Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải và đại tràngchậu hông qua một vết rạch da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 52 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI VÀ ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG QUA MỘT VẾT RẠCH DA Dương Bá Lập*, Đỗ Minh Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi một đường vào là một trong các phương pháp giúp tăng hiệu quả thẫm mỹ và giảm tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ít xâm hại.Phương pháp này đã được áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật tổng quát, nhất là cắt túi mật nội soi. Đối với phẫu thuật đại trực tràng, đã có vài báo cáo trên thế giới về phẫu thuật nội soi một đường vào cắt đại tràng.Tuy nhiên, đa số nghiên cứu được thực hiện với trocar chuyên dụng có nhiều kinh thao tác và các dụng cụ phẫu tích có thể gập góc được. Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật, đánh giá khả năng áp dụng và ghi nhận kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng qua một vết rạch da với các dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải và đại tràng sigma để điều trị bệnh lành tính hoặc bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tổn thương khu trú ở đại tràng phải và đại tràng sigma. Đối với bệnh ung thư, chọn u chưa xâm lấn khỏi thanh mạc (<T4b) Kết quả: Từ tháng 8/2010 đến tháng 2/2012, có 22 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh (19 ungthư/ 2 u lao/ 1 u mỡ ở đại tràng). Trong đó, 17 trường hợp cắt đại tràng phải, 5 trường hợp cắt đại tràng chậu hông. Tỉ lệ nam/nữ là 0,75 với tuổi trung bình 53 tuổi (35 – 77). Thời gian phẫu thuật trung bình là 115 phút (70 – 150).Có 3 trường hợp cần thêm một trocar để thao tác. Không có biến chứng trong mổ và không có trường hợp nào chuyển mổ nội soi qui ước. Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp đột tử vào ngày hậu phẫu thứ 4. Thời gian nằm viện trung bình là 7,38 ngày (7-10 ngày) Bàn luận: Nội soi cắt đại tràng qua một vết rạch da có thể áp dụng được trong điều trị các bệnh lý của đại tràng nhằm tăng hiệu quả thẫm mỹ mà vẫn đạt tính an toàn của phẫu thuật ít xâm hại. Từ khóa: Cắt đại tràng nội soi, phẫu thuật nội soi một đường vào. ABSTRACT SINGLE – INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY: EARLY RESULT IN RIGHT AND SIGMOID COLECTOMY Duong Ba Lap, Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 52 - 57 Introduction: Recently, single incision laparoscopic surgery (SILS), as well as needlescopic and natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES), has been studied in progress for less invasive surgery and cosmetic improvement. The aims: The aims of this report is to describe the technique and to investigate the safety of SIL colectomy. Methods: In our initial study, SILS was applied for diseases of right and sigmoid colon.With many standard ports inserted close together through a single umbilical incision, the operation was performed in the same technique as in conventional laparoscopic colectomy, using a medial to lateral approach, with high ligation of the * Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bình Dân TpHCM. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Dương Bá Lập ĐT: 0913675764 Email: balapbvbd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 53 vessels and dissection the appropriate colic segment. The anastomosis was performed extra corporally. Results: Between August 2010 and February 2012, SILS was selectively performed for 22 patients including 17 right and 5 sigmoid colectomy. There were 3 cases of benign tumor. The median age was 53 years (range 35 – 77). The average operating time was 115 minutes (range 70 – 150). One additional port was necessary for 3 cases. There was no conversion and no complication during operation. One case had wound infection. One died suddenly from aspiration 4 days after surgery. The mean hospital stay was 7.38 days (7 – 10). Conclusions: Single incision laparoscopic colectomy is feasible and safe, not requiring special and expensive instruments. This procedure enhances the cosmetic aspect without increasing the operating time and complications. Keywords: Laparoscopic colectomy, single incision laparoscopic surgery (SILS). MỞ ĐẦU Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngày càng trở nên phổ biến, được ứng dụng rộng rãi trong hầu hết các chuyên ngành ngoại khoa và đang dần thay thế vai trò của mổ mở. Thời gian gần đây, xu hướng chung của thế giới là tăng cường giảm thiểu tối đa mức độ xâm hại của phẫu thuật nội soi, từ việc sử dụng các dụng cụ có kích thước nhỏ đến việc tận dụng đường vào qua các lỗ tự nhiên của cơ thể (NOTES) và gần đây nhất là áp dụng phẫu thuật nội soi một đường vào (SILS). Phẫu thuật nội soi một đường vào được ghi nhận như là một nỗ lực giúp tăng hiệu quả thẫm mỹ và giảm tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ít xâm hại. Phương pháp này đã được áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật tổng quát, nhất là cắt túi mật nội soi. Đối với phẫu thuật đại trực tràng, đã có vài báo cáo trên thế giới về phẫu thuật nội soi một đường vào cắt đại tràng(3). Tuy nhiên, đa số nghiên cứu được thực hiện với trocar chuyên dụng có nhiều kinh thao tác và các dụng cụ phẫu tích đặc biệt có thể gập góc được. Tại Việt Nam, một số trung tâm ngoại khoa lớn đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng một đường vào với các trocar thông thường và các dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Với những dụng cụ thông dụng hiện có và với nguồn bệnh dồi dào, chúng tôi mong muốn sẽ áp dụng thành công kỹ thuật mới này tại bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu đề tài Đánh giá khả năng áp dụng và ghi nhận kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng qua một vết rạch da. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, áp dụng kỹ thuật mới. Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải và đại tràng sigma để điều trị bệnh lành tính hoặc bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Tổn thương khu trú ở đại tràng phải và đại tràng sigma. - Khối u chưa xâm lấn khỏi thanh mạc đối với bệnh ung thư (<T4a). Thời gian nghiên cứu 18 tháng. Mô tả kỹ thuật a. Đặt trocar: thay cho SILS port chuyên dụng, chúng tôi sử dụng 3 trocar thông thường (2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm). Đầu tiên, đặt trocar 10cm ở rốn, đưa ống soi quan sát đánh giá tổn thương. Nếu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tôi tiếp tục đặt 2 trocar kế tiếp trên một đường rạch da dài 5cm qua rốn. (nếu cắt đại tràng phải) hoặc dưới rốn (nếu cắt đại tràng sigma). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 54 b. Phẫu tích cắt đại tràng theo trình tự từ giữa ra bên (media to lareral dissection). Sử dụng thường qui dao cắt siêu âm Harmonic Scapel. - Kiểm soát mạch máu: phẫu tích, cắt cuống mạch hồi manh tràng (cắt đại tràng phải) hoặc cuống mạch đại tràng sigma (cắt đại tràng sigma) tận gốc. - Di động đại tràng từ giữa ra bên. Đối với đại tràng phải, bộc lộ rõ tá tràng và di động đại tràng góc gan. - Cắt mạc treo đại tràng. Trong trường hợp u đại tràng phải, cắt bỏ một phần mạc treo đại tràng ngang và nhánh phải động mạch đại tràng giữa. Điều này giúp việc đưa đại tràng qua đường mổ nhỏ dễ dàng hơn. c. Thực hiện miệng nối ngoài cơ thể bằng kỹ thuật khâu nối tay. d. Khâu mạc treo và đóng vết mổ. Dẫn lưu nếu cần thiết Các biến số - Thời gian phẫu thuật. - Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ. - Tỉ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở. - Thời gian nằm viện. Các số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. Số liệu thu thập được quản lý và xử lý bằng phần mềm Excel. KẾT QUẢ Dịch tễ Trong thời gian nghiên cứu, có 22 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh. Tỉ lệ nam/ nữ là 0,75 (10 nam/12 nữ). Tuổi trung bình là 53 (từ 35 cho đến 77 tuổi). Có 3/22 bệnh nhân đã được phẫu thuật ổ bụng trước đó, gồm 2 ca mổ mở và 1 ca mổ nội soi. Lâm sàng Hầu như tất cả bệnh nhân nhập viện vì lý do đau bụng (19/22) hay thay đổi thói quen đi cầu (14/22). Có 6 trường hợp sờ được u bụng, tất cả đều là tổn thương ở đại tràng phải. Có 4 bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh bán tắc ruột, được hồi sức nội khoa ổn định và phẫu thuật chương trình, gồm 1 ca u mỡ gây lồng ruột, 2 ca u lao hồi manh tràng và 1 ca ung thư đại tràng góc gan. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2 6 6 4 14 19 0 5 10 15 20 Cận lâm sàng Kết quả cận lâm sàng cho thấy các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổng trạng khá với chỉ số trung bình lần lượt là: Hct 35,7%, Alb 42,5 g/L, CEA 5,3 ng/ml, CA19,9, 19,8 U/ml. Nội soi đại tràng được thực hiện trong 20/22 trường hợp, 100% có kết quả sinh thiết phù hợp với giải phẫu bệnh lý sau mổ. Có 1 trường hợp lồng ruột, được mổ bán khẩn khi chưa có nội soi đại tràng, kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là u mỡ của đại tràng phải. Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 115 phút. Tất cả đều thực hiện thành công qua nội soi một đường vào, gồm 17 ca cắt đại tràng phải và 5 ca cắt đại tràng sigma. Có 3 trường hợp cần thêm một trocar ở hố chậu phải để giúp phẫu tích, không cần phải chuyển qua nội soi cổ điển. Chúng tôi thực hiện single port tự chế (làm bằng găng tay phẫu thuật) trong 1 trường hợp. Có 9 trường hợp phải đặt dẫn lưu ổ bụng. Diễn tiến hậu phẫu ổn với thời gian trung tiện trở lại trung bình là 2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 7,4 ngày. Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ nên thời gian nằm viện kéo dài (10 ngày). Một trường hợp nhập viện lại sau 14 ngày vì có dấu hiệu bán tắc ruột, được điều trị nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 55 khoa ổn định. Có một bệnh nhân tử vong. Đây là trường hợp cắt đại tràng sigma, diễn tiến hậu phẫu ổn. Ngày thứ tư sau mổ, bệnh nhân đột tử do hít sặc. Trong 22 ca trong nhóm nghiên cứu, có 19 trường hợp ung thư, 3 trường hợp u lành tính (2 ca u lao, 1 ca u mỡ). Tất cả các trường hợp ung thư đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến với mặt cắt không có tế bào ác tính (R0). Đối với các trường hợp ung thư, theo tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi chọn các khối u chưa ăn lan khỏi thanh mạc (<T4a), phân loại Dukes C. Phân giai đoạn Số BN TNM IIIa/IIIb/IIIc 1/16/2 Dukes C 19 Theo dõi sau mổ Chúng tôi theo dõi được 14/18 trường hợp ung thư trong nhóm nghiên cứu. Chỉ có 1 bệnh nhân không hóa trị hỗ trợ sau mổ. Tất cả đều còn sống không có dấu hiệu tái phát (free disease survival) tính đến thời điểm báo cáo nghiệm thu. Thời gian theo