Phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị ung thư thận

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN MỞ ĐẦU Trong nhiều năm qua, phẫu thuật mổ hở cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận hay cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc ở bể thận bằng mổ hở với đường rạch da rộng đã là quy chuẩn cho phẫu thuật trong bướu chủ mô hay bướu bể thận. Trong bướu chủ mô thận đã chuẩn hóa kỹ thuật mổ: dùng đường mổ dưới sườn, vào ổ bụng trong phúc mạc nhằm khống chế sớm và thắt sớm toàn bộ mạch máu cuống thận(5). Trong cắt thận-niệu quản dùng đường sau phúc mạc vùng hông lưng kéo dài hoặc hai đường mổ riêng biệt ở hông lưng và hố chậu. Đây là những phẫu thuật lớn với đường mổ rất dài, nó cho phép khống chế cuống thận sớm, lấy chồi bướu trong tĩnh mạch chủ dưới, cắt bướu lớn hoặc bướu diễn tiến xa. Trong thập niên cuối cùng của thế kỷ 20, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng – lúc đầu là cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận – dần được thế giới chấp nhận trong Niệu khoa(41). Phẫu thuật nội soi – cả ngã trong và sau phúc mạc - cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận vẫn bảo đảm các nguyên tắc mổ ung thư thận còn khu trú: khống chế các mạch máu cuống thận ngay từ đầu và lấy nguyên khối thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mỡ quanh thận cùng bao Gerota(43). Tuy vậy, trong giai đoạn mới ứng dụng, những phẫu thuật này gây ra nhiều điểm băn khoăn về thời gian phẫu thuật lâu, tỉ lệ thương tật và kết quả lâu dài về mặt ung thư học so với mổ hở cổ điển(10,11,41,45). CHỈ ĐỊNH Cắt thận tận gốc Nói chung, các tác giả(8,24,40,47) giới hạn bướu chủ mô thận từ T1 đến T2, bướu < 10 cm đường kính. Riêng bướu T3a cũng có thể mổ nội soi nếu kích thước bướu cho phép. Gill(21) cho rằng bướu ≤ 8 cm là chỉ định tốt cho cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng với điều kiện bướu không xâm lấn hạch hay tĩnh mạch thận. Bướu > 8 cm hay bướu ăn lan tĩnh mạch hay vùng quanh thận không nên làm phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, trong 30 trường hợp cắt thận tận gốc qua nội soi sau phúc mạc, ông thấy rằng nhóm bệnh phẩm lớn (bướu  8cm, bệnh phẩm  200g) vẫn mổ cắt thận tận gốc ngã nội soi sau phúc mạc an toàn và hiệu quả so với nhóm bệnh phẩm nhỏ (bướu < 8cm, bệnh phẩm < 200g). Ông kết luận có thể cắt thận nội soi sau phúc mạc cho bướu chủ mô thận T1 - T3a N0 M0. Cicco(10) chỉ định mổ rộng hơn: bướu chủ mô thận < 9 cm, bướu pT3 N (+) M(+) (chẩn đoán sau mổ), với 50 trường hợp cắt thận tận gốc qua nội soi sau phúc mạc. Tuy vậy để an toàn, ông khuyên nên mổ nội soi cho bướu  5 cm. Portis(41) tổng kết 400 trường hợp cắt thận tận gốc qua nội soi trong y văn thấy bướu có kích thước thay đổi từ 2 -13 cm (biên độ lớn). Mattar(33) mở rộng hơn chỉ định mổ nội soi trong một số trường hợp bướu thận ăn lan tại chỗ còn khu trú và hạch di căn ít. Ông cho rằng phẫu thuật nội soi làm giảm khối tế bào bướu (cytoreductive nephrectomy) thì an toàn và ít biến chứng hơn mổ hở. Trong bướu thận với chồi bướu trong tĩnh mạch chủ dưới: Varkarakis - trên 4 bệnh nhân - dùng kỹ thuật cắt thận có hỗ trợ bằng nội soi (laparoscopic-assisted nephrectomy) và mở tĩnh mạch chủ dưới lấy chồi bướu(49). Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc ? Theo Hội Niệu khoa Pháp (AFU),1999(2) trong 261 trường hợp cắt thận bướu qua nội soi có 156 trường hợp cắt qua nội soi trong phúc mạc (59,8%) và 105 trường hợp cắt qua nội soi sau phúc mạc (40,2%). Ono(39) trong loạt 25 bệnh nhân có 11 trường hợp nội soi trong phúc mạc và 14 bệnh nhân nội soi sau phúc mạc. Chúng tôi (36) trong loạt 31 bệnh nhân có 17 trường hợp nội soi trong phúc mạc (54,8%) và 14 trường hợp nội soi sau phúc mạc (45,2%). Cắt thận bán phần Chỉ định cắt bán phần thận trong bướu ác thận Chỉ định cắt thận bán phần trong bướu ác thận là bệnh nhân có bướu chủ mô thận hai bên hay bướu thận trên thận độc nhất. Chỉ định khác là bướu thận một bên mà thận bên kia bị các bệnh lý có thể làm suy giảm chức năng thận trong tương lai như hẹp động mạch thận, thận ứ nước, viêm thận bể thận, trào ngược bàng quang-niệu quản, sạn niệu hay các bệnh hệ thống như tiểu đường hay xơ hoá thận (nephrosclerosis)(37) Ngày nay nhiều tác giả(27,37) thống nhất rằng phẫu thuật cắt bán phần thận có thể tiến hành ở bệnh nhân có bướu ác đơn độc, bướu nhỏ (< 4 cm) và thận bên kia có chức năng bình thường. Mổ nội soi hay mổ hở ? Schiff(44) chủ trương cắt thận bán phần nội soi cho bướu chủ mô thận nhỏ còn cắt thận bán phần bắt buộc hay bướu thận lớn nên mổ hở cắt thận bán phần vì nói chung mổ nội soi có thời gian thiếu máu nóng dài hơn và có nhiều biến chứng hơn mổ hở(1). Theo Lane và Gill(20,31): tại bệnh viện Cleveland (Hoa Kỳ) hiện nay cắt thận bán phần qua nội soi là một kỹ thuật có thể thay thế mổ hở bất kể vị trí của bướu và ngay cả bướu trên thận độc nhất. Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc ? Theo Gill(22,23) thì tùy thuộc vào vị trí bướu: bướu mặt sau hay sau bên thì nội soi sau phúc mạc, bướu mặt trước, trước bên hay bên hay bướu cực trên thì nên nội soi trong phúc mạc. Trong 50 trường hợp đầu tiên của ông(22) có 28 trường hợp nội soi trong phúc mạc và 22 trường hợp nội soi sau phúc mạc. Châu Quý Thuận(9) mổ ngã sau phúc mạc qua 2 trường hợp đầu tiên. Chúng tôi-cũng qua 2 trường hợp - thích ngã trong phúc mạc để dễ dàng kiểm soát cuống thận. KỸ THUẬT Cắt thận tận gốc qua nội soi Phẫu thuật cắt thận qua nội soi trong phúc mạc Trong bướu chủ mô thận (7,36,50,51) Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cổ điển có biến đổi (750) (Hình 1). (A) (B) Hình 1: A. Tư thế bệnh nhân cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc B. Phân bố các trocar Dùng 4 trocar (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm) trong đó trocar đầu tiên được đặt vào ổ bụng theo phương pháp “mở”. Các bước phẫu thuật: (1) Cắt