Những bài nổi bật về dinh dưỡng lâm sàng

in, PUCAI, PCDAI và CRP được đo tại đường gốc (baseline). Kết qủa sơ bộ là sự tái phát có triệu chứng xuất hiện trong vòng 3 tháng với những giá trị ban đầu dẫn đến việc phải dùng steroids, liệu pháp EEN hay phải dùng tăng liều aminosalicylate. KẾT QUẢ: 15 bệnh nhân tuổi vị thành niên (24%) có biểu hiện tái phát trong 3 tháng với những giá trị ban đầu. Dựa trên đường cong đặc trưng hoạt động (receiver operating characteristic curve) giá trị ngưỡng tối ưu của calprotectin để phân biệt giữa bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp được xác định là 500ug/g (microgram/gram). Chỉ số đánh giá PUCAI hay PCDAI tiên lượng tái phát ở 42% (11/26) bệnh nhân tuổi vị thành niên có kết quả dương tính (số điểm ≥10 điểm), trong khi với kết quả PUCAI hay PCDAI âm tính nguy cơ tái phát giảm xuống còn 11% (4/36). Bệnh nhân tuổi vị thành niên có kết quả kiểm tra calprotectin dương tính có nguy cơ diễn tiến tái phát bệnh trong 3 tháng là 53% (10/19), trong khi kết quả calprotectin âm tính cho 12% (5/43) nguy cơ tái phát có triệu chứng. Với kết quả CRP dương tính (giá trị ngưỡng 10mg/L) nguy cơ tái phát là 50% (4/8), trong khi một kết quả CRP âm tính cũng hiếm khi có thể làm giảm nguy cơ so với xác suất của thử nghiệm trước đó (từ 24% đến 21% (11/53). Bổ sung cho PUCAI hay PCDAI, test kiểm tra calprotectin giúp hạn chế số trường hợp dương tính giả do đó đã làm tăng tính đặc hiệu trong việc phát hiện viêm đường tiêu hóa: 60% (9/15) bệnh nhân tuổi vị thành niên có những kết quả kiểm tra dương tính đã bị tái phát có triệu chứng. Với kết quả âm tính, nguy cơ tái phát giảm xuống còn 10% (3/32). CRP không đóng góp nhiều khi được thực hiện như một test kiểm tra bổ sung sau khi đã có điểm đánh giá PUCAI hay PCDAI: 2 trong 5 bệnh nhân với những kết quả dương tính có diễn tiến tái phát có triệu chứng (40%). KẾT LUẬN: không giống như CRP, xác định nồng độ calprotectin trong phân được thực hiện như một test bổ sung cho PUCAI hay PCDAI giúp cho việc chẩn đoán tái phát trước khi các triệu chứng bộc lộ trở nên dễ dàng hơn. Điều này có thể giúp xác định bệnh nhân tuổi vị thành niên cần được điều trị tích cực vào thời điểm bệnh còn rất nhẹ chứ không phải vào lúc bệnh đã tái phát rõ rệt trên lâm sàng. Cần có những nghiên cứu tiếp theo để đảm bảo cho việc xác định vai trò của test kiểm tra nồng độ calprotectin trong phân đối với quá trình điều trị và kết quả điều trị. MỤC TIÊU: trong các nghiên cứu đã được công bố, người ta thường sử dụng những qui trình khác nhau để đánh giá việc chỉ nuôi dưỡng qua ống thông (exclusive enteral nutrition- EEN) trong điều trị bệnh nhi bị bệnh Crohn. