Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  369 NHỒI MÁU MẠC NỐI LỚN NGUYÊN PHÁT  Nguyễn Thanh Phong*  TÓM TẮT  Mở đầu: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn là nguyên nhân ít gặp ở bệnh nhân đau bụng cấp.  Cho đến nay vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân, bệnh có biểu hiện  lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp và  thường chỉ xác định được khi mổ.   Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một  phần mạc nối lớn.  Đối tượng‐ Phương pháp: Hồi cứu các trường hợp nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn được  điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013.  Kết quả: Có 16 bệnh nhân bao gồm 10 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 45 (thay đổi từ 22 đến 70 tuổi). Biểu  hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu phải 8 (50%) trường hợp, hạ sườn phải 4 (25%) trường hợp, nửa bụng phải 3  (18,8%) trường hợp, quanh rốn 1 (6,2%) trường hợp, phản ứng thành bụng 14 (87,5%) trường hợp. Về cận lâm  sàng, 68,8% trường hợp có bạch cầu tăng trên 10000/mm3. Siêu âm bụng kết luận được ở 4 (25%) trường hợp,  trong khi CT scan bụng được thực hiện ở 7 trường hợp nhưng chỉ cho chẩn đoán chính xác được 42,8%. Có 14  (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6  ngày. Có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi, không có tử vong.  Kết luận: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu  chứng không đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu  phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi mà những nguyên nhân thường  gặp của đau bụng cấp không tìm thấy.  Từ khóa: nhồi máu mạc nối lớn, nguyên phát, đau hố chậu phải  ABSTRACT  INITIAL RESULTS IN TREATMENT PRIMARY SEGMENTAL INFARCTION   OF GREATER OMENTUM  Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 369 ‐ 374  Background: Primary right segmental infarction of the greater omentum is an uncommon cause of acute  abdominal pain. The aetiology has been still unclear, the symptoms mimick acute appendicitis and can usually  only be established during surgery.  The  aim  of  the  study: We  report  our  initial  results  in  diagnosis  and  treatment  primary  segmental  infarction of the greater omentum.  Methods: Having retrospectively studied of primary segmental infarction of the greater omentum treated at  Binh Dan hospital from January 2010 to August 2013.  Results: There were 16 patients including 10 females and 6 males with the mean age of 45 years (range 22  to 70 years). Clinical manifestations were  included: right  lower quadrant pain 8 (50%), right upper quadrant  pain 4 (25%), right abdominal pain 3 (18.8%) and periumbilicus 1 (6.2%), abdominal tenderness 14 (87.5%). In  paraclinical datas, WBC above 10000/mm3 was noticed in 68.8% of cases. Abdominal ultrasound was conclusive  * Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Phong  ĐT: 0903643310  Email: phongy89@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 370 in 25%, while CT scan was done in 7 patients but correct diagnosis was obtained in only 3 patients (42.8%). 14  (87.5%)  patients were  suffered  from  laparoscopic  surgery  and  2  (12.5%)  open  surgery. There was  1  (6.2%)  postoperative pneumonitis in 70 year‐old female and have been no death.   