Nhịp nhanh thất vô căn

NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA BS TRƯƠNG QUANG KHANH PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT STRUCTURAL VTIDIOPATHIC VT NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN Nhóm nhịp nhanh xuất phát từ vùng cấu trúc của tâm thất bình thường (thất phải và trái). Thường ở BN không bệnh tim thực thể, chức năng co bóp bình thường. Nguy cơ đột tử thấp. Điều trị đáp ứng nội khoa, nhưng phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp bằng năng lượng sóng cao tần cho hiệu quả cao, lựa chọn tốt nhất. Hình ảnh ECG bề mặt trong cơn nhanh thất có thể gợi ý vị trí ổ xuất phát. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN Nhịp nhanh thất buồng thoát thất:  Buồng thoát thất phải ( RVOT: Right Ventricular Outflow Tract)  Buồng thoát thất trái ( LVOT: Left Ventricular Outflow Tract)  Khác: vùng van hay trên van ĐM phổi, vùng xoang valsava ĐM chủ, vùng van nhĩ thất ( 2 lá), vùng thượng tâm mạc Nhịp nhanh thất trái (ILVT: Idiopathic Left VT)  Bó nhánh trái sau : thường gặp  Bó nhánh trái trước : ít gặp  Bó nhánh vùng vách trên cao: hiếm Nhịp nhanh thất buồng thoát tâm thất Chiếm khoảng 10% nhanh thất. RVOT thường gặp hơn LVOT ( > 70%) Lứa tuổi thường gặp 30-50 tuổi, RVOT xảy ra nhiều ở phụ nữ (2:1) 2 dạng nhịp nhanh thường gặp: VT đơn dạng từng chuỗi, VT đơn dạng kéo dài khi gắng sức. Triệu chứng : hồi hộp, choáng váng, muốn ngất, ít khi gây ngất. Nhịp nhanh thất buồng thoát tâm thất Cơ chế: qua trung gian cAMP, tăng Ca nội bào ( tăng hoạt động sau khử cực muộn), tăng tự động tính ( automatic ). Nhạy catecholamin ( stress, gắng sức, lo lắng, truyền isoproterenol..), chấm dứt cơn bằng adenosin, ức chế ß, ức chế calci. ECG bề mặt trong cơn: blốc nhánh ( trái nếu RVOT, phải nếu LVOT), trục hướng xuống theo mặt phẳng trán (inferior axis) với sóng R cao D2, D3. ĐẶC ĐIỂM ECG BUỒNG THOÁT THẤT ECG chung: trục QRS hướng xuống BUỒNG THOÁT THẤT PHẢI - Giới hạn về giải phẫu: - Phía trên là van ĐM phổi - Bờ trên của van 3 lá - 2 thành: trong là vách liên thất, ngoài là thành tự do - Vị trí ổ thường gặp : trước vách , gần van ĐM phổi Động mạch phổi nằm phía trên, trước, phía trái động mạch chủ Buồng thốt thất phải nằm cạnh van động mạch chủ ĐẶC ĐIỂM ECG RVOT VT ECG thay đổi dựa vào vị trí ổ nhịp nhanh RVOT vùng vách RVOT thành tự do II, III, aVF Cao, hẹp, không móc Thấp, rộng, có móc Chuyển dịch trước tim Sớm ( V4) A: Vùng vách B: Thành tự do A B ECG VÙNG RVOT VAI TRÒ CĐ DI TRONG ĐỊNH VỊ Ổ NHỊP NHANH CỦA RVOT-VT Đặc điểm ECG buồng thốt thất Stevenson Circulation. 2007;115 • Thời gian phức bộ QRS tại DII, V2 <140ms và sĩng R DII, DIII: vùng vách buồng thốt thất phải. • Chuyển tiếp R/S ở V3,V4: vùng thốt thất phải. • Chuyển tiếp R/S ở V2, V3: nhiều khả năng tại buồng thốt thất trái. • Sự hiện diện của sĩng  , R V1, V2 vị trí tại thượng tâm mạc. ECG BUỒNG THỐT THẤT TRÁI Vùng chuyển tiếp trước tim sớm ( < V3 ) RVOT LVOT NHANH THẤT BUỒNG THOÁT THẤT TRÁI ( LVOT-VT) Chiếm khoảng 10-15% nhanh thất buồng thoát. Xuất phát vùng đáy cao vách liên thất hay thành tự do thất trái, vùng xoang valsalva ĐM chủ, thượng tâm mạc gần các TM lớn. ECG: thường blốc nhánh phải, R dương II, III, aVF, chuyển tiếp sớm V1, V2. ECG buồng thoát thất trái Nhanh thất vùng van 2 lá ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT BUỒNG THOÁT 1- Điều trị nội khoa: đáp ứng nhiều loại thuốc - Ức chế ß: thường là chọn lựa đầu tay, đáp ứng khoảng 25-50%. - Ức chế kênh calci: hiệu quả 20-30%. - Nhóm I: 25-50%, nhóm III (amiodarone, sotalol) khoảng 50%. 