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu rõ các qui trình hiện được sử dụng ở các trung tâm nhi khoa khác nhau trên thế giới và làm nổi bật những điểm giống và khác nhau của các quy trình này. PHƯƠNG PHÁP: một bộ câu hỏi đã được gửi đến cho các cá nhân ở các trung tâm nhi khoa ở các nước châu Âu, bắc Mỹ và Châu Á Thái Bình Dương. Những người tham gia được hỏi về số trẻ được điều trị bằng EEN ở trung tâm của họ trong những năm trước đó và cung cấp những chi tiết của qui trình EEN được sử dụng cho những bệnh nhi này. KẾT QUẢ: Chúng tôi nhận được phản hồi từ 35 trung tâm khác nhau (chiếm 42% số trung tâm được hỏi). Thời gian dùng EEN cho bệnh nhi dao động từ 12 tuần, nhưng thông thường nhất là 6-8 tuần. Mặc dù có 23 công thức (thức ăn) khác nhau được dùng ở những trung tâm này, hầu hết (90%) sử dụng công thức đa phân (polymeric formular). Hương liệu thực phẩm cũng thường được thêm vào nhưng giữa các trung tâm khác nhau có sự khác biệt rất lớn trong việc kê đơn thực phẩm và chất lỏng cho phép dùng trong thời gian điều trị bằng EEN. Sự cho ăn trở lại sau EEN cũng khác nhau rất nhiều: khuyến nghị thông dụng nhất là cho ăn lúc đầu ở chế độ có ít chất sợi (26%) hay cho ăn với lượng thức ăn tăng từ từ khi lượng thức ăn theo công thức (của chế độ EEN) giảm dần (52%). KẾT LUẬN: nghiên cứu dựa trên bộ câu hỏi này cho thấy sự khác biệt rất lớn trong các qui trình EEN được dùng ở các vùng khác nhau trên thế giới. Việc xây dựng những qui trình nhất quán có thể làm tăng sự chấp nhận, hiệu quả và khiến cho liệu pháp này được sử dụng rộng rãi hơn. Ñieàu tra quoác teá veà caùc qui trình nuoâi döôõng baèng oáng thoâng duøng cho treû em bò beänh Crohn Taïp chí J Dig Dis thaùng 2 naêm 2012;13(2):107-112. Whitten KE, Rogers P, Ooi CK, Day AS. Khoa tieâu hoùa dinh döôõng, beänh vieän nhi ñoàng Sydney, Tröôøng söùc khoûe treû em vaø phuï nöõ, Ñaïi hoïc New South Wales, UÙc. Vai troø cuûa test kieåm tra noàng ñoä calprotectin trong phaân ñeå tieân löôïng taùi phaùt ôû nhöõng beänh nhaân vò thaønh nieân bò vieâm ruoät töï cho laø ñaõ khoûi beänh Taïp chí Inflamm Bowel Dis 2012 Jan 24. doi: 10.1002/ibd.22896. (Cheá phaåm ñieän töû tröôùc khi in). van Rheenen PF. Beänh vieân nhi Beatrix. Trung taâm Y Ñaïi hoïc Groningien, Haø Lan. Nhóm nghiên cứu về suy dinh dưỡng của Hiệp hội ăn kiêng Hoa kỳ (ADA) đã đề xuất những tiêu chuẩn đặc trưng dựa trên bằng chứng về suy dinh dưỡng ở người lớn để sử dụng kết hợp với những khái niệm suy dinh dưỡng được Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng bằng ống thông của Hoa kỳ (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - A.S.P.E.N) đưa ra năm 2009 trong phân 1 loại suy dinh dưỡng. Những tiêu chuẩn này được xây dựng để chuẩn hoá hồ sơ chẩn đoán và tỷ lệ lưu hành suy dinh dưỡng ở người lớn trong các bệnh viện, minh giải mức bồi hoàn tăng, giúp đánh giá ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên kết quả điều trị. Tiêu chuẩn cuối cùng là một khái niệm tương đối mới đối với các chuyên gia dinh dưỡng. Chức năng thể chất được đo 4 bằng sức nắm chặt của tay và, đối với những người nhiều tuổi hơn, là khả năng leo cầu thang (hoặc khả năng nhấc ghế hoặc các nghiên cứu về cân bằng) và test đi bộ 4 mét và các test đi bộ khác. Sau phẫu thuật hoặc tổn thương đường ruột, đường ruột sẽ có quá trình thích nghi để bù đắp cho việc bị giảm diện tích bề mặt và giảm chức năng. Đường ruột dài ra và trở nên dày hơn, giãn rộng hơn. Tăng chiều dài nhung mao và