Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan I. Sinh lý bệnh tim mạch • Nội mạc mạch máu (Endothelium). • - Trọng lượng 1.800 g, có khối lượng gấp 5 lần quả tim, diện tích gần bằng 6 sân Tennis. • - Có nhiều chức năng quan trọng:  Giữ cấu trúc và trương lực mạch máu.  Điều hòa tính thấm thành mạch.  Điều tiết cơ chế miễn dịch và viêm.  Hoạt động chuyển hóa Lipid.  Điều hòa đông máu và tan sợi huyết.  Điều hòa kết dính bạch cầu, tiểu cầu và lớp nội mạc. • - Tế bào nội mạc tiết những chất sau:  Dãn mạch: NO (Nitrit Oxyde), Prostacyclin, Bradykinin, Acetylcholin  Co mạch: Endocholin, Angiotensine II, Thromboxane A2.  Kích thích tăng sinh: PDGF (Platelet derived Growth Factor), Insulinlike, Interleukin I  Ức chế tăng sinh: Heparan Sulfate, TGF ß (Transforming Growth Factor ß).  Kết dính phân tử: • ELAM (Phân tử kết dính bạch cầu nội mạc). • ICAM (kết dính trong tế bào). • VCAM ( Kết dính tế bào mạch máu).  Điều tiết cầm máu và sinh huyết khối: • t – PA (Tissue Plasminogen Activator). • PAI – I (Plasminogen Activator Inhibitor). • Thrombomodulin Công trình nghiên cứu của Furch Gott về nội mạc mạch máu đã được giải thưởng Nobel năm 1998. • - Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu do các yếu tố nguy cơ tim mạch:  Tăng LDL – C, tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng Homocystein , các yếu tố trên dẫn đến: • * Co mạch * Tăng kết dính tiểu cầu. • * Tăng đông máu * Tăng gắn kết Monocyte vào nội mạc • * Tăng chỉ điểm viêm * Tăng huyết khối. • * Tăng sinh tế bào mạch máu. Hậu quả là tăng xơ vữa động mạch (Sơ đồ I). Tổn thương nội mạc mạch máu Tăng LDL - C Đại thực bào và TB cơ trơn di cư vào nội mạc LDL bị Oxy hóa Tăng sinh mô cơ quanh lõi Lipid Lõi Lipid tại nội mạc Tăng sinh tế bào cơ trơn Mảng xơ vữa Đại thực bào + LDL Oxy hóa  TB bọt • Tiến triển vữa xơ động mạch theo phân độ STARY - Stary I: Đại thực bào, tế bào bọt ở áo trong động mạch. - Stary II: Thêm tế bào cơ trơn + các giọt mỡ và phân tán Lipid hỗn loạn ngoài TB. - Stary III: Xuất hiện nhiều thể Lipid ngoài tế bào. - Stary IV: Mảng xơ vữa. • 1.2 Liệu pháp Gen trong tim mạch: • Mục đích: Tạo mạch máu tăng sinh gồm có: • - Angiotensinesis: tạo mạch tân sinh không có lớp áo giữa (Media). • - Arteriogenesis: tạo mạch tân sinh có đủ áo giữa. • 1.3 Tạo tế bào cơ trơn • 1.4. Yếu tố nhiễm trùng trong vữa xơ động mạch (Chlamydia pulmonalae ). • 1.5. Liên quan giữa tiểu đường và các yếu tố nguy cơ khác đến bệnh tim mạch. 2. Những tiến bộ về chẩn đoán: • 2.1 Đo HA, ghi điện tâm đồ 24 giờ, ĐTĐ gắng sức • 2.2 Siêu âm tim mạch: Siêu âm Doppler màu, siêu âm 3D, siêu âm gắng sức, siêu âm tế bào, siêu âm trong lòng mạch máu. • 2.3. Nội soi trong lòng mạch máu. • 2.4 Đồng vị phóng xạ: Technetium, Thallium (SPECT). • 2.5 Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiology). • 2.6. XQ tăng sáng xóa nền (DSA) • 2.7 MRI. • 2.8. Các xêt nghiệm: CK –MB, Troponin I, T, Myoglobine, LDH, Homocysteine Đo HA 24 h Holter ECG gắng sức dương tính “SPECT”: tái dựng hình ảnh 3 chiều Dia. Sys. FEVG=35%, volume Td.= 243 mL, volume Ts.= 158 mL Chẩn đoán hình ảnh động mạch vành Coronarographie MSCT MRI Chụp MRI động mạch vành tim Chụp động mạch vành tim : Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh động mạch vành 3. Những tiến bộ về điều trị: • 3.1 Các phương tiện điều trị:  Máy tạo nhịp tim: Kích thước nhỏ, nhẹ (< 25 gr) đời sống kéo dài, máy kết hợp chống nhịp chậm và nhịp nhanh, găn với máy phá rung. Điện cực nhỏ, chứa Corticoide để giảm ngưỡng kích thích, máy từ 2 – 4 buồng để kích thích đồng bộ nhĩ – thất và 2 tâm thất.  