Nhịp nhanh kịch phát trên thất

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT TS TÔN THẤT MINH PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT MỞ ĐẦU -1887 Augustus D. Waller lần đầu tiên ghi điện tâm đồ (ECG) -1908-1911 Lewis & Einthoven mô tả loạn nhịp trên ECG -Hơn một thế kỷ qua, ECG vẫn là một phương tiện không thể thiếu được trong chẩn đoán loạn nhịp -Gần đây, dựa trên ECG  Holter, EST, HRV, BRS, SAE  tiên lượng và chẩn đoán loạn nhịp -Khảo sát điện sinh lý giúp  chính xác & điều trị hiệu quả hơn -Loạn nhịp nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất, thực tế LS thầy thuốc đối mặt khá thường xuyên; chuyên đề này nhằm mục tiêu: * Nhắc lại những kiến thức cơ bản về loạn nhịp, các loại nhịp nhanh. * Nêu ra những phương pháp tiên đoán loạn nhịp và chẩn đoán loạn nhịp nhanh PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 1.ĐẶC TÍNH CỦA TẾ BÀO: 1.1 Tế bào cơ tim: co rút khi đáp ứng với kích thích điện học 1.2 Tế bào chuyên biệt:  ht dẫn truyền, có những tính chất: 1 Tính dẫn truyền 2 Tính kích thích 3 Tính tự động 4 Tính nhịp điệu 5 Tính trơ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 2.HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN BÌNH THƯỜNG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 3.HỆ THỐNG THẦN KINH TỰ ĐỘNG 1.Thần kinh giao cảm: Phân bố đến cơ tâm nhĩ & tâm thất Khi kích thíchnhịp tim, dt nhĩ thất, co bóp, tính kích thích 2.Thần kinh phó giao cảm: Phân bố đến nút xoang, cơ tâm nhĩ và nút nhĩ thất, ít hoặc không có trên cơ tâm thất Khi kích thíchnhịp tim, dt nhĩ thất, co bóp, tính kích thích Bình thường TK giao cảm  TK phó giao cảm CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 4.ĐIỆNSINH LÝ TẾ BÀO Quá trình khử cực Quá trình tái cực CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 5.THỜI GIAN TRƠ Thời gian trơ tuyệt đối: trong thời gian đang & khử cực hoàn toàn, không đáp ứng với kích thích. Thời gian trợ tương đối: thời gian tái cực chưa hoàn tất, có thể đáp ứng với kích thích mạnh; trong đó có giai đoạn dễ kích thích (vulnerable phase), tương ứng sóng T trên ECG Thời gian không trơ: thời gian tái cực hoàn toàn, sẵn sàng đáp ứng với kích thích CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH CƠ CHẾ NHỊP NHANH 1.Sự hình thành xung động bất thường 1.1 Tính tự động bình thường 1.2 Tính tự động bất thường Khởi kích sớm-sau khử cực Khởi kích muộn-sau khử cực CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH CƠ CHẾ NHỊP NHANH 2.Sự dẫn truyền bất thường: Vòng vào lại cổ điển Vòng vào lại ngẫu nhiên PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: CHẨN ĐOÁN 1. ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (ECG) 2. HOLTER ECG 3. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC (EST) 4. KÍCH THÍCH NHĨ QUA THỰC QUẢN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT LOẠN NHỊP XOANG: 1.Nhịp nhanh xoang -Nhịp xoang tần số >100 l/ph, khi>200l/ph khÓ  NNTT 2.Nhịp nhanh vòng vào lại nút xoang CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT LOẠN NHỊP NHĨ: 1.Nhịp nhanh nhĩ đa ổ:NTT nhĩ đa dạng, đa ổ, nhịp > 100l/p 2.Nhịp nhanh nhĩ blốc: blốc NT 2:11,wenck 3:2,4:32,DT1:13xoang4 NHỊP NHANH TRÊN THẤT LOẠN NHỊP NHĨ: 3.Cuồng nhĩ thể điển hình Cuồng nhĩ thể không điển hình CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT LOẠN NHỊP NHĨ: 4.Rung nhĩ Sóng nhĩ 400-600 l/ph, sóng f, thay đổi biên độ , thời gian và hướng dẫn truyền. Tần số thất 140-170 l/ph. NTT nhĩ rơi vào thời kỳ dể kích thích của nhĩ khởi phát cơn rung nhĩ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT Chiếm 60% NNKPTT, tần số 150-240 l/ph, khởi phát và chấm dứt đột ngột. Thể điển hình (chậm-nhanh PR>RP) chiếm đa số, 10% thể không điển hình (PR<RP) Sóng P dẫn truyền ngược =r’ ở V1 SƠ ĐỒ VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT CƠ CHẾ NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT  THỂ ĐIỂN HÌNH CƠ CHẾ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT  THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT DT xuôi qua nút NT và ngược qua ĐP DT xuôi qua ĐP và ngược qua nút NT (Orthodromic tachycardia) (Antidromic tachycardia) SƠ ĐỒ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT CƠ CHẾ NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT  SƠ ĐỒ NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT QUA ĐƯỜNG PHỤ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT NHỊP NHANH BỘ NỐI TỰ ĐỘNG Rất hiếm, Tần số 120-200 l/ph, khó phân biệt với những hình thức khác của nhịp bộ nối Nhịp nhanh bộ nối, tần số 136 l/ph, sóng P đảo ngược, PR 120ms CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG NHỊP NHANH TRÊN THẤT NHỊP NHANH BỘ NỐI KHÔNG KỊCH PHÁT Xuất hiện và chấm dứt từ từ (do tự động tính hơn là vòng vào lại) có sự thay đổi chủ nhịp từ nút xoangbộä nối và ngược lại PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG TIÊU CHUẨN BRUGUDA : NNT  NNTT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG Không RS /  chuyển đạo trước tim Có Không NNT Khoảng RS>100ms ở 1 cđ trước tim Có Không NNT Số QRS nhiều hơn số sóng P Có Không NNT Tiêu chuẩn hình dáng NNT có ở V1 & V6 Có Không NNT NNTTDTLH PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: ECG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG TIÊU CHUẨN BRUGUDA : NNT  NNTT DẪN TRUYỀN THEO ĐƯỜNG PHỤ QRS (-) > (+) ở V4V6 Có Không NNT QR ở  1 ch đạo V2V6 Có Không NNT Sự liên hệ nhĩ thất không phải 1:1 Có Không NNT NN TIỀN KÍCH THÍCH PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: HOLTER ECG -Thực hiện 1961;đến nay có 3 cách ghi: liên tục, từng lúc,thực tại -Holter ECG là tiêu chuẩn vàng để phát hiện, bằng chứng, ghi nhận loạn nhịp. Ba mục đích: 1.Đánh giá triệu chứng nghi do loạn nhịp tim gây ra. 2.Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao đối với biến cố loạn nhịp 3.Đánh giá hiệu quả điều trị -Holter ECG là công cụ quan trọng nhất để đánh giá nguy cơ đ/v Bn (có hoặc không triệu chứng loạn nhịp) gây nguy hiểm cho chính họ hoặc họ thuộc nhóm có tỷ lệ cao hơn thông thường của những loạn nhịp đe dọa tính mạng (Bn sống sót sau NMCT). -Holter ECG cung cấp dữ liệu để phân tích sự thay đổi nhịp tim(HRV), có độ nhạy cao đ/v tác dụng TK tự chủ trên tim. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN: HOLTER ECG -Holter ECG giúp đánh giá kết quả điều trị của: 1. Thuốc chống loạn nhịp 2. Thiết bi cài đặt trong tim: Máy tạo nhịp, máy phá rung 3. Phương pháp cắt đốt qua catheter. -Hình ảnh Holter ECG: Holter ECG ghi nhậnhình ảnh nhịp nhanh thất và rung thất CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN:TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC -Trắc nghiệm gắng sức (TNGS) chủ yếu để  bệnh mạch vành. * Một số loạn nhịp bị khởi kích bởi TMCTTNGS dùng để xác định loại loạn nhịp này. * Đánh giá sự hữu hiệu & an toàn của thuốc chống loạn nhịp (đánh giá sự kiểm soát nhịp thất / RN  & o /  [vận động]) * Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong đánh giá khả năng gây loạn nhịp của các thuốc chống loạn nhịp. * Phương pháp này đặc hiệu cho việc khởi phát nhịp nhanh thất ở BN không bệnh tim cấu trúc, +, đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc và không bằng thuốc (cắt đốt). PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP BÁN XÂM LẤN:ECG QUA THỰC QUẢN -Thực quản ở gần phần trên của vách liên nhĩ và một phần của nhĩ trái. Điện cực thực quản đặt vào cách lổ mũi 40cm sẽ ghi được sóng ĐTĐ cuả nhĩ tức thời hay ghi lại thờigian dài=máy. Đồng thời có thể kích cơn nhịp nhanh để chẩn đoán. Điện tâm đồ qua ngả thực quản cho thấy hình ảnh cuồng nhĩ với blốc 2:1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP BÁN XÂM LẤN:ECG QUA THỰC QUẢN NNT / ECGs không rõ nhưng ECGesoph cho thấy hình ảnh phân ly nhĩ thất NNKPTT do vòng vào lại nhĩ thất với hình ảnh sóng V & A’ gần sát nhau PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN: KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ -Khảo sát ĐSL là phương pháp + loạn nhịp chính xác nhất, không những giúp biết rõ cơ chế, vị trí loạn nhịp, mà còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc, giai đoạn đầu  cắt đốt. -Tuy nhiên không phải là thường quy vì tính chất xâm lấn biến chứng dù rất thấp. Nhưng trường hợp có triệu chứng LS: ngất, ngưng tim được cứu sống... KSĐSL(VT study)+ loạn nhịp? NNTtần số, trục, vị trí, huyết động?  