chiều sâu của hốc ruột làm tăng khả năng tiêu hóa và vận chuyển dinh dưỡng của các tế 1 bào lớp lót niêm mạc ruột/tế bào hấp thu. Các tiêu chuẩn chi tiết được đưa ra để đánh giá mức độ và thời gian ảnh hưởng của mỗi thành phần. Tổng hợp các thành phần sẽ giúp xác định mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng. Các tiêu chuẩn được đề xuất nói trên có thể thay đổi theo thời gian khi xuất hiện những bằng chứng về vai trò của chúng. Hiện nay, hiệp hội ăn kiêng Hoa kỳ khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng các tiêu chuẩn nói trên trong bệnh viện cũng như việc thu thập dữ liệu để đánh giá phương pháp chuẩn hoá dùng cho chẩn đoán và phân biệt suy dinh dưỡng. Chế độ dinh dưỡng tối ưu phụ thuộc vào chiều dài và tình trạng của phần ruột còn lại, có thể được đánh giá bằng các nghiên cứu hấp thụ, nghiên cứu X quang, nghiên cứu bệnh học hay sinh hóa (ví dụ, plasma citrullin, một chỉ thị của khối lượng 2 các tế bào hấp thu). Phương pháp có độ tin cậy cao nhất là phương pháp đo chiều dài phần còn lại của ruột từ dây chằng Treitz trong quá trình phẫu thuật. Đánh giá dinh dưỡng, bao gồm hình thức chất thải dạ dày ruột, chế độ ăn uống và cân bằng nước hàng ngày, những thay đổi trọng lượng cơ thể và các chỉ số đánh giá trong phòng thí nghiệm, là một phương pháp lâm sàng Các khái niệm về suy dinh dưỡng dựa trên nguyên nhân của A.S.P.E.N. coi viêm hệ thống (systemic inammation) là một trong những yếu tố gây ra suy dinh dưỡng. A.S.P.E.N. định nghĩa “suy dinh dưỡng do thiếu ăn” là một trạng thái thiếu ăn mạn tính không kèm theo viêm (ví dụ như chứng biếng ăn do thần kinh); “suy dinh dưỡng do bệnh mạn tính” là suy dinh dưỡng kèm theo viêm mạn tính từ cấp độ nhẹ đến cấp độ trung bình (ví dụ như suy chức năng cơ quan, ung thư tuỵ, hoặc tình trạng béo phì giảm khối cơ); và “suy dinh dưỡng do bệnh cấp tính hoặc chấn thương” là tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo viêm cấp, nghiêm trọng (ví dụ như nhiễm trùng nghiêm trọng, bỏng, hôn mê hoặc chấn thương 1 sọ não kín). Các tiêu chuẩn xác định suy dinh dưỡng không bao gồm các protein huyết tương, ví dụ như albumin và prealbumin; bằng chứng cho thấy không có tương quan giữa hàm lượng của những protein giảm hàm lượng khi có viêm 2,3 trong huyết tương với giảm cân, và hàm lượng protein huyết tương không thay đổi khi thay đổi lượng dinh dưỡng được đưa vào. Ñ ie åm n o åi b a ät c u ûa A D A F N C E Những bài nổi bật tại ADA – Hoäi nghò vaø Trieån laõm veà Dinh döôõng vaø Thöïc phaåm 25-27 Tháng 9 năm 2011 – San Diego, California, USA Bí maät heù loä: Phöông phaùp chuaån hoùa ñeå nhaän bieát vaø laäp hoà sô suy dinh döôõng Các tiêu chuẩn đặc trưng của suy dinh dưỡng được đề xuất như sau: lượng dinh dưỡng đầu vào giảm giảm cân ngoài ý muốn thay đổi thành phần cơ thể, ví dụ như mất lớp mỡ dưới da, giảm lượng cơ và phù; và thay đổi chức năng và hoạt động thể chất Taøi lieäu tham khaûo: Ñònh höôùng phaãu thuaät ñöôøng ruoät: Laøm theá naøo ñeå ñaùnh giaù vaø nuoâi döôõng nhöõng ngöôøi coù ñöôøng tieâu hoùa ñaõ bieán ñoåi Ñ IE ÅM