xẻ phúc mạc, mạc Toldt hạ góc đại tràng. (2) Cắt cột tĩnh mạch sinh dục (3) Cột cắt niệu quản. (4) Cột tĩnh mạch thượng thận (nếu lấy luôn tuyến thượng thận) (5) Cột và kẹp cắt riêng động mạch, tĩnh mạch thận. (5) Giải phóng hoàn toàn mẫu bệnh phẩm (5) Lấy thận ra ngoài qua chỗ rạch mở rộng của trocar 10 mm, bệnh phẩm bướu thận được cho vào endosac trước khi lôi ra khỏi thành bụng. Trong bướu thận cực dưới có thể chừa lại tuyến thượng thận. Trong bướu niệu mạc ở bể thận(36) Phẫu thuật giống như trong cắt thận đơn giản, nhưng sau đó phải bóc tách toàn bộ niệu quản đến chỗ cắm vào bàng quang để cắt đoạn niệu quản nội thành và một khoanh cơ bàng quang xung quanh niệu quản. Phẫu thuật cắt thận qua nội soi sau phúc mạc Trong bướu chủ mô thận (7,36,50,51) Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng cổ điển (tư thế mổ hở thận) (Hình 2) (A) (B) Hình 2: A. Tư thế bệnh nhân cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng sau phúc mạc B. Kỹ thuật 5 trocar theo đường nách Các bước phẫu thuật: làm “mini-lumbotomy” ngay dưới đầu xương sườn 12 trên đường nách sau dài 1,5cm. Dùng bong bóng bơm 400-50ml nước hoặc không khí theo kiểu của Gaur đặt vào khoang cạnh thận sau. Đặt thêm 3 - 4 trocar theo đường nách: 1 trocar 10mm ở đường nách giữa ngay trên mào chậu cho ống soi, 2 trocar làm việc ở đường nách sau (có trocar đầu tiên), 1 trocar 5mm ở đường nách trước. Mổ cắt thận nội soi theo các nguyên tắc cắt bướu thận trong mổ hở(43): kẹp cắt cuống thận từ đầu ở ngoài bao Gerota, cắt niệu quản, tách quanh thận ở ngoài bao này để lấy hết mỡ quanh thận. Xử lý cuống thận sẽ kẹp động mạch thận trước bằng clip kim loại, kẹp tĩnh mạch thận bằng clip kim loại hay bằng hemolok bằng nhựa. Có thể dùng chỉ vicryl cột để làm nhỏ khẩu kính mạch máu trước khi kẹp nó bằng clip kim loại(28,50). Dùng endosac lấy thận ra ngoài để tránh sự rơi vãi tế bào ung thư. Trong bướu niệu mạc ở bể thận(36) Có 2 cách: (1) Kết hợp cắt quanh miệng niệu quản qua nội soi bàng quang và cắt thận-niệu quản qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng hoặc (2) Kết hợp cắt thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng với cắt niệu quản qua đường rạch mở ở vùng chậu. Kỹ thuật xử lý mạch máu cuống thận như thế nào ? Gill(21) xử lý cuống thận sau khi xẻ cân Gerota (trong cân), Abbou(1) xử lý cuống thận hoàn toàn ngoài cân này, dùng endoGIA để kẹp cắt tĩnh mạch thận(1,21). Janetschek(28) dùng phương pháp cột tĩnh mạch thận bằng chỉ trước khi clip tĩnh mạch dể thay thế endoGIA. Chúng tôi chủ trương xử lý cuống thận ngoài cân Gerota. Chúng tôi dùng clip kim loại và hemolok cho thấy an toàn và rẻ tiền(36,50). Trong thời gian đầu khi chưa có hemolok chúng tôi dùng kỹ thuật cột tĩnh mạch thận của Janetschek để làm nhỏ khẩu kính tĩnh mạch thận trước khi clip tĩnh mạch. Vấn đề nạo hạch Tuy Robson 1963(43) trong phẫu thuật cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận (mổ hở) vẫn nhấn mạnh việc