2- Điều trị triệt bỏ ổ loạn nhịp qua catheter: thường sử dụng năng lượng sóng cao tần, phương pháp thích hợp vì khu trú thành ổ, vị trí giải phẫu khá rõ tỉ lệ thành công cao 85-97%, tái phát, tác dụng phụ thấp. TRIỆT PHÁ Ổ LOẠN NHỊP QUA CATHETER Có 2 cách định vị ổ nhịp nhanh qua catheter: Pace mapping: kích thích nội mạc bằng xung, tìm vị trí cho hình ảnh ECG xung kích giống ECG nhịp nhanh ≥ 11/12 CĐ Earliest Potential: vị trí cho khử cực thất sớm nhất trong cơn nhịp nhanh (hay ổ ngoại tâm thu), thường 15-45 ms Năng lượng sóng radio thường dùng: cài đặt 55˚- 60˚C, công suất khoảng 30W, thời gian 30-60s. Thường gây 1 loạt nhịp nhanh ngắn khi bắt đầu đốt. Một số lưu ý khi tiến hành đốt ổ nhịp nhanh • Vùng thành tự do thường mỏng 2-3 mm, có thể thủng khi di chuyển catheter nên: luôn luôn co đầu catheter lại khi đổi vị trí, di chuyển thăm dò từ cao xuống thấp. • Vùng phía sau bên trái RVOT gần nhánh mạch vành trái chính, phía sau bên phải là mạch vành phải. • Biến chứng: thủng thành tự do thất phải, gần His gây blốc, rách van tim PACE MAPPING KHỬ CỰC THẤT SỚM NHỊP NHANH THẤT TRÁI VÔ CĂN (ILVT: Idiopathic Left VT)  Còn gọi là Verapamil Sensivitive fascicular VT.  Thường gặp nam trẻ ( 60-80%) 15-40 tuổi.  Triệu chứng lâm sàng: hồi hộp, choáng váng nhẹ, cơn có khi kéo dài nhiều ngày.  ECG trong cơn: Tần số khoảng 150 -200 l/ph, QRS hẹp, dạng blốc nhánh phải, trục tùy thuộc ổ xuất phát từ nhánh trái dưới hay trên ( quá trái hay phải), thường gặp từ nhánh trái sau (80%). ILVT từ nhánh trái sau ILVT từ nhánh trái trước NHỊP NHANH THẤT TRÁI VÔ CĂN (ILVT: Idiopathic Left VT) Cơ chế: vòng vào lại vì khởi phát và kết thúc cơn bằng các kích thích ngọai vị - Đường xuôi: Có thể là mô sợi Purkinje bất thường, dẫn truyền chậm, nhạy Verapamil, cho điện thế tâm trương (DP: diastolic potentials) - Đường ngược: Purkinje từ nhánh trái sau (hay trước), cho điện thế Purkinje (PP: Purkinje Potentials) Điện thế Purkinje ( P2) và điện thế tâm trương (DP) trong cơn nhanh thất và nhịp xoang DP ĐIỀU TRỊ ILVT 1- Nội khoa: TH triệu chứng còn nhẹ, bệnh nhân không muốn điều trị can thiệp -Ức chế ß, ức chế calci. -Truyền Verapamil TM có thể cắt cơn. - Verapamil uống lâu dài còn bàn cãi. 2- Triệt phá loạn nhịp qua catheter: là chọn lựa vì tỉ lệ thành công cao ( 90-95%), ít tái phát (5%). Triệt phá loạn nhịp qua catheter  Mapping bó nhánh trái sau: dọc vùng giữa vách dưới thất trái.  Mapping bó nhánh trái trước: dọc vùng giữa vách trên thất trái.  Vị trí triệt phá: khi nhịp xoang hay nhịp nhanh có điện thế Purkinje đi trước QRS 5- 35 ms, trong cơn nhịp nhanh có điện thế DP trước QRS 30-130 ms.  Phương pháp Pace Mapping : nhiễu do kích thích lên mô dẫn truyền Purkinje  Tìm khử cực thất sớm nhất: mô dẫn truyền nên khử cực lan đến mỏm sớm Biến chứng: ít • Blốc nhánh trái • Blốc nhĩ thất • Hở van 2 lá do đứt cơ trụ, hở van động mạch chủ • Rung thất RVOT VT RVOT VT RAO LAO Cơn nhịp nhanh Pace Mapping LVOT VT LVOT RAO LAO LVOT ILVT NHÁNH TRÁI SAU ILVT RAO LAO ILVT NHÁNH TRÁI TRƯỚC XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN