Phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 267 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI BV BÌNH DÂN Nguyễn Ngọc Bình*, Hồ Khánh Đức*, Văn Tần* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị các bệnh lý trong lồng ngực được áp dụng đầu tiên tại BV bình Dân năm 1996 điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay. Ngày nay, PTNS được áp dụng nhiều trong các bệnh lý của phổi, trung thất. Lợi điểm: đường mổ nhỏ, không banh sườn nên hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, không hạn chế hô hấp. Có thể sử dụng dụng cụ mổ thông thường để phẫu tích qua đường mổ nhỏ (4-6cm), nhìn qua màn hình. Có thể phẫu tích hoàn toàn qua nội soi với dụng cụ nội soi lồng ngực. Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bệnh lý lồng ngực bằng PTNS. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả các trường hợp điều trị bằng PTNS lồng ngực tại BV Bình Dân. Kết quả: Khoa ngoại lồng ngực BV Bình Dân từ 1996 đến nay đã phẫu thuật hơn 3000 trường hợp đổ mồ hôi tay. Chúng tôi cải tiến từ 3 lỗ trocar còn 1 lỗ trocar, bảo đảm được tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ. Từ năm 2000, đã có 112 trường hợp NSLN để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phổi và trung thất. Trong đó có 41 TH cắt thùy phổi bằng đường mổ nhỏ có sự hỗ trợ của nội soi, 2 TH cắt thùy phổi hoàn toàn qua nội soi. Sinh thiết qua nội soi 52 TH. Cắt phổi hình chêm điều trị u phổi ngoại biên 1 trường hợp. Đối với u trung thất, chúng tôi đã cắt u hoàn toàn qua nội soi cho 9 TH, sinh thiết 10 TH, 2 TH u tuyến ức. Ngoài ra chúng tôi còn điều trị các bệnh lý khác như cắt kén khí, mở cửa sổ máng ngoài tim.. Qua đánh giá kết quả, cho thấy tỉ lệ thành công cao, an toàn, thời gian hồi phục nhanh, ít đau, ít biến chứng Tỉ lệ tử vong sau mổ thấp (3 trường hợp u phổi). Kết luận: PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi và trung thất cho thấy những ưu điểm hơn so với mổ mở kinh điển. Kết quả điều trị tại BV Bình Dân cho thấy tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ cao của phương pháp. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực – BV Bình Dân, tăng tiết mồ hôi tay, u phổi, u trung thất. ABSTRACT THORACOSCOPIC SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Ngoc Binh, Ho Khanh Duc, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 267 - 270 Introduction: Thoracoscopic surgery (TS) was first applied in 1996 at Binh Dan hospital for treatment of hyperhydrosis. Today, we perform TS to treat many diseases of the lungs and the mediastinum. The great advantage of TS over sternotomy or thoracotomy is avoidance of muscle division and bone spread that allows for diminished duration and intensity of pain and a shorter time to return to full activity. It is possible to use the conventional instruments for dissection through a small incision (4 - 6cm) with video-assisted (VATS) or complete dissection with endoscopic instruments. Objective: To evaluate the treatment outcomes of the thoracic diseases with TS surgery at Binh Dan hospital. Methods: In the retrospective study, the treatment outcomes of patients who received the TS at Binh Dan hospital between 2000-2012 were decribed. Results: From 1996, we operated more than 3000 cases of hyperhydrosis. We improved from 3 to 1 trocar and ensured the efficiency, safety and aesthetics. Since 2000, there have been 112 cases of thoracic endoscopy for * Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến và Nghiên cứu khoa học, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên hệ: ThS.BS.Nguyễn Ngọc Bình ĐT: 0903837670 Email: bsbinh99@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 268 diagnosis and treatment of diseases of the lungs and the mediastinum. 41 cases of pulmonary lobectomy with VATS and 2 cases lobectomy with complete TS dissection. Endoscopic biopsy of 52 cases. Wedge resection for peripheral lung tumor (1 case). For the mediastinal tumor, complete ablation of the tumor by TS in 11cases (including 2 cases of thymoma) and biopsy of 10 cases. In addition, we also performed the bleb ablation to treat the spontaneous pneumothorax or pericardial fenestration to treat the pericardial effusion by TS. There was few postoperatives complications, less pain and fast recovery time. The postoperative mortality rate is low (3 cases of lung cancer). Conclusion: Thoracoscopic surgery for treatment of lung and mediastinal diseases show more advantages compared to classic open surgery. The treatment outcomes in the Binh Dan hospital showed that this method is effective, safe and aesthetic. Keywords: Thoracoscopic surgery – Binh Dan hospital, hyperhydrosis disease of the lung mediastinum ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở điều trị các bệnh lý của phổi, trung thất, màng phổi cần phải mở ngực lớn, banh rộng khe liên sườn. Đây là phẫu thuật nặng nề, thời gian hồi phục sau mổ chậm do đường mổ dài, đau nhiều và có nhiều biến chứng xảy ra như nhiễm trùng vết mổ, tràn khí dưới da(2). Ngày nay, các phương pháp điều trị xâm lấm tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh, mang tính thẩm mỹ cao đã phát triển. Khoảng hơn 30 năm, kể từ khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi đầu tiên năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã không ngừng phát triển trong nhiều chuyên khoa khác nhau, đã đem đến cho người bệnh nhiều lợi ích. Cũng trong xu hướng phát triển chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) tại BV Bình Dân đã từng bước phát triển và đã bước đầu điều trị được nhiều bệnh lý trong lồng ngực. Mục tiêu của đề tài là đánh giá kết quả điều trị các bệnh lý lồng ngực qua PTNS tại BV Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Đối tượng là các bệnh nhân được PTNSLN điều trị các bệnh lý phổi và trung thất từ 1/2000 – 12/1012. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 12 năm, chúng tôi đã phẫu thuật 112 bệnh nhân bị các bệnh lý phổi và trung thất qua nội soi. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Giới tính Số TH Tỉ lệ % Nữ 45 40 Nam 67 60 Tuổi Lớn nhất: 84 tuổi Nhỏ nhất: 22 tuổi Trung bình: 54,12 Phân loại bệnh phẫu thuật Bệnh Số TH Tỉ lệ % U phổi 72 64,28 U trung thất 30 25 U tuyến ức 2 1,7 U màng phổi 4 3,57 Tràn dịch màng ngoài tim 2 1,7 Tràn khí màng phổi 2 1,7 Tổng 112 100% Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số TH Tỉ lệ % NS sinh thiết 52 46,4 Cắt thùy phổi qua hỗ trợ NS (VATS) 41 36,6 Cắt thùy phổi hoàn toàn qua NS 2 1,7 Cắt u màng phổi 2 1,7 Cắt u trung thất 9 8,1 Cắt u tuyến ức 2 1,7 Mở cửa sổ màng ngoài tim 2 1,7 Khâu kén khí 2 1,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 269 Kết quả điều trị Số TH Tỉ lệ % NSLN hoàn toàn 71 63,4 NS với đường mổ nhỏ 41 36,6 Biến chứng trong lúc mổ 1 (chảy máu) 1 (Tràn khí dưới da) 1,7 Tử vong sau mổ 3 2,67 BÀN LUẬN PTLN đã được biết từ lâu trên thế giới, nhưng chỉ được phát triển mạnh mẽ từ thập niên 60 với sự phát triển của gây mê và hồi sức. PT để điều trị các bệnh lý trong lồng ngực là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phải mở ngực rộng, banh sườn để có đủ khoảng không thao tác. Do đó, bệnh nhân đau nhiều sau mổ, hạn chế hô hấp, không vận động sớm từ đó gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu(2,3). Xu hướng phẫu thuật hiện đại là xâm lấn tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh, giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống lao động thường ngày nhanh chóng, từ đó làm giảm chi phí điều trị. Từ sự phát triển mạnh mẽ của PTNS trong điều trị các bệnh lý trong ổ bụng đã thúc đẩy sự phát triển của PTNSLN(2,4). Tại Việt Nam, PTNS lần đầu tiên được áp dụng tại BV Chợ Rẫy với trường hợp cắt túi mật nội soi năm 1992. Năm 1996, tại BV Bình Dân, GS Văn Tần với sự hỗ trợ của các bác sĩ Hongkong đã tiến hành ca PTNSLN đầu tiên cắt thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay. Sau đó, các bệnh lý của phổi, trung thất cũng bắt đầu được nghiên cứu áp dụng điều trị bằng PTNS tại BV Bình Dân(4). Ưu điểm của PTNSLN là đường mổ nhỏ < 1cm, không banh sườn nên hậu phẫu rất nhẹ nhàng, ít đau, không hạn chế hô hấp, vận động sớm. Từ đó giúp giảm đi biến chứng xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết mổ, giảm ngắn được thời gian nằm viện(1,2,3). Ngoài ra, NS cũng giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý, tình trạng di căn hạch, từ đó có thể sinh thiết để chẩn đoán xác định, tránh các trường hợp phải mở ngực vô ích(4). Chỉ định của PTNSLN là chẩn đoán và điều trị các bệnh lý(2): -Bệnh lý màng phổi: U, tràn dịch, tràn máu, tràn khí, máu đông, dày dính. -Bệnh lý nhu mô phổi: Ung thư, nốt đơn độc, u lao, u nấm, kén khí. -U trung thất: các loại u ở trung thất trước và sau, bệnh nhược cơ do u tồn tại tuyến ức, bệnh lý thực quản. -Màng ngoài tim: tràn dịch, tràn máu màng ngoài tim. -Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay Kể từ năm 1996, sau TH cắt thần kinh giao cảm ngực qua NS đầu tiên, chúng tôi đã có những bước phát triển mạnh mẽ trong PTNSLN. Từ tư thế nằm nghiêng hoặc sấp gây nhiều trở ngại cho gây mê, với 2 lỗ trocar mỗi bên ngực, chúng tôi đã cải tiến sang nằm ngửa, rất thuận lợi cho gây mê và chỉ với 1 trocar. Đến nay, chúng tôi đã phẫu thuật trên 3000 trường hợp. Từ năm 2000, chúng tôi đã bước đầu thực hiện NSLN để chẩn đoán trong lúc mổ, đánh giá khối u phổi, u trung thất, tình trạng di căn hạch trung thất. Sau đó chúng tôi chuyển mổ hở để xử lý tổn thương. Các trường hợp đánh giá không thể cắt được, chúng tôi sinh thiết qua NS, tránh cho bệnh nhân khỏi đường mở ngực vô ích. Trong 112 TH, chúng tôi NS và sinh thiết 52 TH, tỉ lệ là 46,4%. Sau khi tích lũy kinh nghiệm, chọn bệnh phù hợp, đúng chỉ định, tư thế bệnh nhân, vị trí và số lượng các trocar, kỹ năng phẫu tích chúng tôi bắt đầu tiến hành xử trí các tổn thương qua NS. Lợi thế của NSLN là không cần bơm hơi, chỉ cần xẹp phổi là có khoang thao tác. Tuy nhiên, do khe sườn hẹp, do đó biên độ hoạt động của trocar hạn chế hơn so với ổ bụng. Vì vậy, chọn vị trí trocar cho từng tổn thương là rất quan trọng. Đặc biệt, các mạch máu trong LN có kích thước lớn, lưu lượng mạnh, khi chảy máu rất khó cầm máu qua NS, phải mở ngực ngay, rất