Phấu thuật nội soi cắt túi mật: Kỹ thuật tiêu chuẩn - Một số tình huống khó

Lê Quan Anh Tuấn Giảng viên Bộ môn NgoạiĐại học Y Dược TPHCMPhụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-TụyBệnh viện Đại học Y DượcTrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soiDụng cụKính soi: 450, 300Dụng cụ phẫu tích (dissectors): MarylandKẹp cầm nắm: graspersKéoMóc đốt, móc đốt + ống hútỐng hútKẹp clip (clip applicator): 10mm, 5mmCatheter để chụp X quang đường mật trong mổ, máy X quang C-armVô cảmMê nội khí quảnMê Mask thanh quảnTê tủy + ngoài màng cứng: những bệnh nhân nguy cơ suy hô hấp cao, chống chỉ định gây mê NKQTư thế bệnh nhânNằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái 300: Reverse TrendelenburgHoa Kỳ- Châu Á: PTV đứng bên trái bệnh nhânPháp: dang chân, PTV đứng giữa 2 chânTư thế bệnh nhânVị trí TrocarBước 1: Đặt trocarCác kỹ thuật đặt trocar đầu tiên tại rốn1- Kỹ thuật kín: nhanh, không xì CO2, an toàn. Không nên dùng pp này khi có mổ cũ hay khi đặt trocar ở vị trí khác rốn.2- Kỹ thuật hở Hasson: rạch rộng, mở từng lớp, dùng đầu tù, khâu bớt cân để tránh xì CO2 và cố định trocar3- Kim Veress: mất nhiều thời gian, vẫn có nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn và tổn thương tạng4- Kỹ thuật quan sát trực tiếpThere are no demonstrable differences in the safety of open versus closed techniques for establishing access; decisions regarding choice of technique are left to the surgeon and should be based on individual training, skill, case assessment. (Level I, Grade A).Các trocar sau: quan sát trên màn hìnhKỹ thuật kínKỹ thuật quan sát trực tiếpBước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mậtBơm khíGỡ dính, bộc lộ toàn bộ túi mậtBộc lộ tam giác gan mậtKéo phễu túi mật ra ngoài và xuống dưới (theo hướng hố chậu phải) để bộc lộ mặt trước tam giác gan mậtKéo phễu túi mật vào trong và ra trước để bộc lộ mặt sau tam giác gan mậtGiải phẫu tam giác gan mậtBước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mậtBước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mậtTìm ống mật chủỐng mật chủ là cấu trúc hình ống nằm nông nhất và ngoài nhất trong mạc chằng gan-tá tràngỐng mật chủ đi từ bờ trên tá tràng về phía rốn gan. Thao tác kéo túi mật có thể làm thay đổi hướng đi của OMC gây nhầm lẫn.Kích thước và màu sắc không thực sự quan trọngBước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật Các mốc giải phẫu:Ống mật chủChỗ nối phễu túi mật và ống túi mậtHạch cổ túi mật (cystic lymph node)Rãnh RouviereKỹ thuật phẫu tích:Dụng cụ: kềm phẫu tích (Maryland forceps), kéo, móc đốtMở phúc mạc và phẫu tích từ chỗ nối của phêãu và ống túi mật, phẫu tích tỉ mỉ dần vào trong, bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mậtDi động phần dưới của túi mật khỏi ganPhẫu tích sát túi mậtBước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật Kỹ thuật phẫu tích:Hạn chế dùng đốt điệnPhẫu tích mặt trước và mặt sau tam giác gan mậtBộc lộ toàn bộ vùng tam giác gan mật, xác định chỉ có 2 cấu trúc hình ống đi về phía túi mật (Critical view of safety)Không cắt bất cứ cấu trúc gì khi giải phẫu chưa rõ36% có nhánh sau động mạch túi mậtBiến thể đường mật ngoài gan thường gặp nhất là ống gan phải đổ thấp, nằm trong tam giác gan mậtThe safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct identification of relevant anatomy. (Level I, Grade A).Critical view of safetyCritical view of safetyBiến thể đường mật ngoài ganBiến thể đường mật ngoài ganMột số lưu ý khi phẫu tíchKhông chọc mù vào vùng tam giác gan mật, phẫu tích từng lớp rõ ràngMột số lưu ý khi phẫu tíchĐộng tác mở 2 ngành kẹp phẫu tích để bộc lộ ống túi mật có thể gây rách mặt sau chỗ nối giữa ống túi mật và OMCBước 4: Thám sát OMCChụp X quang đường mật trong mổ: thường qui hay chọn lọc. Kỹ thuật: qua ống túi mật hay qua phễu túi mậtSiêu âm trong mổIntraoperative cholangiogram may reduce the rate or severity of injury and improve injury recognition. (Level II, Grade B).In experienced hands, intraoperative laparoscopic ultrasound helps delineate relevant anatomy, detect bile duct stones, and decrease the risk of bile duct injury. (Level II, Grade B).Chụp X quang đường mật qua phễu túi mật Kumar clampsXử trí khi phát hiện sỏi OMCTỉ lệ sỏi OMC phát hiện khi chụp X quang đường mật thường quai là 4-15%Lấy sỏi OMC qua ống túi mậtMở OMC lấy sỏiĐặt stent OMC, lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổLấy sỏi OMC qua ERCP sau mổBước 5: Cắt ống túi mật và động mạch túi mậtKẹp clip (1 clip phía gần), cắt động mạch túi mậtKẹp clip (2 clip phía gần và 1 clip phía xa), cắt ống túi mậtBước 6: Cắt túi mật khỏi ganDùng móc đốt (L-shape hook, spatula) hay kéo cắt túi mật khỏi giường túi mậtKéo túi mật để bộc lộ mô liên kết giữa túi mật và gan.Khi chảy máu nhiều  cắt vào nhu mô ganThủng túi mật: do cắt thủng, rách do cầm nắm, tụt clip ốngtúi mật. Hậu quả: chảy dịch mật, rớt sỏi vào khoang phúc mạc, cần hút rửa sạch, lấy hết sỏi. Nguy cơ lan tràn tế bào ung thư.Ống mật phụ Luschka ở giường túi mật: khâu kín, dẫn lưuBước 7: Kiểm traKiểm tra vùng mổ: các clip của ống túi mật, động mạch túi mật, có chảy máu, chảy mật? Nên dùng 1 miếng gạc trắng nếu có nghi ngờ chảy dịch mật.Dẫn lưu thường không cần thiết và không có lợi.Recent studies including a randomized controlled trial and meta-analysis of 6 randomized controlled trials found drain use after elective laparoscopic cholecystectomy increases post-operative pain, wound infection rates and delays hospital dischargeDrains are not needed after elective laparoscopic cholecystectomy and their use may increase complication rates. (Level I, Grade A).Drains may be useful in complicated cases particularly if choledochotomy is performed. (Level III, Grade C)Ống mật phụ LuschkaBước 8: Lấy túi mật và khâu các lỗ trocarTúi mật có thể lấy qua lỗ trocar rốn hay thượng vịLỗ trocar ở rốn dễ mở rộng hơn.Cho túi mật vào túi bệnh phẩmKhâu các lỗ trocar, chú ý không khâu vào ruộtChuyển mổ mởTỉ lệ chuyển mổ mở là 3-15%. Trong viêm túi mật cấp, tỉ lệ chuyển mổ mở là 6-35%. Chuyển mổ mở không phải là biến chứng hay thất bại của PTNS mà là động tác cần thiết để tránh biến chứng và bảo đảm an toàn cho bệnh nhânNên chuyển mổ mở sau 30-60 phút cố gắng mà không tiến triển.Quyết định chuyển mổ mở phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dựa vào đánh giá trong lúc mổ tình trạng viêm, các mốc giải phẫu và các tai biến xảy ra trong lúc mổ.Một số tình huống khó Sỏi kẹt ống túi mậtSỏi kẹt ống túi mật  nhìn giống phễu túi mật  nhầm OMC là ống TMMở vào phễu hay ống TM để lấy sỏi kẹt, xác định lại giải phẫuPhễu túi mật che OMC