N O ÅI B A ÄT C U ÛA A D A F N C E 2 0 1 2 T a äp 8 , S o á 2 đơn giản đánh giá chức năng và tình trạng ruột. khỏe ở Mỹ. Mục tiêu của cải cách hệ thống y tế và Đạo luật chăm sóc sức khoẻ ACA (Affordable Care Act – ACA) là giảm tốc độ tăng chi phí y tế. Hiện nay chi phí y tế chiếm tới 21% tổng sản phẩm quốc gia. Các tổ chức chịu trách nhiệm chăm sóc y tế (accountable care organizations – ACOs), được thành lập theo đạo luật ACA nhằm điều phối hoạt động của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng cường chất lượng, và giảm chi phí, cần phải giúp làm tăng khả năng tiếp cận và nhu cầu đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các chuyên gia về dinh dưỡng. Những xu hướng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bao gồm sự đa dạng và xu thế đang già hóa của dân số; sự chuyển dịch từ điều trị bệnh cấp tính sang quản lý chăm sóc các bệnh mạn tính; phổ lựa chọn rộng hơn của người tiêu dùng và khả năng tiếp cận thông tin; tăng cường áp dụng công nghệ trong dịch vụ y tế (ví dụ, phẫu thuật bằng robot, tư vấn thông qua internet) và trong quản lý dữ liệu (ví dụ, các hồ sơ y tế điện tử) là những xu hướng có ảnh hưởng đến nhân lực y tế. Nhân lực y tế chiếm một phần lớn và quan trọng trong 1 nền kinh tế và tạo nên hầu hết sự tăng trưởng việc làm. Người ta cho rằng nhu cầu về các nhà chuyên gia y tế sẽ tăng 35% từ năm 2000 tới năm 2016. Mặc dù nhân lực y tế đang già đi, rất nhiều người đến tuổi về hưu đang trì hoãn việc này 2 do hoàn cảnh kinh tế. Dược phẩm và nhiều ngành nghề khác đã tăng yêu cầu tối thiểu là phải có bằng bác sĩ lâm sàng nhằm mở rộng phạm vi thực hành và tăng tiềm năng đầu vào. Mặc dù yêu cầu về bằng cấp đầu vào trong lĩnh vực y tế đang leo thang, thị trường nhân lực y tế với bằng cấp thấp hơn vẫn đang tăng lên để kiềm chế chi phí lao động. Các xu hướng giáo dục đại học – sự thiếu hụt giảng viên có bằng tiến sĩ, ảnh hưởng quốc tế lớn hơn và phát triển giáo dục từ xa – đang ảnh hưởng tới quá trình đào tạo nhân lực y tế. Mô hình giáo dục đại học truyền thống đang thay đổi với sự phát triển mạnh mẽ của các trường công và trường tư vì lợi nhuận do sinh viên thích tìm kiếm sự thuận tiện, các khoá học trực tuyến, đăng ký học bán thời gian hoặc các khóa học chi phí thấp hơn thay cho các trường truyền thống học 4 3 năm. Bản chất phức tạp của việc phát triển chương trình giáo dục hạn chế khả năng của nhà trường có thể theo kịp với nhu cầu nhân lực luôn thay đổi. Ông Collier dự đoán rằng nền kinh tế sẽ ổn định trong vòng 3 đến 5 năm tới, tạo ra một làn sóng người về hưu và mở rộng các cơ hội việc làm. Tuy nhiên, năng lực của chương trình giáo dục sẽ không đủ để thỏa mãn nhu cầu. Ông dự đoán sẽ có những thay đổi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu hệ gien sẽ có ảnh hưởng đáng kể lên thực hành lâm sàng. Công chúng sẽ quan tâm hơn đối với việc tự chăm sóc, các xét nghiệm và các công cụ phân tích không cần kê đơn sẽ mở rộng hơn. Sự bất ổn liên tục của nền kinh tế và những thay đổi trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng sâu rộng tới hệ thống nhân lực y tế ở Mỹ. Khả năng tiếp cận, chi phí và chất lượng là những yếu tố then chốt của hệ thống chăm sóc sức Nghiên cứu sự có mặt của các chất dinh dưỡng trong ruột (luminal nutrients) cho thấy ảnh hưởng dinh dưỡng lên khả năng tiêu hoá và hấp thu của niêm mạc ruột. Những chất dinh dưỡng nhất định, các chất tiết, các hormone tiêu hoá và sự tăng lưu lượng máu cũng thúc đẩy quá trình thích nghi 3 của ruột do việc cho ăn bằng ống thông đem lại. Việc cho ăn bằng ống thông liên tục (chỉ cho ăn bằng ống thông hoặc kết hợp với cho ăn theo đường miệng) sau thời gian hậu phẫu làm tăng đáng kể sự hấp thụ dinh dưỡng so với việc cho ăn 4 theo đường miệng đơn thuần. Sự hồi phục chức năng của ruột sau mổ có thể đạt được nhờ cho ăn bằng ống thông, kể 5 cả trong những trường hợp rất khó khăn. Những bệnh nhân phẫu thuật đường ruột vẫn giữ được/không bị cắt đại tràng có thể ăn thức ăn có carbohydrates phức, chất xơ hoà tan, protein nguyên vẹn và hỗn hợp chất béo triglyceride chuỗi trung bình (MCT – medium-chain triglycerides) và chuỗi dài (LCT - long-chain 4,6 triglycerides) cung cấp 20-30% lượng calo. Các loại carbohydrate chưa tiêu hoá và chất xơ hoà tan được lên men bởi các vi khuẩn trong đại tràng thành các axít béo chuỗi ngắn (SCFAs – short chain fatty acids). Những axit béo chuỗi ngắn này có thể được sử dụng như một nguồn năng lượng bổ sung, cải thiện hấp thụ natri và nước, đồng thời kích thích sự thích nghi của niêm mạc ruột non và đại tràng. Ở những bệnh nhân này, việc thay thế LCTs bằng MCTs làm tăng đáng kể sự hấp thụ năng lượng so với chế độ ăn chứa 7 60% LCTs có cùng lượng calo. Ngược lại, những bệnh nhân không còn đại tràng 8 nguyên vẹn không được sử dụng thức ăn có xơ hoặc MCTs. Những bệnh nhân này nên dùng công thức có chứa carbohydrate phức và protein nguyên vẹn. Tổng lượng calo hấp thụ nên đạt 30-35kcal/kg/ngày với 1,0-1,5 g 4 protein/kg/ngày. Khi được bổ sung vào dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch, butyrat, một axit béo chuỗi ngắn (SCFA) - chất cung cấp hầu hết năng lượng được sử dụng bởi đại tràng - kích thích sự thích nghi của ruột ở những con lợn con sơ sinh. Điều này có thể là do butyrat giúp quá trình tái tạo vi nhung 9 mao, tăng diện tích bề mặt cho quá trình tiêu hóa và hấp thụ. Thêm butyrat vào dinh dưỡng tĩnh mạch có thể làm giảm sự phụ thuộc của các bệnh nhân mất chức năng ruột vào việc ăn theo đường tĩnh mạch lâu dài. Ñ ie åm n o åi b a ät c u ûa A D A F N C E Tài liệu tham khảo Tài liệu tham khảo Baøi thuyeát trình cuûa chuû tòch hoäi thaûo 2011: Söï bieán ñoäng nhaân löïc trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe vaø giaùo duïc Ñ IE ÅM N O ÅI B A ÄT C U ÛA A D A F N C E 2 0 1 2 T a äp 8 , S o á 2 Dược phẩm dinh dưỡng bổ sung (nutraceutical supplements) ví dụ như dầu bạc hà, STW5 và melatonin có thể giúp kiềm chế các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome). Trong một phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu, dầu bạc hà, với tính chất trị co thắt, đã có hiệu quả hơn so với giả dược (placebo) trong việc