nạo hạch rốn thận để làm tăng tỉ lệ sống còn nhưng đây vẫn là điều còn bàn cãi. Ngày nay, hầu hết các tác giả(1,5,10,21,37) đều không đề cập đến yêu cầu nạo hạch vùng trong cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận. Trong loạt 31 bệnh nhân cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng củ chúng tôi trong thời gian 3 năm (từ 5/2003 đến 5/2006) –trong và ngoài phúc mạc- cũng không nạo hạch(36). Tỉ lệ thương tật Shuford(46), trên 74 bệnh nhân, so sánh mổ hở, mổ nội soi hỗ trợ bằng bàn tay, và mổ nội soi hoàn toàn thấy tỉ lệ biến chứng, lượng máu mất không khác nhau ở cả 3 nhóm nhưng nhóm mổ nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn. Ông cho rằng với tỉ lệ thương tật tương đương mổ hở nhưng với lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại, cắt thận nội soi có ưu thế rõ rệt đối với bướu T1 và T2. Trong loạt 31 bệnh nhân cắt thận tận gốc qua nội soi của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp: một trường hợp tăng thán khí nặng khi mổ và một trường hợp chảy máu phải mổ lại: 6,5%(36) Cũng như Ono(38,39), chúng tôi thấy ở nhóm cắt thận sau phúc mạc bệnh nhân có nhu động ruột sớm hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Cắt thận bán phần qua nội soi Các kỹ thuật cầm máu trong cắt thận bán phần Guillonneau(25) khuyên nên kẹp cuống thận kết hợp (Hình 3, 4) với khâu cầm máu chủ mô thận được làm lạnh qua ống thông niệu quản sẽ ít mất máu hơn và thời gian mổ ngắn hơn. Hình 3. Satinsky nội soi kẹp cuống thận en bloc Hình 4. Kẹp bulldog riêng biệt ĐM và TM thận trong nội soi trong phúc mạc trong nội soi sau phúc mạc Làm lạnh thận có 3 kỹ thuật(52): bơm dung dịch Saline lạnh qua ống thông niệu quản, truyền vào động mạch thận dung dịch Saline lạnh và đắp lạnh thận như trong mổ hở. Khâu cầm máu cổ điển có làm lạnh thận đi kèm hay không(14,15,22): kinh nghiệm của bệnh viện Cleveland trên 275 bệnh nhân đầu tiên với kích thước bướu trung bình là 2,9 cm, cho cả bướu thận trên thận độc nhất, bướu nằm ở vùng trung tâm(20) và rốn thận. Các chất bịt kín mô (tissue sealants)(52): như các hạt thrombin/gelatin (Floseal), keo fibrin (Tisseel), polyethylene glycol hydrogel (Coseal), keo cyanoacrylate (Dermabond), Surgicel,.. Johnston(29) khuyên chỉ dùng keo fibrin nếu hệ bồn đài thận chưa bị cắt mở, nếu hệ bồn đài thận đã bị cắt mở thì phải dùng kỹ thuật khâu trên giá đỡ (sutured bolster). Hình 6. Khâu chủ mô thận trên giá đỡ Các dụng cụ cắt và cầm máu chủ mô thận khác như(52): dao siêu âm, dao đốt điện lưỡng cực, tia argon (argon-beam coagulation), microwave tissue coagulator (MTC), radiofrequency dissector (TissueLink), laser (KTP hay YAG) trên động vật thực nghiệm….. Tác giả Châu Quý Thuận (9) dùng kỹ thuật kiểm soát động mạch thận bằng một nơ chỉ chromic được thắt cách quãng mỗi 5 phút kết hợp với mũi khâu chủ động chủ mô thận bằng 2 sợi chỉ vicryl cài răng lược hình số 8 cách bờ bướu 2 cm. Các kỹ thuật nội soi hỗ trợ khác Bao gồm