Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc digitan

khăn. VI – CHẨN ĐÓAN Khi gặp một trong những rối loạn nhịp kể trên, xác định được nguyên nhân là do Digitan nhiều khi rất khó vì các lọan nhịp đó đều không đặc hiệu : ngoại tâm thu có thể do suy tim, blốc nhĩ thất có thể do thấp tim, chậm xoang có thể do cường phế vị, v. v . . . Một số trường hợp loạn nhịp lại là chỉ định tốt của Digitan như rung nhĩ, cuồng động nhĩ, nhanh xoang v. v. . . Vì vậy, muốn nhận định được một rối lọan nhịp tim xảy ra trên một bệnh nhân đang thật sự dùng glucozit tim, có phải là do nhiễm độc Digitan không, cần chú ý những điểm sau : 1. Phải ghi điện tim trước khi bắt đầu một liệu trình Digitan, để có tài liệu gốc so sánh sau này. 2. Ngoài điện tim tâm đồ ghi định kỳ, phải ghi thêm mỗi khi lâm sàng phát hiện một nhịp khác. Trên nguyên tắc, bất cứ một rối loạn nhịp tim nào mới xuất hiện trong khi điều trị bằng Digitan, đều có thể nghi là do nhiễm độc. 3. Phải khám kỹ và theo dõi tòan thân, để phát hiện những triệu chứng ngoài tim đã nói ở trên. Nếu có những rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, v. v. . . , đồng thời với lọan nhịp, nên nghĩ đến nhiễm độc. 4. Phải làm kali huyết, nếu thấy thấp thì khả năng nhiễm độc càng nhiều. Nhưng nên nhớ rằng, kali ngoài tế bào chỉ chiếm có 2% lượng kali tòan cơ thể đã hụt nhiều kali. 5. Những trường hợp nghi ngờ, có thể xoa xoang cảnh để gây phản xạ cường phế vị. Nếu xuatá hiện blốc nhĩ thất hoặc ngọai tâm thu thất, có thể coi là nhiễm độc. Tuy nhiên, nghiệm pháp đó ngày nay ít được dùng vì nguy hiểm, cũng như các nghiệm pháp tiêm Axetylstrophantidin, tiêm Canxi, v.v . . . Cách chẩn đóan hiện đại của nhiễm độc glucozit tim trong máu bằng phương pháp phóng xạ miễn dịch.Nồng độ trung bình của nhóm không nhiễm độc là dưới 1,5mn/ml, và của nhóm nhiễm độc là trên 2mn/ml đối với Digoxin. VII – XỬ TRÍ • Điều trị loạn nhịp ở đây, tức cũng là điều trị nhiễm độc Digitan, và gồm những biện pháp kể dưới đây: • 1. Rửa dạ dày , gây nôn, nếu uống phải một liều lớn. • 2. Ngừng glucozit tim tất cả các loại: sau một thời gian dài ngắn tùy theo tốc độ thải trừ của thuốc từ 2- 3 ngày đến 1 – 3 tuần lễ, có thể dùng lại thận trọng, tất nhiên là với liều thấp hơn. • 3. Ngừng tất cả các thuốc lợi tiểu mạnh: dù là Thiazit, Furosemit hay Novurit, để tránh mất thêm kali. Nếu có điều kiện, thay vào đó những lợi niệu giữ kali như Spirolacton, Triamteren và Amilorit. • 4. Atropin tiêm dưới da 0,5 – 2 mg để chống lại tác dụng cường phế vị của Digitan. Nên dùng trong những ngộ độc nhẹ và vừa, có nhịp chậm, dù chậm xoang hay do blốc nhĩ thất. • 5. Kali nên cho với 3 điều kiện : kali huyết không tăng nitơ phi protein bình thường và không có blốc nhĩ thất. Ích lợi của kali là ngăn không cho cơ tim tiếp nhận thêm glucozit tim nữa, và nhờ đó Digitan có thời giờ tách khỏi tim để được thải trừ ra ngòai. Những trường hợp nhẹ, có thể cho uống 40 – 80 mmol (2,5 – 5 g kali clorua). Nếu nặng truyền tĩnh mạch 40 mmol trong 2 giờ. Phải theo dõi điện tim liên tục trong khi truyền để thấy nhịp trở lại xoang, hoặc thấy xuất hiện dấu hiệu tăng kali huyết như T nhọn, v. v. . . thì phải ngừng ngay. Có khi phải truyền đến 120 mmol.  Nếu kali bị chống chỉ định vì không có các điều kiện trên thì dùng các thứ thuốc dưới đây. • 6. Diphenylhydantoin ( D.P.H): có tác dụng lên điện thế hoạt động ngược lại Digitan nó làm giảm tốc độ khử cực chậm tâm trương, và cải tiến dẩn truyền trong thất và trong nút. Gần đây người ta còn cho rằng DPH chữa loạn nhịp tim do Digitan thông qua tác dụng lên hệ thần kinh trung ương nữa. Nên tiêm 100 – 200mg vào tĩnh mạch chậm, nếu chưa kết quả, cứ 10 phút lại tiêm 100mg vào tĩnh mạch chậm, cho đến tổng lều 750mg là cùng. Với cách này, Quiret giải quyết được 75% loạn nhịp trên thất và 100% loạn nhịp thất. Hiệu quả rõ nhất