kiểm 1 soát các triệu chứng IBS. Các chế phẩm dược thảo STW5, một hỗn hợp của 9 chất chiết từ thực vật, đã được sử dụng trong y học cổ truyền Trung hoa, rất hiệu quả trong việc làm giảm bớt các triệu chứng IBS trong một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial – RCT) trên 2 208 bệnh nhân. Trong một nghiên cứu thử nghiệm hai lần mù sử dụng giả dược (double-blind - cả bác sĩ và bệnh nhân đều không biết mình được dùng giả dược hay thuốc thật) trên nhóm đối tượng nữ giới bị IBS, melatonin đã cải thiện 3 triệu chứng so với giả dược. FODMAPs là tên viết tắt của Oligo-, Di- và Mono- saccharides có thể lên men và Polyols, được sử dụng để mô tả các carbohydrates mạch ngắn khó hấp thụ (fructans, galactans, lactose, fructose và các đường rượu). Các FODMAPs đều được lên men rất nhanh chóng bởi các vi khuẩn ruột kết, sinh ra khí gây chướng và đau bụng. Việc giảm lượng FODMAPs trong thức ăn sẽ làm giảm triệu chứng IBS, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình trạng phát triển vượt mức của hệ vi sinh vật đường ruột (small 4 intestinal bacterial overgrowth – SIBO). Có những bằng chứng thuyết phục cho thấy các vi sinh vật có lợi cho sức khỏe (probiotics) kiềm chế các triệu chứng 5 IBS và làm giảm khả năng tái phát bệnh lý viêm ruột (IBD – inamatory bowel disease). Probiotics loại bỏ các tác nhân gây bệnh, điều hoà thành phần hệ vi sinh vật đường ruột, và làm giảm sự lên men do vi khuẩn, giảm viêm để đảo ngược tình trạng mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột thường thấy ở hội chứng IBD. Tuy vậy, ảnh hưởng của probiotics giúp rút ngắn quá trình thuyên giảm chứng viêm loét ruột kết (ulcerative colitis – UC) kém rõ ràng hơn. Một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp probiotic không giúp làm nhanh quá trình thuyên giảm chứng viêm loét ruột kết, nhưng liệu pháp này có hiệu quả cao hơn so với giả dược trong việc duy trì sự 6 thuyên giảm chứng viêm loét này. Các hợp chất khác trong thức ăn có thể giúp làm giảm viêm và tổn thương do hội chứng ruột kích thích bao gồm polyphenols, SCFA và các acid béo omega-3. Polyphenols, các hợp chất được tổng hợp ở thực vật, làm giảm biểu hiện của các gien viêm và làm tăng biểu hiện của các gien bảo vệ 7 tế bào. SCFA có ảnh hưởng về mặt dinh dưỡng đối với ruột 8 non và ruột kết. Trong những trường hợp viêm loét ruột kết đoạn xa kháng thuốc/dai dẳng, dùng thuốc bơm vào trực tràng SCFA có chứa sodium butyrate nồng độ 40-80 mM làm giảm tần số đi tiêu và cải thiện điểm đánh giá bằng xét 9 nghiệm mô bệnh học qua nội soi. Các acid béo omega-3 làm giảm viêm và tỏ ra hứa hẹn 10 trong điều trị bệnh lý viêm ruột. Trong một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên trên 121 bệnh nhân bị viêm loét ruột kết, những đối tượng sử dụng thuốc uống theo đường miệng có bổ sung dầu cá, chất xơ hòa tan và chất chống oxi hóa đã có thể giảm đáng kể liều prednisone cần thiết để kiềm chế 11 các triệu chứng lâm sàng so với nhóm sử dụng giả dược. Trong một nghiên cứu nhỏ, những bệnh nhân bị bệnh Crohn sử dụng thuốc tương tự cho thấy