nội soi hỗ trợ bằng bàn tay (HALPN), hay robot (RALPN) KẾT QUẢ Cắt thận tận gốc qua nội soi Kết quả sớm của phẫu thuật (36) (bướu tế bào thận - RCC) Tác giả Số bệnh nhân Đường vào Thời gian mổ (phút) Máu mất (mL) Ngày nằm viện Thương tật (%) Kavoussi, 1993 8 Trong PM 450 295 5,2 38 Gill, 1995 32 Trong PM - - - 34 McDougall, 1996 17 Trong PM 414 211 4,5 36 Ono, 1997 11 14 Trong PM Sau PM 360 294 397 285 11 27,2 14,2 Cadeddu, 1998 139 18 Trong PM Sau PM - - - 9,6 Barrett, 1998 72 Trong PM 175 - 4,4 12,5 Cicco, 2001 50 Trong PM 139 149,78 6,0 8 Hoàng, 31 Trong 139,5 60 5,1 6,5 2006 PM Sau PM Kết quả lâu dài của phẫu thuật Kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng cần đánh giá về các mặt: kết quả gần, kết quả xa như: tái phát bướu tại chỗ, di căn ở vị trí đặt trocar, tỉ lệ bệnh nhân sống sót không còn ung thư (disease-free survival). Loạt 50 bệnh nhân của Cicco(10) và tổng kết của Portis(41) trên 5 nhóm bệnh nhân với mỗi nhóm trên 50 bệnh nhân với thời gian theo dõi từ 13 -36 tháng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân sống sót không còn ung thư là 91-100% (cần biết là tỉ lệ sống sót sau 5 năm đối với bướu chủ mô thận mổ hở là 94%), chỉ có 4/403 bệnh nhân có bướu tái phát tại chỗ và 1/403 bệnh nhân có bướu T3, grade IV tái phát bướu ở vị trí đặt trocar sau mổ 25 tháng. Caddedu(8), trong một nghiên cứu trên 157 bệnh nhân ở 5 trung tâm, thời gian theo dõi 12 tháng, thấy rằng cắt thận tận gốc qua nội soi không làm tăng tỉ lệ tái phát tại lỗ trocar cũng như tại vùng sau phúc mạc. Dunn(17) trên 60 bệnh nhân mổ hở và 33 bệnh nhân mổ nội soi cũng có cùng nhận xét. Ono(38,39) trong loạt 25 bệnh nhân với bướu < 5cm, thời gian theo dõi trung bình 22 tháng (7-49) thấy không có hiện tượng di căn xa hay bướu tái phát tại lỗ trocar. Trong một loạt lớn hơn với 149 bệnh nhân bưới < 5cm với 103 nội soi và 46 mổ hở ông có kết quả: tỉ lệ không tái phát và sống sót sau 5 năm ở nhóm mổ nội soi (theo dõi 29 tháng) là 95,1% và 95%, theo thứ tự ; tỉ lệ không tái phát và sống sót sau 5 năm ở nhóm mổ hở (theo dõi 11-101 tháng) là 89,7% và 95,6%. Ông kết luận cắt thận tận gốc qua nội soi có thể là một phẫu thuật thay thế mổ hở trong bướu thận còn khu trú. Hemal(26) trên 112 bệnh nhân bướu chủ mô thận T2 với 41 mổ nội soi và 71 mổ hở, với thời gian theo dõi 51,4 và 57,2 tháng (theo thứ tự) thấy tỉ lệ sống sót sau 5 năm không khác nhau. Nhóm mổ nội soi không có bướu tái phát tại vùng hay tại lỗ trocar. Permpongkosol(40), trên 2 loạt bệnh nhân mổ hở (54 bệnh nhân) và mổ nội soi (67 bệnh nhân) thấy sau 5 năm và 10 năm tỉ lệ sống sót không ung thư và tỉ lệ sống sót chung không khác nhau, thời gian theo dõi trung bình là 73 tháng. Ông kết luận phẫu thuật nội soi có kết quả ung thư học tương đương mổ hở đối với bướu T1/2 N0M0 . Cắt thận-niệu quản qua nội soi Kết quả sớm của phẫu thuật(6) Tác giả Ngã vào Khoanh BQ Số BN Thời gian mổ (h) Máu mất (ml) Conversion % Biến chứng Keeley và Tolley