Conclusion:  primary  segmental  infarction  of  the  greater  omentum  is  still  a  challenge  because  of  its  nonspecific symptoms and signs, and should be included in the differential diagnosis of any patient with right  lower quadrant pain. Therefore, inspection of the omentum should be a routine part of exploration when a more  common cause of acute abdominal pain is not readily apparent at operation.  Key words: infarction of the greater omentum, right lower quarand pain.  ĐẶT VẤN ĐỀ   Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm  gặp của đau bụng cấp được mô  tả  lần đầu bởi  Bush(2), kể từ đó đã có 160 trường hợp được báo  cáo trong y văn(11). Vào 1972, Schnur(9) chẩn đoán  phân  biệt  giữa  nhồi máu  vô  căn  nguyên  phát  của mạc nối lớn với loại thứ phát là xoắn, viêm  tắc hay  thuyên  tắc mạch. Cho đến nay nguyên  nhân và sinh bệnh học của loại nguyên phát còn  chưa được xác định chính xác.  Mục tiêu nghiên Cứu  Nhằm  nêu  kinh  nghiệm  bước  đầu  trong  chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một  phần mạc nối lớn.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nghiên cứu hồi cứu 16 trường hợp nhồi máu  nguyên phát một phần mạc nối  lớn được phẫu  thuật  tại khoa  cấp  cứu bệnh viện Bình Dân  từ  tháng 1/2010 đến 8/2013.  Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, chỉ  số khối  cơ  thể  (BMI),  thời gian  đau bụng,  thời  gian kể  từ khi khởi phát đau bụng đến  lúc can  thiệp phẫu  thuật, công  thức bạch cầu, Hb, siêu  âm  bụng,  CTscan  bụng,  chẩn  đoán  trước  sau  mổ, xử trí, tai biến biến chứng.  Chỉ số BMI từ 18‐25 là bình thường, trên 25  là quá cân, trên 30 là béo phì.  Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào  phần mềm SPSS 16.   Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.  KẾT QUẢ   Có  10  nữ  và  6  nam,  trung  bình  là  45  tuổi  (22‐70),  tất  cả mạc  nối  lớn  cắt  đi  sau mổ  đều  được gửi giải phẫu bệnh.   Chỉ số khối cơ thể (BMI)  BMI trung bình: 23, BMI thấp nhất: 20, BMI  cao nhất: 33.  Đa  số  bệnh  nhân  là  thừa  cân  và  béo  phì  (87,5%) trường hợp.  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 1. Thời gian đau bụng  Số bệnh nhân Tỉ lệ % <2 ngày 1 6,2 2-7 ngày 14 87,5 >7 ngày 1 6,2 Thời gian đau bụng  trung bình  là 4,1 ngày,  ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 14 ngày.  Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp  15 (93,8%) trường hợp.  Bảng 2. Vị trí đau   Vị trí đau Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hố chậu phải 8 50 Hạ sườn phải 4 25 Nửa bụng phải 3 18,8 Quanh rốn 1 6,2 Đau vùng bụng phải chiếm đa số 93,8%.  Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng  Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau bụng 14 87,5 Sốt 4 25 Phản ứng thành bụng 14 87,5 Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng  Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bạch cầu >10000mm3 11 68,8 Hb>15g/l 8 50 Bảng 5. Kết quả siêu âm bụng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  371 Số bệnh nhân Tỉ lệ % Không bất thường  6  37,5 Theo dõi viêm ruột thừa  2  12,5 Sỏi túi mật  2  12,5 Nhồi máu mạc nối lớn  1  6,2 Sưng  nề  mạc  nối  hố  chậu  phải  1  6,2 Viêm mô mạc treo dưới gan  1  6,2 Thâm  nhiễm  mô  mạc  treo  đại tràng P  1  6,2 Thoát vị rốn  1  6,2 Các quai ruột chướng hơi  1  6,2 Chúng  tôi  thực hiện chụp cắt  lớp điện  toán  (computed  tomography)  ở 7 bệnh nhân. Trong  đó,  chẩn  đoán  đúng nguyên nhân  ở  3  (42,8%)  trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ,  1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh  tràng và 1  (14,3%)  trường hợp  được  trả  lời kết  quả bình thường.  