nguy hiểm có thể gây tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 270 Trong các trường hợp cắt thùy phổi, khi phẫu tích các mạch máu rất cẩn thận, cần có các dụng cụ chuyên dụng để kẹp cắt như stapler mạch máu. Tuy nhiên, các dụng cụ này đắt tiền và tại nước ta cũng chưa có, nên giai đoạn đầu, chúng tôi phải mở đường mổ nhỏ 4-5 cm, để phẩu tích, kẹp clip hoặc hemoclock đối với từng mạch máu và may phế quản gốc với prolene. Trong 72 ca ung thư phổi, chúng tôi đã cắt thùy phổi với NS hỗ trợ là 41 TH. Kết quả phẫu thuật rất tốt, sau mổ với đường mổ nhỏ 5cm, không banh sườn, hậu phẫu bệnh nhân rất nhẹ nhàng và bảo đảm được kết quả điều trị ung thư. Chúng tôi có 3 TH tử vong sau mổ, trong đó có 1 TH chảy máu trong lúc mổ do tuột một tĩnh mạch phổi. 2 TH tử vong do biến chứng hô hấp sau mổ. Gần đây, sau khi có nhiều kinh nghiệm trong phẫu tích, chúng tôi đã tiến hành 2 TH cắt thùy phổi hoàn toàn qua NS, bệnh phẩm được lấy ra từ đường mở ngực nhỏ 3 cm. Đối với các u trung thất, chúng tôi chỉ chọn những khối u có kích thước nhỏ < 5cm, khả năng lành tính để PTNS. Các TH này, khả năng cắt u được hoàn toàn qua NS là rất cao(1,3,4). Chúng tôi không cần đường mở ngực nhỏ đễ hỗ trợ. Có thể sử dụng dao cắt siêu âm để giúp khả năng cầm máu nhanh hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Chúng tôi đã thực hiện cắt hoàn toàn qua nội soi 9 TH u trung thất với kích thước u trung bình < 5cm. Đặc biệt có TH u dính vào màng ngoài tim, chúng tôi đã cắt bỏ luôn màng ngoài tim để lấy trọn khối u. Hậu phẫu các bệnh nhân rất tốt. Bệnh nhân có thể ngồi dậy và vận động vào ngày hậu phẫu thứ 2. PTNSLN rất có giá trị trong điều trị bệnh nhược cơ do u hoặc tồn tại tuyến ức. Trước đây, để cắt bỏ tuyến ức, chúng ta phải chẻ xương ức mới có thể lấy được toàn bộ mô tuyến ức. Sau đó phải may bằng chỉ thép. Sau mổ, bệnh nhân đau rất nhiều, có nguy cơ nhiễm trùng xương ức. Ngày nay, với những vết mổ nhỏ ở ngực, có thể bên phải hoặc trái, chúng ta có thể thay thế cho phẫu thuật chẻ xương ức(2,4). Chúng tôi cũng đã tiến hành cắt 2 TH u tuyến ức thành công hoàn toàn qua NSLN. Kết quả phẫu thuật rất tuyệt vời, bảo đảm được nguyên tắc điều trị là lấy sạch mô tuyến ức, nhưng hậu phẫu rất nhẹ nhàng và mang tính thẩm mỹ cao. KẾT LUẬN PTNSLN đã từng bước phát triển vững chắc tại BV Bình Dân. Từ thời gian đầu chỉ cắt thần kinh giao cảm ngực, đến nay chúng tôi đã xử lý gần như hầu hết các bệnh lý trong lồng ngực. Kết quả điều trị rất tốt. Tỉ lệ thành công qua điều trị NS cao, có thể thực hiện qua đường mổ nhỏ với hỗ trợ của NS hoặc xử trí tổn thương hoàn toàn qua NS. Tỉ lệ biến chứng và tử vong do PTNS rất thấp. Chúng tôi có thể kết luận PTNSLN an toàn, hiệu quả nhưng cần có kinh nghiệm trong mổ mở và mổ NS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dawson CT “Anterior Mediastinal Mass”, Resident Research 2008. 2. Nguyễn Công Minh, “ Chẩn đoán và điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi”, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, 2008 3. Slinger P, Krslib C “Management of the patient with a large nterior mediatinal mass: recurring myths”, Curr Opin Anaesthesiol 20:1-3, 2007. 4. Strolls DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR.” Primary mediastinal tumors. Part I: Tumors of the anterior mediastinum”. Chest 1997; 112:511. Ngày nhận bài báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014