Phẫu thuật chuyển gân chày sau trong điều trị biến dạng bàn chân rớt

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 460 PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN CHÀY SAU   TRONG ĐIỀU TRỊ BIẾN DẠNG BÀN CHÂN RỚT  Phan Vĩnh Sơn*, Trương Trí Hữu*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Biến dạng bàn chân rớt chỉ tình trạng mất khả năng duỗi cổ bàn chân (hay gập lưng ) gây  khó khăn trong đi lại, nguyên do hay gặp là tổn thương thần kinh mác sâu hay một phần thần kinh tọa. Hiện  nay với tình hình các phẫu thuật chỉnh hình phát triển mạnh như thay khớp háng, thay khớp gối thỉnh  thoảng  có  để  lại  biến  chứng phẫu  thuật  bàn  chấn  rớt gây nỗi  khó  chịu  lớn  cho người  bệnh. Phẫu  thuật  chuyển gân chày sau ra trước giúp phục hồi chức năng duỗi cổ bàn chân khi đi  , cải thiện lại dáng đi cho  người bệnh.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân  chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt.  Phương  pháp: Nghiên  cứu mô  tả  tiền  cứu  6  bệnh nhân  được  phẫu  thuật  chuyển  gân  từ  1/2012  ‐  11/2013 tại khoa  Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình , thời gian theo dõi trung bình 11 tháng. Gân chày  sau được tách khỏi nơi bám tận và chuyển ra trước đi qua màng gian cốt cẳng chân sau đó được đính vào  xương chêm giữa bằng vít sinh học. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Carayon.   Kết quả: 6 trường hợp sau mổ đạt kết quả tốt. Phục hồi gập lưng bàn chân  Kết luận: Phẫu thuật chuyển gân chày sau là phương pháp có hiệu quả trong điều trị phục hồi gập lòng  bàn chân vả cải thiện dáng đi trong biến dạng bàn chân rớt.  Từ khóa: Bàn chân rớt, Phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước  ABSTRACT  TIBIALIS POSTERIOR TENDON TRANSFER FOR THE TREATMENT OF THE DROP FOOT  Phan Vinh Son, Truong Tri Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 460 ‐ 463  Introduction:  Foot  drop  is  a  gait  abnormality  in  which  the  dropping  of  the  forefoot  happens  due  to  weakness, damage to the common  fibular nerve or   partial  injury of   the sciatic nerve to cause the paralysis of  muscles in the anterior portion of the lower leg. Now , the development the orthopedic surgery such as total hip  arthroplasty , total knee arthroplastyrarely had the complication of  peroneal nerve palsy . If it is left untreated,  the  loss dorsi‐flexion of  the ankle   result  in severe  functional disability  in walking. The  transfer of  the  tibialis  posterior tendon to the paralysed tendons on the anterior aspect of the foot to improve the function of the dorsi‐  flexion of the ankle and walking gait for the patient.  Objectives: We evaluate  the results  in  functional restore of  the dorsi‐  flexion   ankle of  the patients who  underwent tibialis posterior tendon transfer for the treatment of the drop foot.   Methods: Descriptive study   5 cases who underwent tibialis posterior  tendon  transfer  for drop  foot  from  1/2012‐ 11‐2013. the mean follow‐up 11 months in Hospital for Traumatology‐ orthopedic Hochiminh City. The  tibialis posterior tendon was detached from its insertion , then transferred to the dorsum of the foot. The results  were evaluated according the criteria of Crayon.  