Các đầu dò siêu âm Doppler và nội soi cực nhỏ (< 1mm đường kính) để đưa vào lòng động mạch vành. ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN  Các máy khoan, hút mảng vữa xơ trong lòng động mạch vành (Rotablator, Atherotome, Laser ) bóng nong, stent đều có cải tiến. Stent có tẩm thuốc để chống tái hẹp (Stent Cypher).  Van tim nhân tạo ngày càng được hoàn thiện.  Tim nhân tạo: kích thước nhỏ, dễ sử dụng và an toàn hơn. Pullback Atherectomy Catheter (PAC) A. Baselin angiogram B. PAC advanced past lesion (0.014” guidewire C. Closing catheter retracted proximal to lesion D. Cut-collect chamber rotated at 2,000 rpm and slowly pulled-back across lesion; excised tissue stored in cut- collect chamber E. Final angiogram Diamond Coated Burr 3.2 Thuốc điều trị:  Chống huyết khối: Đa dạng và toàn diện hơn.  Chống vón tiểu cầu: Aspirine 75 mg – 300 mg/ ngày. Ticlopidin, Clopidogrel, Triflsal, Thuốc ức chế thụ thể GP IIB, IIIA (Abciximab ).  Chống đông: Heparine, AntiVitaminK (Warfarin, Couraron), Antithrombin (Hidurin).  Tan sợi huyết: Urokinase, Streptokinase, t – PA, APSAC.  Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta Adrenegic tỏ rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi hơn trong điều trị tăng HA, động mạch vành tim, suy tim.  Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC thụ thể Angiotensine II được sử dụng rộng rãi.  Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng HDL – C và chống viêm.  Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis, Dopamin, Dobutamin ... 3.3 Phương pháp điều trị :  Tăng huyết áp : • Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống, dùng thuốc phối hợp để đạt hiệu quả mong muốn (Lợi tiểu + Đối kháng Calcium, lợi tiểu + ƯCMC, lợi tiểu + chẹn ß giao cảm, ức chế men chuyển + chẹn ß giao cảm ...).  Loạn nhịp tim :  Các thuốc cổ điển + đo điện sinh lý và cắt bỏ các ổ gây loạn nhịp tim (Ablation)  Cấy máy tạo nhịp tim và MTN + máy phá rung.  Suy tim :  Thuốc cổ điển + Dopamin, Dobutamin, chẹn ß giao cảm, chẹn beta và alpha giao cảm, ƯCMC.  Cấy máy tạo nhịp tim 3 – 4 buồng tim (tạo co bóp đồng bộ).  Ghép cơ vân vào cơ tim (Cardiomyoplasty).  Dùng tim nhân tạo.  Gép tim, ghép tim – phổi.  Bệnh động mạch vành tim :  Thuốc cổ điển + thuốc bảo vệ cơ tim (Trimetazidine).  Phối hợp chẹn ß giao cảm với dãn mạch  Sử dụng thuốc tan sợi huyết, chống đông, chống vón tiểu cầu.  Sử dụng Statin : Điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ và điều trị dự phòng, kháng viêm.  Nong động mạch vành bằng bóng, đặt giá đỡ (stenting).  Khoan cơ tim bằng laser : Tạo các kênh dẫn máu từ tâm thất vào thẳng cơ tim.  Bắc cấu nối động mạch vành (By pass) bằng động mạch vú trong, hoặc tĩnh mạch hiển trong.  Phẫu thuật cắt phồng vách tim. Chụp và nong động mạch vành tim tại Bệnh viện Thống Nhất Trước khi nong Sau khi nong at 9 months post procedure ĐM ngực trong T- Liên thất trước ĐM chủ -Vành P Hình ảnh Giải phẫu ĐMV và Mô tả phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim vẫn đập (thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất) Bộc lộ ĐM vành Miệng nối vào mặt trước tim Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim vẫn đập (thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất) Phẫu thuật van tim tại BV. Thống Nhất