đối với ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhanh thất, nhanh bộ nối, trừ trường hợp có blốc nhĩ thất hoặc nhịp tim chậm. • Diphenythydantoin còn có thể ngăn ngừa tai biến do sốc điện ở bệnh nhân đang dùng Digitan : tiêm tĩnh mạch 100mg trước sốcá 10 – 15 phút. • 7. Lidocain :  Tiêm tĩnh mạch 50 – 100mg, sau đó truyền tĩng mạch 2mg/phút, tổng cộng 1- 2g/24 giờ. Tác dụng thấy sau 30 giây, và có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Hoặc tiêm bắp dung dịch 2 – 10%, từ 0,2 – 0,3g. nếu tai biến như kích động, co giật, hôn mê, chữa bằng Diazepam hoặc Phenobacbitan. Theo dõi điện tim và huyết áp.  Hiệu quả rõ nhất đối với ngoại tâm thu thất, nhanh bộ nối, nhanh thất và nhanh nhĩ với blốc.  Nếu không có Lidocain, có thể cho Procainamit 0,1g tĩnh mạch hoặc uống 0,5 – 1g mỗi 4 – 6 giờ. • 8. Các chất hãm bêta tĩnh mạch có thể dùng nếu là nhiễm độc ồ ạt trên tim không có bệnh, nhưng hay gây tai biến nếu tim suy rồi. Có thể cho Propranolon, Dextroanprenolon hoặc Dextropropranolon 0,3mg/kg, hoặc Practolon 0,2mg/kg. Cho uống đỡ nguy hiểm hơn : 2 – 4 viên 40mg Propranolon. Hiệu quả tốt đối với những nhịp nhanh nhĩ có kéo dài theo nhịp thất nhanh. • 9. Quinidin tốt đối với các loại loạn nhịp nhanh do Digitan, nhĩ cũng như thất, nhưng tai biến nhiều. Truyền tĩnh mạch 300mg trong 15 phút, hoặc uống 0,3g mỗi 4 giờ. • 10 . EDTA Na2 ( Natri ethylen-diamino-tetra-axetat) có thể kẹp các phân tử canxi đưa ra ngoài qua thận, nên giảm được độc tính của glucoxit tim. Nó chữa được những loạn nhịp thatá và rối lọan dẩn truyền, nhưng có thể gây rối loạn tiêu hóa hoặc hạ huyết áp. Tiêm 10 – 20 mg/kg tĩnh mạch chậm trong 5 phút. • 11. Sốc điện: tất nhiên rất nguy hiểm vì cơ thể đang nhiễm Digitan, cho nên chỉ được dùng trong những trường hợp lọan nhịp nhanh đe dọa tính mạng bệnh nhân, khi mà các biện pháp đã thất bại. Phải chuẩn bị trước bằng tiêm tĩnh mạch Lidocain 50 – 100mg, hoặc Procainamit 100mg, hoặc Diphenylhydantoin 100mg. Bắt đầu bằng 5w/s và tăng từng bước 5w/s. theo dõi điện tim và huyết áp.Nếu sau mỗi lần sốc điện có ngoại tâm thu thất xuất hiện phải cho truyền Lidocain trước khi tiếp tục sốc điện lần sau . • 12. Máy tạo nhịp (pace maker): nên đặt trong những trường hợp nặng, trong tư thế chờ đợi, để có thể nhanh chóng hoạt động khi có tai biến nguy hiểm : nhịp chậm quá hoặc ngừng tim. Citrin đã phải tạo nhịp trong 72 giờ cho một bệnh nhân nhiễm độc Digoxin, có ngừng nhĩ và thóat bộ nối, kết quả tốt.Trong trường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, có khi phải kích thích nhĩ . • 13. Nếu chọn cách đều trị thích hợp với từng loại loạn nhịp tim gặp trong nhiễm độc glucozit tim không ồ ạt, có thể theo phát đồ sau đây ( Puech, 1978) :  Ngưng các loại glucozit tim.  Chữa hạ kali huyết nếu có.  Nếu nhịp ngoại vị mà không có tăng kali huyết, suy thận và blốc nhĩ thất, truyền kali 30 – 45 mmol mỗi giờ, theo dõi kali huyết.  Nếu ngoại tâm thu thất nhiều, hoặc nhịp nhanh thất :  Lidocain 75mg tĩnh mạch, rồi truyền 2mg/phút.  DPH 5mg/kg tĩnh mạch, rồi truyền tối đa 1g/ 24 giờ.  Nếu nhịp tim chậm nhiều, do chậm xoang, do blốc nhĩ thất độ 2, độ 3 • Atropin 0,5mg tĩnh mạch, cho tới 2mg. • Máy tạo nhịp theo yêu cầu (on demand).  Nếu nhịp nhanh nhĩ kéo theo nhịp thất nhanh : • Propranolon 0,5mg tĩnh mạch. Có thể cho tới 2mg. • DPH. • Kích thích tâm nhĩ ( nhịp nhanh nhĩ, cuồng động).  Nếu nhịp nhanh bộ không kích phát : DPH. • 14. Điều trị bằng chất miễn dịch kháng Digoxin (antidigoxin immunotherapy): • Trường hợp ngộï độc Digoxin với liều lượng lớn như tự tử hoặc các trường hợp ngộ độc Digoxin có rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể được điều trị bằngthuốc miễn dịch kháng Digoxin. Đó là chất antidigoxin Fab. Đây là chất có hiệu quả và an toàn, tuy nhiên gía thành quá đắt nên cũng bị hạn chế trong điều trị