Nhồi máu cơ tim cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một biến chứng nặng, một tai biến của bệnh mạch vành (BMV) cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm sóc tích cực về mạch vành. Bản chất NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu cục bộ (TMCB) kéo dài, thường do huyết khối ở trên/hoặc kề cận mảng xơ vữa bị rạn, vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vành (ĐMV) tương ứng. Hơn 90% NMCT do huyết khối như vậy. Chỉ một số ít trường hợp mảng xơ vữa vẫn còn nguyên (không vỡ), huyết khối cũ và nhỏ và hoại tử cơ tim đã do cơn co thắt mạnh ĐMV hoặc do cục thuyên tắc từ xa tới. 2. Tiên lượng: Phụ thuộc vào sự xuất hiện các rối loạn nhịp tim (RLN) thậm chí tử vong cao nhất là do RLN (trong vòng 2 giờ đầu) và suy bơm thất trái (Killip độ II, III và IV) tức là đều có liên quan tới khối lượng của vùng hoại tử. Do đó, cùng là NMCT cả nhưng tiên lượng khác xa nhau, nay chia làm 2 nhóm: nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (xem mục C). 3. Tiến triển của hoại tử: Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau, tính từ ngoài vào là vùng TMCB, tổn thương, hoại tử (rồi xơ hóa). Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử), ví dụ: Thiếu máu cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển thành tổn thương; tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại TMCB hoặc “chết” ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử để trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6. II. CHẨN ĐOÁN A- CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH Được xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1. Lâm sàng: - Cơn đau ngực kiểu mạch vành tức giống cơn ĐTN như đã biết, nhưng khác biệt ở 3 điểm: a- Cường độ lớn hơn. b- Kéo dài hơn 15 - 30 phút. c- Không giảm đi dù nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi Trinitrin. Ngoài ra thường kèm theo hốt hoảng và một số dấu hiệu thần kinh thực vật như vã mồ hôi, da tái nhợt, buồn nôn, nôn, trống ngực, “khó thở”. - Tuy vậy, 20% NMCT không có triệu chứng đau (NMCT im lặng) đó là những bệnh nhân: * Cao tuổi. * Tăng huyết áp. * Tiểu đường. * Hậu phẫu. * Và những NMCT khởi đầu ngay bằng biến chứng nặng như phù phổi cấp, sốc, rung thất … 2. Điện tim: a- Có động học điển hình của những biến đổi Q, ST và T. - Sóng Q (hoại tử) rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trở thành sóng QS khi hoại tử xuyên thành. - Đoạn ST chênh lên (tổn thương) là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứ tiếp tục dâng lên mãi, để rồi tuần tự hạ trở về đẳng điện. - Sóng T vành TMCB ở vùng bao quanh tổn thương và hoại tử: T cân, nhọn và ngày càng âm thêm mãi để sẽ tuần tự và trễ muộn nhất, đưa lên về bình thường hoặc tối ưu gần bằng bình thường cũ. Như vậy là “theo dõi” ĐTĐ nhiều lần (và nên so sánh với ĐTĐ cũ, nếu có). Nói xét động học là xét biến đổi điện tim theo thời gian. b- Lại cần xét những biến đổi ấy rải ra những đâu trong không gian 3 chiều của tim, bằng sự đối chiếu với nhau (12 có khi 12+3 hoặc 12+3+3) đạo trình điện tim. 3. Các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào: Các men CK, LH … các protein Troponin … tất cả đều cần xét động học (điển hình cho NMCT): tăng dần rồi giảm dần theo những thời điểm nhất định. - Men creatinphosphokinase (CPK), gọi gọn là creatinkinase (CK) mà càng đặc hiệu hơn cho tim là men đồng vị CK - MB. CK - MB: tăng lên từ giờ thứ 4 - 6, cao điểm ở 12 - 20 giờ, về bình thường sau 36 - 48 giờ (1,5 - 2 ngày). - Men