Bảng 6. Chẩn đoán trước mổ  Số bệnh nhân Tỉ lệ % Viêm ruột thừa 9 56,2 Viêm túi mật 2 12,5 Bướu manh tràng 1 6,2 Nhồi máu mạc nối lớn 4 25 Bảng 7. Vị trí mạc nối lớn bị nhồi máu  Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hố chậu phải 8 50 Hạ sườn phải 7 43,8 Bên phải 1 6,2 Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải.  Bảng 8. Phương pháp mổ  Số bệnh nhân Tỉ lệ % PTNS cắt mạc nối lớn 5 31,2 Mổ mở cắt mạc nối lớn 2 12,5 PTNS cắt mạc nối lớn+ cắt ruột thừa 7 43,8 PTNS cắt mạc nối lớn+ cắt túi mật 2 12,5 Bảng 9. Kết quả giải phẫu bệnh  Thời gian nằm viện  sau mổ  trung bình  4,6  ngày ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 18 ngày.  Tai biến‐ biến chứng: 1 (6,2%) trường hợp có  biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân  nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, không  có tử vong.  BÀN LUẬN   Dịch tễ học  Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả  cách  nay  hơn  trăm  năm.  Theo  Grattan(5)  nhồi  máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau  bụng  cấp  của  trẻ  em,  hơn  85%  những  trường  hợp  được báo  cáo  trong y văn xảy  ra  ở người  trưởng  thành(4).  Phần  lớn  bệnh  nhân  đau  hố  chậu phải  (90%), nam nhiều hơn nữ  (tỷ  lệ 2:1),  thường xảy ra ở những người 40‐50 tuổi.  Trong nghiên cứu này tuổi trung bình  là 45  gần giống với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam/nữ  = 3:5. Đau vùng bụng phải chiếm đa số (93,8%).  Cơ chế  Nhồi máu  1  phần mạc  nối  lớn  là  nguyên  nhân hiếm gặp của đau bụng cấp vùng hố chậu  phải.  Cho  đến  nay  vẫn  không  xác  định  được  nguyên  nhân  và  tại  sao  bên  phải mạc  nối  lớn  thường bị hơn.   Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường  bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối  lớn  dưới  bên  phải  nên  dễ  gây  nhồi  máu(4),  nghiên  cứu  khác  cho  rằng  do  sự  khác  biệt  về  nguồn  gốc  phôi  thai  nên mạch máu  vùng  bờ  phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ  bị kéo dài và tắc nghẽn hơn(11).  Scobie(10)  cũng  cho  rằng  thiếu  máu  động  mạch  tạng  cũng  là  1  yếu  tố  chính,  bệnh  nhân  trong nghiên cứu của ông bị nhồi máu mạc nối  lớn khi chạy marathon, nhiều mạch máu ở vùng  bờ  phải  mạc  nối  lớn  ở  người  béo  phì,  chấn  thương bụng kín, ăn quá nhiều, tình trạng tăng  đông máu, ho hay  thay  đổi  tư  thế  đột ngột  là  những yếu  tố  thuận  lợi(7). Ngoài  ra do ứ huyết  tĩnh mạch  sau  bữa  ăn  thịnh  soạn  hay  sự  kéo  căng  tĩnh mạch mạc nối do mạc nối  lớn quá  to  Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nhồi máu 9 56,2 Viêm bán cấp 3 18,8 Viêm cấp hoại tử 2 12,5 Viêm cấp /xơ hoá 1 6,2 Viêm hoại tử 1 6,2 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 372 cũng là yếu tố thuận lợi.  Những giả  thuyết này phần nào giải  thích  lí do tại sao bệnh này thường xảy ra ở bờ phải  của mạc nối  lớn  (100%  trong nghiên  cứu  của  chúng tôi).  Nhồi máu 1 phần mạc nối  lớn chiếm 0,1%  những  trường  hợp  phẫu  thuật  bụng  vì  đau  bụng  cấp(7),  nhiều  yếu  tố  thuận  lợi  bao  gồm:  chấn  thương,  tập  thể  thao quá mức hay dùng  thuốc  nhuận  trường,  phẫu  thuật  bụng  gần  đây,  sung huyết mạch máu  sau bữa  ăn,  tăng  áp  lực  ổ  bụng  đột  ngột,  và  tình  trạng  tăng  đông(3), đặc biệt  là  tình  trạng béo phì, béo phì  làm  tăng  quá mức  lượng mỡ  trong mạc  nối  lớn, tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung  cấp  cho mạc  nối  quá  dày.  