dõi trung bình là 22,5 tháng. BÀN LUẬN Trong phẫu thuật nội soi qui ước, 3 hoặc 4 trocar được đưa qua đường rạch da nhỏ 5 – 10mm. Tuy có kích thước nhỏ, nhiều vết mổ này vẫn có thể làm tăng nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng và tăng khả năng thoát vị sau mổ. Vì vậy, xu hướng chung là tăng cường giảm thiểu tối đa mức độ xâm hại của phẫu thuật nội soi, từ việc sử dụng các dụng cụ có kích thước nhỏ đến việc tận dụng đường vào qua các lỗ tự nhiên của cơ thể (NOTES) và gần đây nhất là áp dụng phẫu thuật nội soi một đường vào (SILS). Các phương pháp này giúp tăng hiệu quả thẫm mỹ, giảm đau sau mổ và giảm tỉ lệ biến chứng từ các vị trí vào trocar (tổn thương tạng, chảy máu, nhiễm trùng, thoát vị)(3). Cắt đại tràng nội soi là một phẫu thuật khó vì phải thực hiện nhiều giai đoạn: di động đại tràng, kiểm soát mạch máu, cắt nối ruột. Tuy nhiên, sau một thời gian áp dụng, cắt đại tràng nội soi ngày càng trở nên phổ biến vì có những lợi điểm của phẫu thuật ít xâm hại mà vẫn đảm bảo yêu cầu của phẫu trị ung thư. Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi một đường vào được áp dụng khá trễ. Từ những báo cáo đầu tiên vào năm 2008, kỹ thuật này bắt đầu được thực hiện nhiều hơn, với nhiều biến đổi kỹ thuật thích hợp với các dụng cụ nội soi tiêu chuẩn thay vì phải sử dụng trocar và dụng cụ phẫu tích chuyên dụng. Trong phẫu thuật nội soi qui ước, dụng cụ phẫu tích và ống soi được đặt cách xa nhau, thường theo hình tam giác để tạo góc nhìn và phẫu trường rộng, cho phép phẫu thuật viên và người phụ mổ thao tác dễ dàng. Trong nội soi một đường vào, ống soi và dụng cụ phẫu tích đi song song với nhau, làm thu hẹp góc nhìn và làm giảm biên độ di động của các dụng cụ cả trong và ngoài ổ bụng, gây “va chạm” khi thao tác. Để tái lập một phần “bố trí tam giác” như trong phẫu thuật nội soi qui ước, người ta dùng các dụng cụ phẫu tích gập góc được và các loại ống soi mềm, có khi phải phẫu tích “chéo tay”(3). Những khó khăn kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi một đường vào càng rõ rệt hơn khi cắt đại tràng. Bởi vì, khác với cắt túi mật hoặc cắt ruột thừa chỉ thao tác ở 1 vùng trong ổ bụng, cắt đại tràng phải thao tác ở phạm vi rộng hơn: từ hố chậu, hông lưng đến hạ sườn khi di động đại tràng. Ngoài ra, việc đảm bảo cắt rộng để diện cắt an toàn và tránh căng miệng nối cũng là những yêu cầu quan trọng, góp phần làm tăng thêm thử thách trong cắt đại tràng nội soi một đường vào. Theo tiêu chuẩn được chấp nhận hiện nay, phẫu thuật nội soi một đường vào bao gồm 3 nhóm: (1) sử dụng một trocar chuyên dụng có nhiều kênh thao tác, (2) sử dụng 1 găng phẫu thuật qua đó các dụng cụ nội soi được đưa vào qua các ngón tay găng, (3) sử dụng nhiều trocar thông thường đưa qua một đường mổ nhỏ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 56 Tại Việt Nam, các trocar nhiều kênh thao tác và dụng cụ gập góc chuyên dụng có giá thành cao, mau hỏng nên ít được sử dụng rộng rãi. Mặt khác, việc thực hiện miệng nối sau khi cắt đại tràng nội soi thường được thực hiện ngoài cơ thể nhằm hạn chế sử dụng dụng cụ khâu nối ruột (stapler), giúp giảm chi phí phẫu thuật. Vì vậy, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật dùng nhiều trocar thông thường đưa qua đường mổ nhỏ. Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này tạo thêm khoảng không giữa các trocar, giúp tái lập phần nào “phân bố tam giác” như trong phẫu thuật nội soi qui ước, giảm thiều sự “va chạm” giữa các dụng cụ phẫu tích. Trong 1 trường hợp duy nhất, chúng tôi sử dụng “single port” cải biên từ găng tay. Tuy nhiên, các dụng cụ phẫu tích không có “điểm tựa” nên gây “rung động” và làm phẫu thuật viên mau mỏi tay(4,7). Có 3 trường hợp chúng tôi phải sử dụng thêm 1 trocar để người phụ mổ hỗ trợ phẫu tích, bao gồm 1 trường hợp khối u to ở đại tràng phải, 2 trường hợp lồng ruột. Theo S.Woo Lim, sử dụng thêm 1 trocar trong phẫu thuật nội soi một đường vào có thể chấp nhận được, không cần phải chuyển sang nội soi qui ước(6). So sánh với các nghiên cứu cắt đại tràng nội soi một đường vào đã được báo cáo khác, chúng tôi nhận thấy các chỉ số về kết quả sớm sau phẫu thuật (như thời gian mổ, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ chuyển mổ mở hoặc sang nội soi qui ước) không khác biệt rõ(8,1). Nghiên cứu Phẫu thuật cắt đại tràng Vết mổ (cm) LOS (days) Số hạch Thời gian mổ Chuyển mổ/ Thêm trocar Biến chứng Keshava 2010 Phải 4 (3-6) 5 17 105 (85-140) 0 27,3 Boni 2010 Phải 4 2,6 24 145 (110-172) 0 5,6 Ramos-Valadez 2011 Sigma 3,3 159 5% (LAC) 10 VanDen Boezen 2011 Phải, sigma Cắt trước thấp 3 130 4% (LAC) 4% 18 Chew/2011 Phải Cắt trước thấp 5 (3-10) 6 17 85 (45-150) 4,8% (LAC) 36,4% 18,2 Chen/2011 Phải 4 (3-6) 5 19,5 175 (145-280) 16,7% (LAC & open) 16,6 Ross/2011 Phải Sigma 4,2 6 20 120 (68-210) 5,15 (open) 7,7% 7,7 Gash/2011 Phải Cắt trước thấp 2 110 (45-240) 10% (LAC) 20 Chúng tôi/2011 Phải Sigma 5,3 (3-10) 7,4 115 (70-150) 0 13,6% 9 KẾT LUẬN So với phẫu thuật nội soi qui ước, cắt đại tràng nội soi qua một vết rạch da có kỹ thuật khó hơn nhưng có thể được áp dụng an toàn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm và được huấn luyện tốt. Kết quả ngắn hạn chưa thấy khác biệt so với mổ nội soi qui ước. Tuy nhiên, chúng tôi cần nghiên cứu thêm để có số liệu lâm sàng nhiều hơn và đạt thời gian theo dõi dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Bucher P, Pugin F, Morel P (2008). “Single port access laparoscopic right hemicolectomy”. Int J Colorectal Dis 23:1013- 1016. 2. Bùi Tuấn Anh và cộng sự (2010). Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng qua 128 trường hợp tại bệnh viện 103. Y học TP. Hồ Chí Minh; 14 (phụ bản của số 4):97-100. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 57 3. Fung AKY, Aly EH (2012). “Systematic review of single- incision laparoscopic colonic surgery”. British Journal of Surgery; 99: 1353-1364 4. Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh Chúc, Nguyễn Tạ Quyết (2010). Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Y học TP. Hồ Chí Minh; 14 (phụ bản của số 1), Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân: 223-230. 5. Lim SW, J KimH, Kim CH, Huh JW, Kim YJ, Kim HR (2012). “Umbilical incision laparoscopic colectomy with one additional port for colorectal cancer.” Tech Coloproctol. DOI 10.1007/S10151-012-0900. 6. Mufty H, Hillewaere S, Appeltans B, Houben B (2012). “Single-incision right hemicolectomy for malignancy: a feasible technique with standard laparoscopic instrumentation”. Colorectal Disease; 14: e764-770. 7. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2003): Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên. Hội thảo chuyên đề hậu môn- trực tràng Tp.HCM. 11:160-165. 8. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2010). Phẫu thuật đại trực tràng qua nội soi ổ bụng. Y học TP. Hồ Chí Minh; 14 (phụ bản của số 2):177-181. 9. Nguyễn Văn Hải và cộng sự (2010). Kết quả sớm của cắt đại tràng nội soi trong ung thư đại tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh; 14 (phụ bản của số 4):20-24. Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014