Results: The mean preoperative drop foot  angle was 35 degrees. The mean posoperative active dorsiflexion  * Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM  Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu   ĐT 0918591576   Email: truongtrihuu@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  461 was 10,4 degree, plantar flexion 30,5 degrees. The resuls were good in all 5 feet.  Conclusion: Tibialis posterior  tendon  transfer  for drop  foot highly  succesful  results  in  the  restoration of  active dorsiflexion and improves the gait walking.  Key words: Foot drop, tibialis posterior tendon transfer  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hiện  nay  các  phẫu  thuật  lớn  về  chấn  thương  chỉn  hình  phát  triển  mạnh  trong  cả  nước như  thay khớp háng hay  thay khớp gối  toàn phần. Tuy nhiên  thỉnh  thoảng cũng xuất  hiện các biến chứng do  tổn  thương  thần kinh  mác chung  (hông khoeo ngoài) hay một phần  thần kinh tọa để lại di chứng bàn chân rớt, làm  mất chức năng duỗi cổ chân, gây khó chịu cho  người bệnh khi  đi. Bàn chân  rớt  là  tình  trạng  mất khả năng gập  lưng, nguyên nhân  từ việc  yếu liệt nhóm cơ cẳng chân trước do thần kinh  hông khoeo ngoài  chi phối, do  đó ngón  chân  thường  bị  kéo  lê  trên  đường  khi  bước  đi.  Người bệnh thường phải gấp gối và háng hơn  bình  thường,  hoặc  phải  sử  dụng một  số  loại  nẹp nâng đỡ cổ chân để bước đi. Lâu dần, sự  mất  cân  bằng  phần  mềm  do  sự  co  rút  của  nhóm cơ cẳng chân sau sẽ gây ra lỏng lẻo khớp  cổ chân và biến dạng gập lòng bàn chân(4,9). Tại  BV CTCH  đa  phần  biến  chứng  bàn  chân  rớt  đều không tự hồi phục, bệnh nhân đến muộn  trên  6  tháng  từ  các nơi khác  chuyển  đến  cho  nên vấn đề điều trị phẫu thuật chuyển gân cần  được đặt ra để tái lập cân bằng cơ vùng cổ bàn  chân khi  đi. Phẫu  thuật  cũng  đều nhằm mục  tiêu  gập  lưng  bàn  chân  và  có  dáng  đi  bình  thường.  Trong  đó,  phẫu  thuật  chuyển  gân  chày sau ra trước vừa phục hồi chức năng gập  lưng bàn chân vừa ngăn ngừa biến dạng gập  lòng bàn chân(8).  Phẫu  thuật  chuyển gân  lần  đầu  tiên  được  Ober mô tả 1933, tác giả chuyển gân chày sau  vòng  qua  xương  chày dưới da  đến  đính  vào  nền xương bàn 3(8). Năm 1954, Watkins mô  tả  phương pháp  chuyển gân  chày  sau  tương  tự  nhưng  đường  đi  qua màng  gian  cốt.  Cả  hai  phương pháp  đều  cho kết quả  tốt  trong  điều  trị biến dạng bàn chân rớt(3,10).  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ  bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển  gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng  bàn chân rớt.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Theo  dõi  và  đánh  giá  kết  quả  của  6  bệnh  nhân  sau  mổ  chuyển  gân  chày  sau  từ  tháng  1/2012‐ 11/2013. Thời gian theo dõi trung bình 11  tháng (8 – 19 tháng), trong đó có 4 nam, 2 nữ, cả  6  trường hợp đều do nguyên nhân  tổn  thương  thần kinh mác chung trong đó 2 trường hợp sau  mổ kết hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi  bám dây  chằng  chéo  sau, 2  sau mổ  thay khớp  háng, 1 do vết  thương vùng cẳng chân. Góc cổ  chân biến dạng trước mổ là 250.   Đánh  giá  bệnh  nhân  trước mổ  về  sức  cơ,  mức độ co rút gân gót, X‐quang cổ chân. Điều  kiện phẫu  thuật nhóm cơ chày sau, gấp ngón  cái  dài  và  gấp  các  ngón  dài  có  sức  cơ  bình  thường + 5.  PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT  Rạch  da  đường  thứ  nhất  3  cm mặt  trước  trên xương ghe,  tách gân chày sau khỏi  điểm  bám vào củ xương ghe có lấy thêm một mảnh  xương  ghe  3‐  5mm. Khâu  chỉ  đánh  dấu  đầu  gân xương. Rạch da  đường  thứ hai phía  trên  mắt cá trong 5cm, xác định gân cơ chày sau và  kéo gân tách riêng ra khỏi nhóm cơ gấp. Rạch  da  đường  thứ ba  sát bờ ngoài mào  chày, bóc  tách  màng  gian  cốt  cẳng  chân,  chuyển  gân  chày  sau  ra  khoang  trước  cẳng  chân  đi  qua  màng gian cốt. Rạch da phía trước cổ chân nơi  mâc giữ gân duỗi  luồn gân qua khâu vào chỗ  tách đôi gân duỗi ngón cái dài và duỗi chung.  Tiếp  tục  rạch  da  đường  cuối  cùng  ngay  trên  xương  chêm  giữa,  luồn  đầu  gân  chày  sau  đi  xuống dưới mạc giữ gân duỗi  đến  điểm bám  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 462 mới  là xương  chêm giữa. Khoan  đường hầm,  cố định gân vào xương bằng một vít sinh học.  Đóng vết mổ từng lớp, bó bột đùi bàn chân  gối gập 300, gập lưng bàn chân 200.  Hình 1: Mô tả phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước qua màng gian cốt  Theo dõi hậu phẫu và phục hồi chức năng  Bột cẳng bàn chân được giữ  trong 8  tuần,  sau đó được thay thế bằng giày nẹp cẳng bàn  chân giữ cổ chân trung tính thêm 12 tuần.  Tập gập  lưng bàn  chân  chủ động  sau khi  bỏ  bột,  trong  thời  gian  này  không  khuyến  khích bệnh nhân gập lòng bàn chân. Đi chống  nặng chân vào  tháng  thứ 3 sau mổ. Đánh giá  kết  quả  sau  mổ  dựa  vào  bảng  tiêu  chuẩn  Carayon(3) bằng cách đo tầm vận động khớp cổ  chân chủ động.  Bảng 1: Bảng tiêu chuẩn Carayon(3)  Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Gập lưng bàn chân >150 5-150 00 Không sửa được biến dạng Gập lòng bàn chân >300 15-200 100 Tầm vận động >40C 20-300 KẾT QUẢ  Trước mổ  độ  rớt bàn  chân  (bàn  chân gấp  lòng)  trung  bình  350.Dáng  đi  trước  mổ  các  ngón  chân  quét mặt  đất, mất  cảm  giác  lưng  bàn chân. Đo EMG tổn thương thần kinh mác  chung thoái hóa sợi trục hoàn  toàn không hồi  phục.  Sau mổ  8  tháng: Gập  lưng  bàn  chân  chủ  động trung bình 10,40 (5‐120).  Gập  lòng  bàn  chân  chủ  động  trung  bình  30,50 (30‐400).  Theo  tiêu  chuẩn  phục  hồi  của Carayon  6  trường hợp đạt kết quả tốt (100%).  Không phục hồi cảm giác  Không nhiễm trùng.  BÀN LUẬN  Biến dạng  bàn  chân  rớt do nhiều  nguyên  nhân  khác  nhau  gây  ra,  thường  gặp  do  tổn  thương thần kinh mác chung(1). Vấn đề thương  tổn  các  trường  hợp  trên  theo  hỏi  bệnh  sử  người  bệnh  đều  xảy  ra  sau  các  phẫu  thuật  chỉnh hình, trong đó 2 trường hợp sau mổ kết  hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi bám  dây chằng chéo sau, 2 sau mổ thay khớp háng,  1 do vết thương vùng cẳng chân. Đề tài này là  một  hồi  chuông  cần  báo  động  cho  các  phẫu  thuật viên chỉnh hình. Nguyên  tắc xử  trí, cần  điều trị tổn thương thần kinh trước, nếu không  hồi  phục  theo  dơi  thần  kinh  trên  6  tháng  sẽ  tiến  hành  phẫu  thuật  chuyển  gân.  