Trong PM CĐNS, mổ hở 22 2,6 – 13.6 27 McNeill Trong PM CĐNS, mổ hở 25 2,7 – 12 16 Shalhav Trong PM LS 25 7,7 189 0 40/8 Jarrett. Trong PM Mổ hở,LS 25 5,5 440 4 12/4 Gill Sau PM TUDL, LS 42 3,7 242 4,8 12 Matsui Sau PM Mổ hở, LS 17 4 151 – 12 Yoshino Sau PM LS 23 4,8 304 4,3 8,7 Stifelman HAT TUDL 22 4,5 180 0 4,5 Wong và Leveillee HAT TUE 14 – – – Tác giả Ngã vào Khoanh BQ Số BN Thời gian mổ (h) Máu mất (ml) Conversion % Biến chứng Uozumi HAR Mổ hở 10 4,4 462 0 30/20 Kawauchi HAR, Lồng NQ, TUE, mổ hở 34 3,9 236 3 5,9/5,9 HAT, hand-assisted transperitoneal; HAR, hand-assisted retroperitoneal; TUDL, transurethral detachment and ligation; TUE, transurethral excision. Kết quả lâu dài của phẫu thuật Còn cần thêm thời gian để kiểm chứng, hiện đang trong thời gian theo dõi trung bình. Bariol(4) báo cáo kết quả tương đương ở 2 nhóm mổ nối soi và mổ hở sau mổ 7 năm: tỉ lệ sống sót không có di căn sau 1 năm và 5 năm là 80% và 72% trong mổ nội soi so với 87,2% và 82,1% trong mổ hở (p=0,33 và 0,26, theo thứ tự). Tsujihata(48) trên 25 bệnh nhân cắt thận-niệu quản nội soi và 24 bệnh nhân mổ hở thấy tỉ lệ sống sót không có ung thư tương đương ở cả 2 nhóm với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng (p=0,8166). Báo cáo của Rassweiler(42) với thời gian theo dõi 2 năm trên 8 bệnh nhân mổ nội soi và 11 mổ hở cho thấy kết quả tương tự Tsujihata. Cắt thận bán phần qua nội soi Tác giả Số BN Kích thước bướu Kiểm soát cuống Khâu đài bể thận (%) Cầm máu Máu mất (ml) Thời gian mổ (giờ) Nằm viện sau mổ Theo dõi (tháng) Janetschek 25 1,9 Không 0 Lưỡng cực, Argon, Keo 287 2,7 5,8 22,2 Kim 79 2,5 Có - Khâu giá đỡ 391 3,0 2,8 - Rassweiler 53 2,3 - - Siêu âm, Lưỡng cực, Argon, Nd:YAG 725 3,2 5,4 24 Gill 100 2,8 Có (91) 64 Khâu giá đỡ 125 3,0 2,0 18 Guillonneau 28 1,9 Không 0 Lưỡng cực, 708 3,0 4,7 12,2 (12) Có (16) 11 Siêu âm, Khâu giá đỡ 270 2,0 4,7 1,2 Châu Quý Thuận 2 4,0 Không (1) Có (1) 0 Khâu giá đỡ 75 2,6 4,5 - Hoàng 2 3,2 Không 0 Clip nhánh ĐM cực dưới, Khâu giá đỡ 125 2,25 5 - Kết quả lâu dài của phẫu thuật Còn cần thêm thời gian để kiểm chứng Allaf, 9/2004(3), trên 48 bệnh nhân với thời gian theo dõi 37,7 tháng có 46/48 bệnh nhân không có bướu tái phát (95,8%). Chỉ có 2 bệnh nhân tái phát (4,2%) trong đó có 1 bệnh nhân tái phát sau 4 năm. Báo cáo đầu tiên của bệnh viện Cleveland, 1/2007(31), trên 56 bệnh nhân sau thời gian theo dõi 5,7 năm cho kết quả rất tốt so với mổ hở(18,27): không có di căn xa (0%), một trường hợp tái phát tại chỗ (2,7%). Tỉ lệ sống sót chung và sống sót không có ung thư sau 5 năm, theo thứ tự, là 86% và 100%. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã mang lại nhiều lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại ở bệnh nhân bướu ác thận so với mổ hở. Kết quả lâu dài về mặt ung thư học – so với mổ hở- dần với thời gian theo dõi đủ dài của các tác giả, cho thấy nó rất có thể thay thế hoàn toàn mổ hở trong thời điểm hiện tại và trong tương lai gần.