81. 5. Lorenzo AJ, Cerveira J, Farhat WA (2007). Pediatric laparoscopic ileal cystoplasty: complete intracorporeal surgical technique. Urology 69(5): 977-81. 6. Nguyen Van-An (2012). Laparoscopic augmentation enterocystoplasty for treatment of contracted bladder. Urology 80 (3A): S58. 7. Noguera RJS, Astigueta JC, Carmona O, De Andrade RJ, Luis S, Cuomo B, Marique J, Gill IS, Desai MM (2009). Laparoscopic Augmentation Enterocystoplasty Through a Single Trocar. Urology 73: 1371-74. 8. Núñez MC, Cansino AR, Alonso GS, Martínez-Piñeiro LL, De la Peña BJ (2009). Laparoscopic augmentation enterocystoplasty: initial experience. Actas Urol Esp. (2007) Jan; 31(1): 17-22. [abstract] Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014