Những kiến thức cơ bản về bệnh vảy nến

NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH VẢY NẾN Bệnh vảy nến là một trong những bệnh da phổ biến ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới và đã được biết đến từ rất lâu.Bệnh tiến triển mạn tính, hay tái phát nhưng lành tính.Tuy nhiên, bệnh có thể gây ra những tác động, ảnh hưởng nặng nề đến đời sống thể chất, tinh thần và xã hội cho người bệnh. Bệnh vảy nến gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới.Theo thống kê, bệnh chiếm tỷ lệ 1- 4% dân số thế giới. Ở Việt Nam, theo tài liệu bộ môn Da liễu Đại Học Y Hà Nội thì bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% dân số. 1. Cơ chế bệnh sinh: Căn nguyên, bệnh sinh của bệnh vảy nến còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, nhưng đến nay hầu hết các tác giả đã thống nhất rằng, bệnh có liên quan đến các rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền.Bên cạnh đó, có một số yếu tố, tác nhân tham gia vào quá trình khởi phát bệnh cũng như làm bệnh tiến triển nặng lên. Các yếu tố có thể kể đến là: căng thẳng thần kinh (stress), nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương, va chạm, thời tiết, khí hậu, thuốc 2. Các biểu hiện lâm sàng: 2.1. Thương tổn da: Tổn thương cơ bản là các đám da đỏ, giới hạn rõ, nền cộm hơi gồ cao lên mặt da, bề mặt phủ nhiều vảy trắng đục hơi bóng, kích thước to nhỏ khác nhau, dễ bong, khi cạo vụn ra như bột trắng hoặc như nến vụn. Tổn thương thường xuất hiện ở da những vùng tỳ đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chày, xương cùng) ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp. Thương tổn ở đầu có nhiều vảy, tóc mọc xuyên qua. 2.2. Thương tổn móng: Hay gặp nhất là rỗ móng, móng dày và mủn, có thể bị cả móng tay và móng chân. 2.3. Thương tổn khớp: Thường gặp là viêm khớp mạn tính, biến dạng khớp, cứng khớp, lệch khớp Bệnh nhân vảy nến thường ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng thể và giai đoạn bệnh. 2.4. Phân thể: Hiện nay, bệnh vảy nến được chia làm 2 thể chính là vảy nến thể thông thường và vảy nến thể đặc biệt. Thể thông thường: Dựa vào kích thước, vị trí tổn thương mà người ta chia thành các thể khác nhau, cụ thể : Vảy nến thể chấm, thể giọt có tổn thương với đường kính tối đa dưới 1 cm, rải rác khắp người, nhất là nửa người trên. Vảy nến thể đồng tiền là thể điển hình và phổ biến nhất, tổn thương có đường kính từ 1 đến 2 cm, xu hướng tròn như đồng tiền, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm. Vảy nến thể mảng thường có các đám mảng lớn đường kính trên 2 cm, có khi 5-10 cm hoặc lớn hơn, khu trú ở các vùng tỳ đè. Vảy nến thể đảo ngược, các tổn thương xuất hiện ở các nếp gấp của cơ thể. Thể đặc biệt: Bao gồm vảy nến thể mụn mủ, vảy nến thể đỏ da toàn thân và vảy nến thể khớp. Vảy nến mụn mủ hay gặp ở trẻ em. Đây là thể hiếm gặp, có thể biến chứng gây đỏ da toàn thân và rất khó điều trị. Vảy nến thể đỏ da toàn thân có thể tiến triển tự nhiên từ một vảy nến thể thông thường, được khởi động bởi yếu tố chấn thương tinh thần, nhiễm khuẩn, sử dụng thuốc không hợp lý đặc biệt là sử dụng corticoid đường toàn thân.Thể đỏ da toàn thân được chia làm hai thể lâm sàng với tiến triển và tiên lượng khác nhau đó là thể khô và thể phù nề ẩm ướt. Vảy nến thể khớp ít gặp, đôi khi chỉ có biểu hiện ở khớp mà không có thương tổn da. Đó cũng được coi là một trong những biến chứng của bệnh.Tuy nhiên, đa số các trường hợp bị bệnh vảy nến đều có trước tổn thương khớp.Các khớp sưng đau, hạn chế cử động, dần biến dạng. Vảy nến mủ. Nguồn: Bs. Nguyễn Trọng Hào 3. Tiến triển: Bệnh vảy nến tiến triển mạn tính, suốt đời.Các đợt vượng bệnh xen kẽ các đợt bệnh thuyên giảm.Có thể bệnh ổn định trong một thời gian dài. Vảy nến đỏ da toàn thân. Nguồn: Bs. Nguyễn Trọng Hào Vảy nến da đầu. Nguồn: Bs. Nguyễn Trọng Hào Sự lui bệnh cũng diễn biến tự nhiên hoặc do điều trị 4. Điều trị: Cho đến nay, chưa có phương pháp đặc hiệu điều trị khỏi hẳn bệnh vảy nến mà chỉ điều trị ổn định, tránh biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Các thuốc điều trị ổn định bệnh vảy nến hiện nay đều nhằm vào hai mục đích chính là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì.Chiến lược điều trị bệnh vảy nến gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, với biện pháp dùng thuốc luân chuyển, đơn độc hoặc kết hợp phù hợp với từng bệnh nhân.