có sự tăng lắng đọng chất béo và sự tích tụ các chất không phải là chất béo, cải thiện trạng thái vitamin D và chất lượng cuộc sống cũng như giảm 12 mức độ hoạt động bệnh. Những nghiên cứu tích hợp các chất béo omega-3 với liệu pháp y học thông thường vẫn còn thiếu. Dầu oliu, nước cà chua, rượu vang đỏ, quả óc chó, hạt lanh, anh đào, bột tỏi, chè đen và chè xanh là những thực phẩm chức năng có tác dụng làm giảm các dấu hiệu viêm 13 trong các nghiên cứu can thiệp ở người. Các quy trình phẫu thuật giảm cân – bao gồm phẫu thuật nội soi đặt đai dạ dày (laparoscopic adjustable gastric banding – LAGB), cắt vạt dạ dày (sleeve gastrectomy – SG), nối tắt dạ dày kiểu Roux-Y (RYGB) – có thể ảnh hưởng cảm giác đói, 1 no và tình trạng dinh dưỡng theo nhiều cách khác nhau. Sự giảm cân và các kết quả khác sẽ có thể khác nhau phụ thuộc vào giới hạn thể tích dạ dày và phần ruột non nối tắt cũng như ảnh hưởng của phẫu thuật, nếu có, lên các hormone ruột và các tín hiệu thần kinh điều khiển sự bắt đầu và kết thúc 2 bữa ăn. Tuy nhiên, đối với phẫu thuật giảm cân không phức tạp/không gây biến chứng, rất nhiều khuyến cáo về dinh dưỡng có thể được chuẩn hóa để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Giảm 10-15% cân nặng trước phẫu thuật được khuyến cáo nhằm làm giảm thể tích gan và tạo thuận lợi cho các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật. Chế độ ăn nên dựa trên dinh dưỡng hợp lý và điều chỉnh theo từng cá nhân theo chỉ số khối cơ thể (body mass index BMI) và các bệnh khác có thể đi kèm với béo phì. Phẫu thuật giảm cân hạn chế thể tích hoạt động chức năng của dạ dày và giới hạn phần thức ăn đưa vào ở một mức độ nhất định; do đó, chế độ dinh dưỡng chuẩn sau phẫu thuật giảm cân được xây dựng dựa trên sự tiến triển của cấu trúc và thể tích theo mức dạ dày có thể tiếp nhận. Chế độ dinh dưỡng dạng lỏng ngay sau phẫu thuật chú trọng sự cung cấp đầy đủ nước, sử dụng chất lỏng không có đường và caffeine. Thức ăn dạng lỏng giàu protein và ít đường được đưa vào ở giai đoạn 2 để cung cấp 60-80 g protein mỗi ngày. Các bệnh nhân nối tắt dạ dày kiểu Roux-Y thường có thời gian thức ăn tống ra khỏi dạ dày nhanh hơn và phải dùng thức ăn lỏng tốc độ chậm và hạn chế lượng đường xuống dưới 25 g mỗi lần ăn. Ở giai đoạn 3 dinh dưỡng được kê bao gồm 48-60 ounces (1.440-1.800 mL) thức ăn lỏng, cộng thêm rau, hoa quả, và các thức ăn giàu đạm dạng trơn, mềm đồng nhất, 3 đến 5 bữa Tài liệu tham khảo Lieäu phaùp dinh döôõng tích hôïp ñieàu trò hoäi chöùng ruoät kích thích vaø beänh lyù vieâm ruoät Phaãu thuaät giaûm caân: ñaõ ñeán luùc phaûi chuaån hoùa phöông phaùp chaêm soùc dinh döôõng Ñ IE ÅM N O ÅI B A ÄT C U ÛA A D A F N C E 2 0 1 2 T a äp 8 , S o á 2 Ñ ie åm n o åi b a ät c u ûa A D A F N C E chính mỗi ngày. Ở giai đoạn 4, các bệnh nhân có thể ăn đặc 3 hơn. Những mục tiêu duy trì lâu dài nhằm tạo ra một chế độ dinh dưỡng khoẻ mạnh, phù hợp suốt đời và luyện tập cách 4 ăn lưu ý phân biệt dấu hiệu đói vật lý và đói tâm lý. Phẫu thuật giảm cân mang lại những nguy cơ đặc biệt đối với những bệnh nhân béo phì