Lactat dehydrogenase (LDH) nếu khi thấy tăng nên làm thêm men đồng vị LH1 (LH1 / LH2 > 1 là NMCT). - LDH: tăng lên từ giờ thứ 12, cao điểm (đỉnh) ở 24 - 48 giờ, về bình thường sau 10 - 14 ngày, nhất thiết làm DLH nếu bệnh nhân đến muộn, đã quá 24 giờ, nhất là quá 36 - 48 giờ. - Troponin T (bt < 0,2 nanogam), khá nhạy, độ chuyên biệt cao, lại tăng sớm hơn. - Myoglobin còn sớm hơn nữa (từ giờ thứ 2), rất nhạy nhưng độ chuyên biệt thấp. Sắp tới, điều quan trọng là tìm men nào tăng sớm hơn nữa để quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Bởi vì dùng thuốc này phải trước 2 - 4 giờ, không sau 6 - 12 giờ. Ngoài 3 vấn đề thuộc về tiêu chuẩn chẩn đoán trên khi thăm khám thường nhận thấy: (1) Huyết áp hạ thấp dần, hạ khoảng 10% huyết áp ban đầu. (2) Sốt nhẹ, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ và tốc độ lắng máu tăng nhẹ (3 điều này cần phân biệt với biến chứng bội nhiễm phổi, nhiễm trùng tiết niệu …). (3) Tăng nhẹ đường huyết. (4) Nghe tim tìm tiếng ngựa phi (T3). (5) Nghe phổi tìm ran ứ đọng đáy phổi (có thể 1/3 dưới). B- CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ (ĐỊNH KHU), CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Về vị trí, dựa vào sóng Q hoại tử ở đạo trình nào. Về giai đoạn, dựa vào lâm sàng và thời điểm đoạn ST hết chênh trở về đẳng điện, sóng T vành trở về mức tối ưu (trừ khi vùng nhồi máu tạo biến chứng phình thất). Chỉ khi 2 loại chẩn đoán này xác định được thì chẩn đoán ĐTĐ dương tính mới thêm khẳng định. C- PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP Như nêu ở trên, đây là một khái niệm mới, rất hữu ích trong thực hành. Xếp một bệnh nhân đang NMCT cấp vào nhóm nguy cơ cao hay nhóm nguy cơ thấp là dựa sự có mặt hay không các biến chứng RLN, suy bơm … Nói riêng về suy bơm thì thuộc nhóm: - Nguy cơ thấp nếu: Killip I (hoàn toàn không sung huyết phổi). Killip II (ran ứ đọng < 1/3 dưới 2 phổi hoặc ngựa phi T3 đơn độc). - Nguy cơ cao nếu: Killip III (có phù phổi/loạn chức năng thất trái hoặc sa van cấp). Killip IV (trụy mạch và sốc, đôi khi do thêm NMCT thất phải thường được nghi ngờ nếu có tĩnh mạch cổ nổi mà không có dấu hiệu sung huyết phổi). D- THĂM KHÁM Ở TRƯỜNG HỢP KHÓ 1. Siêu âm tim Doppler màu cho khá nhiều thông tin. (Bất thường chuyển động vùng, cả ở thất phải, các biến chứng thủng vách liên thất, rách cột cơ gây sa van cấp, huyết khối bám thành tâm thất). 2. Hình ảnh tưới máu tim ít xâm lấn dựa y học hạt nhân - xạ hình nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ technetium pyrophosphat (Tc - 99m) bắt mạnh vào các chỗ đang hoại tử (tạo nên các “điểm nóng”) rất rõ ở ngày từ 2 - 7: hữu ích khi men tim tăng không rõ hoặc thời gian tăng quá ngắn mà bệnh nhân nhập viện quá muộn, nhưng không hiện hình nổi những NMCT ổ nhỏ, không có sóng Q. E- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI: - Cơn đau thắt ngực không ổn định: Không có tăng men tim và các chất đánh dấu khác, không có động học điện tim. - Bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim cấp: (2 chứng bệnh này chống chỉ định việc dùng tiêu sợi huyết và kháng đông). ST chênh lên. Phải siêu âm tim (nếu bóc tách động mạch chủ: siêu âm qua thực quản và CT scan hoặc MRI). - Thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi): ST chênh lên ở VF, III, II… Cần xạ hình tưới máu phổi. - Tràn khí màng phổi: R từ V1 - V6 mới giảm điện thế (+ sự đảo trục QRS). Cần X quang ngực. - Viêm túi mật cấp: cũng có ĐTĐ giả NMCT, ví dụ ST chênh lên ở VF, III, II. Phải siêu âm bụng.