Đối  với  những  tổn  thương  trong  thời gian dài gây  ra  biến  dạng  xương  vùng  cổ  bàn  chân  thì  cần  chỉnh biến dạng xương trước.   Đường đi của gân có thể lựa chọn dưới da  hoặc màng  gian  cốt.  Đường  dưới  da  có  thể  gây mất  thẩm mỹ,  thiếu  gân  và  dễ  gây  lật  ngửa bàn chân. Đường đi qua màng gian cốt  sinh  lý  hơn  tuy  nhiên  có  thể  gây  dính,  tổn  thương mạch máu(1,7). Nghiên cứu của Goh và  cộng sự cho thấy đường đi qua màng gian cốt  hiệu quả hơn trong gập lưng bàn chân về mặt  cơ sinh học(5).  Gân  chày  sau  được  chuyển  ra  trước  cổ  chân có thể được đính xương ghép vào xương  chêm,  kèm  khâu  vào  gân  vùng  cổ  chân  trên  đường  đi  ngang  qua  vùng  mạc  gân  duỗi(9).  Chúng  tôi  có  áp dụng  kỹ  thuật  tiến  bộ  chọn  phương  pháp  cố  định  vào  xương  chêm  giữa  bằng vít  sinh học, phương pháp  cố  định khá  vững chắc giúp dễ lành. Do có khâu một phần  vào gân duỗi trên đường đi để giảm bớt   biến  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  463 dạng  rũ  của  ngón  chân(7).  Tuy  nhiên  khoan  đường hâm xương chêm giữa ở bàn chân trước  có  thể  gây  đau  viêm  tại  nơi  khoan  đường  hầm(6,8).  KẾT LUẬN  Biến  chứng  bàn  chân  rớt  sau  phẫu  thuật  lớn  chỉnh  hình  chi  dưới  như  thay  khớp  cần  phải  được  quan  tâm  đối  với  các  phẫu  thuật  viên chỉnh hình.  Phẫu  thuật  chuyển  gân  chày  sau  đi  qua  màng gian cốt, cố định vào xương chêm giữa có  hiệu quả trong điều trị biến dạng bàn chân rớt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Andersen  JG  (1963).  Foot  drop  in  leprosy  and  its  surgical  correction. Acta Orthop Scand; 33: 151‐71.  2. Bari  MM,  Islam  AK,  Haque  AK  (1996).  Surgical  reconstruction of leprotic foot drop. Lepr Rev; 67(3):200‐202  3. Carayon A, Bourrel P  (1967). Dual  transfer of  the posterior  tibial  and  flexor  digitorum  longus  tendons  for  drop  foot.  Report of thirty cases. J Bone Joint Surg; 49: 144‐8.  4. D’Atous JL, Mac William BA (2005). Superficial versus deep  transfer of the posterior tibialis tendon. J Pediatr Orthop; 25:  245‐8.  5. Goh JC, Lee PY, Lee EH, Bose K (1995). Biomechanical study  on tibialis posterior tendon transfers. Clin Orthop Relat Res;  319: 297‐302.  6. Harris JR, Brand PW (1966). Patterns of disintegration of the  tarsus in the anaesthetic foot. J Bone Joint Surg; 48: 4‐16.  7. Hove LM, Nilsen PT  (1998). Posterior  tibial  tendon  transfer  for drop  foot.  20  cases  followed  for  1‐5 years. Acta Orthop  Scand; 69: 608‐10.  8. Richard BM  (1989),  Interosseous  transfer of  tibialis posterior  for common peroneal palsy. J Bone Joint Surg; 71: 834‐837.  9. Wiesseman GJ  (1981). Tendon  transfers  for peripheral nerve  injuries  of  the  lower  extremity. Orthop Clin North Am;12:  459‐67.  10. Yeap JS, Birsch R, Singh D (2001). Long‐term results of tibialis  posterior tendon transfer for drop foot. Int Orthop; 25: 114‐8.  Ngày nhận bài báo: 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014