bị suy thận mãn (chronic kidney disease – CKD). Sự thiếu đồng cùng với các triệu chứng thần kinh cấp tính, sự thiếu vitamin E và tăng hàm lượng kẽm đã được ghi nhận 5 tháng sau khi tiến hành nối tắt 4 dạ dày ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Việc điều trị chứng béo phì ở những bệnh nhân suy thận mãn rất phức tạp vì một nghịch lý là chứng béo phì giúp cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân phải lọc máu. Không giống như ở quần thể bình thường, những bệnh nhân thừa cân phải lọc máu, những người có chỉ số khối nạc cơ thể (lean body mass) cao hơn và có lượng calo ăn vào phù hợp sẽ 5,6 có nguy cơ tử vong thấp hơn. Sự chăm sóc cá nhân, giám sát thường xuyên và mối liên hệ chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ phụ trách lọc máu là những yếu tố quan trọng đảm bảo kết quả điều trị thành công sau phẫu thuật giảm cân đối với những bệnh nhân mắc ESKD. Những quy trình phẫu thuật phức tạp hơn làm tăng nguy cơ về dinh dưỡng và đòi hỏi sự theo dõi sát 7 sao hơn để giảm biến chứng dinh dưỡng sau phẫu thuật. Tiểu đường và huyết áp cao gắn với béo phì là hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh thận giai đoạn cuối (end- stage kidney disease-ESKD). Tuy nhiên, việc ghép thận cho những bệnh nhân béo phì mắc ESKD thường bị các trung tâm ghép tạng coi là không khả thi vì khả năng ghép thành công ở những bệnh nhân này rất thấp. Sự thất bại khi sử dụng các phương pháp giảm cân truyền thống đối với những người béo phì mắc ESKD cũng như ảnh hưởng tích cực của phẫu thuật giảm cân đối với những bệnh đi kèm có liên quan với béo phì trong quần thể bình thường đã khiến cho phẫu thuật giảm cân được coi là một lựa chọn cho những bệnh nhân này nhằm cải thiện khả năng ghép tạng và giảm nguy cơ biến chứng sau ghép tạng. Một nghiên cứu quy mô nhỏ thông báo đã thành công khi tiến hành LAGB ở ba bệnh nhân có mắc ESKD. Sau khi giảm 35-41% trọng lượng dư thừa và việc ghép thận trở nên khả thi, những bệnh nhân này đã được ghép thận thành công 2 mà không bị biến chứng gì. Trong một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân béo phì ở các giai đoạn khác nhau của suy thận mạn tính (chronic renal failure – CRF), nối tắt dạ dày (gastric bypass – GBP) đã làm giảm nguy cơ tử vong tương 3 đối xuống 6%. Các tình trạng bệnh lý đi kèm với bệnh béo phì được cải thiện ở tất cả các bệnh nhân, và việc ghép thận đã trở nên khả thi đối với những bệnh nhân suy thận mãn. Tất cả các bệnh nhân trải qua giải phẫu giảm cân đều cần được bổ sung vitamin và khoáng chất lâu dài. Nguy cơ thiếu vi chất dinh dưỡng thấp nhất ở những bệnh nhân LAGB và cao nhất ở những bệnh nhân RYGB, những bệnh nhân có vị trí hấp thụ bị nối tắt và sự tiết acid dạ dày bị suy 5 giảm. Các bệnh nhân LAGB cần được cung cấp vitamin liều cao cung cấp đủ lượng 100% nhu cầu hàng ngày; những bệnh nhân RYGB và SG cần liều đảm bảo 200% nhu cầu hàng ngày. Các bệnh nhân nên tránh dùng dạng multivitamin có thời gian phóng thích kéo dài (extended- release), dạng có bọc và tan trong ruột (enteric-coated), hoặc dạng công t