Điều đặc biệt là phải phối hợp với tư vấn và liệu pháp tâm lý. 4.1 Các thuốc điều trị tại chỗ: Thuốc bạt sừng bong vảy: Mỡ salicylic 2-10%. Thuốc ức chế chuyển hóa, ức chế miễn dịch: Mỡ Methotrexate 0,5-1%: có tác dụng ức chế sinh sản tế bào thượng bì nhất là tế bào lớp sừng. Nhược điểm có thể gây đau, đỏ, sưng,trợt nhẹ ở vùng bôi thuốc, có trường hợp bị mẫn cảm với thuốc này trở thành viêm da dị ứng [9]. Mỡ 5-Fluouracil 5%: có tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì. Tuy nhiên, thuốc có thể gây phản ứng viêm tại chỗ. Glucocorticoid: chống viêm do ức chế huy động bạch cầu đa nhân, chống gián phân. Các chế phẩm glucocorticoid làm bệnh đỡ nhanh, không gây bẩn quần áo, không có mùi khó chịu.Thuốc có thể gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ, viêm nang lông, nhờn thuốc (khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái phát nặng hơn trước). Vitamin D và dẫn xuất: chế phẩm Vitamin D3-Calcipotriol (Daivonex®, Daivobet®) được chấp nhận cho điều trị bệnh vảy nến từ những năm 1990 ở Châu Âu. Tác dụng ức chế tăng sinh biểu bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm. Calcipotriol được cho là thuốc bôi tốt nhất trong điều trị bệnh vảy nến do tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng lờn thuốc. Tuy nhiên, thuốc có thể gây tăng canxi máu khi bôi nhiều quá so với liều qui định (chỉ được bôi <30% diện tích da). 4.2 Các thuốc điều trị toàn thân: Ánh sáng trị liệu (phototherary): UVB có tác dụng ức chế tăng sinh biểu bì, cảm ứng tế bào lympho T ức chế, giảm số lượng và giảm khả năng trình diện kháng nguyên của tế bào Langerhans, tác động lên tế bào keratin (điều hòa tiết IL-1, IL-6, PG-E2, TNF-α). Chiếu UVB có thể gây ban đỏ, bỏng, lão hóa da sớm, chưa rõ gây ung thư da. Để hạn chế tác dụng phụ của tia UVB, ngày nay, người ta sử dụng tia UVB phổ hẹp (NB – UVB)  Liệu pháp quang hóa (photochemotherapy): dùng PUVA, phương pháp này do Parish đề xuất năm 1974, cho đến nay vẫn là một phương pháp hiện đại, điều trị bệnh vảy nến có hiệu quả nhưng không phải làphương pháp tốt nhất. PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, giảm số lượng và giảm hoạt hóa lympho T, ức chế biểu lộ HLA-DR của tế bào sừng, hiệu quả chống phân bào, làm sạch tổn thương nhanh chóng, có hiệu lực trong giai đoạn vượng bệnh và tái phát bệnh. Tuy nhiên, khi sử dụng liệu pháp PUVA cần lưu ý tác dụng phụ như viêm dạ dày- ruột, đỏ da, bỏng, đục thủy tinh thể, lão hóa da, tăng tỷ lệ ung thư da. Retinoid và các dẫn xuất: Retinoid là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin A. Trong điều trị vảy nến, Retinoid hay được sử dụng là Etretinat và Acitretin. Retinoid điều biến miễn dịch và chống thâm nhiễm tế bào viêm biểu bì vảy nến bằng cách ức chế tăng sinh tế bào lympho T hoạt hóa và ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, giảm trình diện kháng nguyên của tế bào Langerhans cho tế bào lympho T, điều hòa hòa tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin. Thuốc có nhiều tác dụng phụ như khô niêm mạc, loét miệng, viêm kết mạc mắt, rụng tóc, đau đầu, buồn nôn, ngứa, bất thường về móng, quái thai. Cyclosporin A: ức chế miễn dịch chọn lọc trên hệ thống miễn dịch tế bào. Nhược điểm là thuốc đắt tiền, có tai biến như cao huyết áp, xơ thận kẽ, rậm lông, dị cảm, phì đại lợi, rối loạn tiêu hóa, đôi khi nhức đầu, phát ban, tăng kali máu, rối loạn kinh nguyệt, vô kinh. Thuốc ức chế phân bào: Methotrexate là một thuốc kháng chuyển hóa, kháng acid folic, làm chậm tổng hợp DNA và gần đây thấy tác dụng chống viêm rất tốt. Methotrexate là thuốc đạt hiệu quả tốt nhất, cách dùng tiện lợi, ít tác dụng phụ khi dùng đúng chỉ định và liều lượng, rẻ tiền trong điều trị vảy nến.  Một số thuốc mới và các chất sinh học đang được áp dụng điều trị bệnh vảy nến, tuy nhiên vì giá thành cao đi kèm với nhiều tác dụng phụ nên mới được áp dụng ít ở Việt Nam. - Infliximab: là một kháng thể đơn dòng chống TNF-α - Etanercept: cạnh tranh với thụ thể TNF-α - FAE (Fumalic acid ester): Cơ chế chưa rõ, chủ yếu làm biến đổi hoạt động lympho T, chủ yếu là Th1 và có hiệu quả cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thông thường. - ABX-IL-8: kháng thể chống IL- 8 (một cytokin gây viêm mạnh). - Adalimumab: kháng thể đơn dòng IgG ở người, đặc hiệu với TNF-α - Sử dụng tế bào gốc để điều trị vảy nến cũng đang được nghiên cứu. Dự phòng: Các biện pháp dự phòng yếu tố khởi phát cũng đóng một vai trò quan trọng trong điều trị vảy nến.Liệu pháp tâm lý, tránh stress là cần thiết. Các bác sỹ nên thuyết phục bệnh nhân “chung sống hòa bình” với bệnh, tránh bi quan và giải thích để bệnh nhân có lối sống lành mạnh, sinh hoạt phù hợp, tránh các yếu tố bất lợi làm bệnh dễ tái phát để đạt được ổn định lâu dài.