Đa  số  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  yếu  tố  thuận lợi là thừa cân và béo phì (87,5%).  Tần suất  Nhồi máu mạc  nối  lớn  đôi  khi  là  vô  căn  nhưng  thường  kết  hợp  với  xoắn  mạc  nối  là  nguyên  nhân  hiếm  gặp  của  đau  bụng  cấp  tại  bệnh viện, có khoảng 0,1% bệnh nhân được mổ  với chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp nhưng khi  mổ phát hiện nhồi máu mạc  nối  lớn do  xoắn.  Chúng  tôi  có  9(56,2%)  trường  hợp  chẩn  đoán  trước mổ  là viêm ruột  thừa cấp khi mổ  là nhồi  máu mạc nối lớn cho thấy bệnh có biểu hiện lâm  sàng giống như viêm  ruột  thừa cấp và  thường  chỉ xác định được khi mổ.  Chẩn đoán  Biểu hiện lâm sàng nhồi máu 1 phần mạc nối  lớn thì không đặc hiệu, bệnh nhân có tổng trạng  tốt, biểu hiện  đau bụng  cấp hay bán  cấp,  triệu  chứng  đường  tiêu  hoá  như  buồn  nôn,  nôn  ói,  chán  ăn,  tiêu  chảy  thì  ít  gặp.  Thân  nhiệt  bình  thường hay tăng nhẹ.   Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập  viện  vì  đau  bụng  cấp  15  (93,8%)  trường  hợp,  thời gian đau bụng trong vòng 7 ngày, chỉ có 1  (6,2%) trường hợp đau bụng kéo dài hơn 7 ngày.  Khám  thực  thể  thì  không  đặc  hiệu  nhưng  thường  có  phản  ứng  thành  bụng  ở  nửa  bụng  phải  chủ yếu  là hố  chậu phải,  thân nhiệt bình  thường hay tăng nhẹ, trong đa số trường hợp có  tăng  số  lượng bạch cầu. Phản  ứng  thành bụng  khu  trú nửa bụng phải, công  thức bạch cầu và  CRP  có  thể  tăng.  Điều  này  cũng  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  hầu  hết  bệnh  nhân  khi khám đều có dấu hiệu phản ứng thành bụng  (87,5%), chỉ có 25% bệnh nhân có sốt và bạch cầu  tăng trong 68,8% trường hợp.   Vì vậy nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì khó  phân biệt về lâm sàng với các bệnh bụng ngoại  khoa thường gặp như: viêm ruột thừa, viêm túi  mật, viêm túi thừa, viêm manh tràng.  Các chẩn đoán hình ảnh là quan trọng trong  chẩn  đoán và  thiết  lập  kế hoạch  điều  trị  thích  hợp nhất  cho bệnh nhân,  siêu  âm hay CTscan  bụng là phương tiện chẩn đoán tin cậy(8).  Theo Puylaert(8)  siêu âm giúp  loại  trừ viêm  túi mật và trên siêu âm có hình ảnh sang thương  đặc hình ovan hay hình bánh tăng âm đáng kể,  ấn không xẹp tương ứng với điểm đau nhiều khi  khám nằm quanh  rốn hay  trước bên  đại  tràng  phải. Siêu âm doppler cho  thấy hình ảnh mạch  máu  trong  khối  này  và  tăng mạch máu  xung  quanh.Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm  chỉ  phát  hiện  được  1  (6,2%)  trường  hợp  nhồi  máu mạc  treo và  3(18,8%)  trường hợp  có hình  ảnh gợi ý  thương  tổn của mạc nối  lớn. Vì vậy,  siêu âm bụng mặc dù theo y văn không đuợc coi  là phương tiện chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn  nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1 phương tiện có  thể  áp dụng  tại  các bệnh viện vì  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  siêu âm giúp  chẩn  đoán  tới  25% trường hợp.  CTscan  bụng  có  vai  trò  quan  trọng  trong  chẩn  đoán  nhồi máu mạc  nối  lớn,  giúp  chẩn  đoán phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật,  viêm  túi  thừa manh  tràng. Trên CTscan  bụng,  sang thương có giới hạn rõ với hình ảnh mô mỡ  lan  giữa  các  vệt  tăng  mật  độ.  Sang  thương  thường ở vị trí trước bên thành bụng phải, giữa  thành bụng và đại tràng phải ở ngang hay trên  rốn. Chẩn  đoán  phân  biệt  với  viêm  ruột  thừa  cấp, viêm túi thừa hay bệnh Crohn mà hầu như  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  373 luôn luôn hiện diện là có dấu hiệu xoá mờ khu  trú thành ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi  có 7  trường hợp  được  thực hiện CTscan bụng,  chẩn  đoán  đúng  nguyên  nhân  ở  3  (42,8%)  trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ,  1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh  tràng và 1  (14,3%)  trường hợp  được  trả  lời kết  quả bình thường.  Để chẩn đoán xác định nhiều tác giả đề nghị  nội soi ổ bụng chẩn đoán và kết hợp điều trị.  Về mặt mô  học  nhồi máu mạc  nối  lớn  có  nhiều  hình  ảnh  khác  nhau  tuỳ  theo  thời  gian,  đầu tiên là sung huyết với hoại tử mỡ, kế đến là  thâm  nhiễm  lympho  và mô  bào  cuối  cùng  là  nguyên  bào  sợi  dẫn  tới  xơ  hoá  và  tạo  sẹo.  Nghiên cứu của chúng tôi đa số là viêm cấp, chỉ  có 1 trường hợp là viêm cấp ‐ xơ hoá trên bệnh  nhân đau bụng kéo dài trên 7 ngày.  Điều trị  Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn có thể điều trị  bảo tồn hay phẫu thuật và vẫn còn nhiều tranh  cãi về cách điều  trị đúng, nhiều  tác giả ủng hộ  phẫu  thuật vì  sẽ giúp  làm giảm  thời gian nằm  viện và cải thiện triệu chứng đau của bệnh nhân  nhanh hơn, hơn nữa phẫu thuật cũng có ít nguy  cơ  có  biến  chứng  như  áp  xe,  dính  hay  nhiễm  trùng.  Tỉ  lệ  biến  chứng  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là 6,2%, không có  tử vong. Thời gian  nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày.  Phẫu  thuật  thám  sát  bụng  trong  những  trường hợp chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng,  hay tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu hơn.   Nếu  có  chỉ  định  phẫu  thuật  thì  nên  phẫu  thuật nội soi vì sẽ giúp chẩn đoán và cả điều trị  và có tỉ lệ biến chứng thấp(4).   Khi  chẩn  đoán  trước mổ  không  rõ  ở  bệnh  nhân đau hố chậu phải thì nội soi ổ bụng thám  sát  là phương pháp  thích hợp và  tiện  lợi  trong  việc quan sát toàn bộ ổ bụng giúp chẩn đoán xác  định và điều trị. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ mảng  mạc  nối  bị  nhồi máu  thì  ít  biến  chứng  và  rút  ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân.  Nếu không phát hiện bất cứ tạng nào trong ổ  bụng bị thương tổn mà lại có thanh dịch trong ổ  bụng  thì  nên  kiểm  tra mạc  nối  lớn  có  bị  nhồi  máu không.  Nghiên cứu của chúng  tôi  thì  tất  cả những  trường hợp nhồi máu mạc nối lớn đều can thiệp  phẫu thuật. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ  nội  soi,  2  (12,5%)  trường  hợp mổ mở.  Tất  cả  mảng mạc nối lớn bị nhồi máu đều được cắt bỏ,  có  7  (43,8%)  trường  hợp  cắt  ruột  thừa  và  2  (12,5%) trường hợp cắt túi mật kèm theo.  Một số nghiên cứu khác cho rằng không nên  phẫu thuật không cần thiết vì đây là bệnh tự giới  hạn và hết triệu chứng sau 2 tuần. Mặt khác khi  trên  CTscan  chẩn  đoán  xác  định  là  nhồi máu  mạc  nối  lớn  thì  có  thể  điều  trị  bảo  tồn  tránh  được cuộc mổ là nguyên nhân tiềm ẩn dính ruột  sau mổ về sau(8). Chúng tôi có 4 trường hợp nhồi  máu mạc nối  lớn được chẩn đoán  trước mổ và  được mổ  vì  bệnh  nhân  đau  nhiều.  Không  có  trường hợp nào điều trị bảo tồn. Chúng tôi cũng  đồng  ý  với  quan  điểm  của  Lardies(7)  và  Tolenaar(11)  là  chỉ  định phẫu  thuật khi:  đau dữ  dội, kháng trị và triệu chứng lâm sàng xấu hơn.   Tai  biến‐  biến  chứng:  phẫu  thuật  cắt  bỏ  mảng mạc  nối  lớn  bị  nhồi máu  qua  nội  soi  ổ  bụng hay mổ mở thì an toàn và hiệu quả có tỉ lệ  biến  chứng  thấp.  Với  sự  áp  dụng  ngày  càng  nhiều phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều  ca  được  chẩn  đoán và  điều  trị. Chúng  tôi  có 1  (6,2%)  trường hợp  có biến  chứng viêm hô hấp  hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi điều trị nội ổn  định xuất viện, không có tử vong.  Phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn hoại tử là điều  trị  thường  dùng  khi  không  chẩn  đoán  được  trước mổ. Cho  đến  nay  vẫn  chưa  có  phác  đồ  chuẩn điều trị nhồi máu 1 phần mạc nối  lớn vì  vậy phần lớn trường hợp nhồi máu 1 phần mạc  nối  lớn  đều  được phẫu  thuật nhưng  chúng  tôi  tin rằng điều trị bảo tồn sẽ ngày càng chiếm ưu  thế  nhờ  vào  các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh hiện  đại giúp  loại  trừ bệnh  lý bụng ngoại  khoa khác.  KẾT LUẬN   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 374 Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối  lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và  triệu chứng không đặc hiệu và được xem như là  một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh  nhân đau hố chậu phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối  lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi  mà  những  nguyên  nhân  thường  gặp  của  đau  bụng cấp không tìm thấy.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Baldisserotto  M,  Maffazoni,  Dora  MD  (2005).  Omental  infarction in children: Color Doppler Sonography Correlated  with Surgery and Pathology Findings. AJR, 184(1): 156‐162.   2. Bush  P  (1896).  A  case  of  haemorrhage  into  the  greater  omentum. Lancet. 286.  3. Epstein L, Lempke R  ( 1968). Primary  idiopathic  segmental  infarction of  the greater omentum case report and collective  review of the literature. Ann Surg, 167:437‐ 443.  4. Goti  F,  Hollmann  R,  Stieger  R,  Lange  J  (2000).  Idiopathic  segmental  infarction  of  the  greater  omentum  successfully  treated by laparoscopy: report of case. Surgery Today, 30(5):  451–453.  5. Grattan‐Smith J, Blews D, Brand T (2002). Omental infarction  in Pediatric Patients: Sonographic and CT Findings. AJR, 178:  1537‐ 1539.  6. Ho H  (2004).  Idiopathic  segmental  infarction  of  right  sided  greater omentum. Case  report  and  review  of  the  literature.  Acta chir belg, 104: 459‐461.  7. Lardies  F,  Napolitano  A,  et  el  (2001).  Primary  segmental  infarction  of  the  greater  omentum:  a  rare  cause  of  RLQ  syndrome:  laparoscopic  resection.  Surgical  Laparoscopy,  Endoscopy and Percutaneous Techniques, 11(1): 60–62.  8. Puylaert  J  (1992).  Right  sided  segmental  infarction  of  the  omentum: Clinical, US, and CT finding. Radiology, 185: 169‐ 172.  9. Schnur P, McIlrath D, Carney J (1972). Segmental infarction of  the greater omentum. Mayo Clinic Proc, 47: 751‐755.  10. Scobie B (1998). Gastrointestinal emergencies with marathon‐ type  running: omental  infarction with pancreatitis and  liver  failure with portal vein thrombosis. N Z Med J, 111: 211‐212.  11. Tolenaar P, Bast T  (1987).  Idiopathic segmental  infarction of  the greater omentum. Br J Surg, 74: 1182.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014