điều trị thích hợp. -KSĐSL còn là phương pháp khẳng định những tiên đoán cuả những phương pháp hổ trợ  loạn nhịp: HRV, BRS, SAE... -Tiến hành KSĐSL: đặt 4 catheter thăm dò vào:nhĩ P, thất P, bó His và xoang vànhđo các khoảng cơ bản kích thích tim theo chương trình đánh giá thời gian trơ  tìm dẫn truyền bất thường khởi phát nhịp nhanh xác định loạn nhịp. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN: KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ NHỮNG HÌNH ẢNH MINH HỌA: 1. Hình ảnh IECG AH: Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất HV: Thời gian dẫn truyền từ bó Histâm thất CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN: KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ 2.Nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất A.kích thích nhĩ theo chương trình B.Hiện tượng AH jump: 185260 C.Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN: KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ 3.Nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất Nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ ẩn ở thành bên thất trái. Biểu hiện A hoạt hoá sớm nhất và VA gần nhất ở vị trí xoang vành xa(CSd) CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH KẾT LUẬN -Loạn nhịp nhanh là một phần quan trọng trong bệnh lý tim mạch với biểu hiện LS từ nhẹ (hồi hộp..) đến nặng (ngất, đột tử) kịp thời, chính xác; đồng thời phải tiên đoán khả năng loạn nhịp để có định hướng thực hiện những thăm dò cần thiết để +. -Để chẩn đoán chính xác loạn nhịp nhanh cần có những kiến thức cơ bản ĐSL học tim và sinh lý bệnh của loạn nhịp, nhất là phải có những hiểu biết cần thiết về ECG của loạn nhịp. - ECG còn là một công cụ chủ yếu của Holter nhịp tim, một phương pháp quan trọng để chẩn đoán, theo dõi, biết được cách khởi phát cũng như chấm dứt của loạn nhịp và tiên lương nguy cơ. -ECG qua thực quản +, , khởi phát nhịp nhanh &  cắt cơn CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH KẾT LUẬN -Trắc nghiệm gắng sức cũng có thể giúp khởi phát nhịp nhanh+ Cuối cùng KSĐSL là phương pháp  chính xác và đầy đủ nhất,ø nhưng không phải là phương pháp được lựa chọn trước tiên, chỉ áp dụng cho loạn nhịp phức tạp, khó , mà các phương pháp không xâm lấn và bán xâm lấn không thực hiện được mục tiêu đề ra. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT BẰNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP  Hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp: -Ức chế calci 60-80%. -Ức chế beta 70-80%. -Nhóm Ic 75-80% (hiệu quả  khi + (-)). -Amiodarone 75-80%. -Sotalol phòng ngừa tái phát 40-60%. Â ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VVL NÚT NHĨ THẤT Điều trị tức thời: Nghiệm pháp kích thích thần kinh phế vị: - Valsava, xoa xoang cảnh, úp mặt vào nước lạnh. Thuốc Adenosine: - Nếu thất bại hay tái phát sớm có thể dùng Ca(-), (-), rồi sử dụng tiếp adenosine. thành công. Kiểm soát lâu dài nhịp nhanh: Đánh giá: tuổi tác, chức năng cơ tim, tác dụng của thuốc. Dù kết quả kém hơn cắt đốt, điều trị thuốc đặt ra khi cắt đốt thất bại, nguy cơ biến chứng cao, nhỏ tuổi (tổn thương lớn). Lựa chọn thuốc: (-), Ca(-), tác dụng trên dt xuôi đường chậm. Ic, tác dụng trên dt ngược đường nhanh,  Bn trẻ, đ/ư kém thuốc blốc NNT. Amiodarone, Sotalol cũng có hiệu quả. SƠ ĐỒ TÁC DỤNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CẮT ĐỐT Chỉ định theo Guideliens của ACC / AHA: Class I -NNVLNNT kháng hay không dung nạp thuốc hoặc BN không muốn điều trị thuốc lâu dài. Class II -NNVLNNT + = KSDSL hay CĐ một loạn nhịp khác. -NNT có hai đường dẫn truyền/KSĐSL, NNVLNNT(-), LS  NNVLNNT Class III -NNVLNNT đ/ư tốt  thuốc & muốn cắt đốt. -NNT có hai đường dẫn truyền/KSĐSL, LS  NNVLNNT ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT Sơ đồ tác dụng của thuốc chống loạn nhịp trong hội chứng tiền kính thích ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT  b/ Điều trị cấp thời cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất:  -Nghiệm pháp kích thích phế vị: Valsava, xoa xoang cảnh.  -Nếu không thành công: 95% cắt được cơn bằng Adenosine,Vera  Adenosine 6mg TTM nhanh, sau 2-5ph TTM nhanh 12mg  Td Adenosine  bởi Theophylline, caffeine,  dipyridamole  Td phụ:- khó thở, đỏ mặt, tức ngực thoáng qua.  -12% Bn bị RN (tự hết) khi TTM 12 mg Adenosine.  Verapamil 5-10 mg TTM (2 ph), theo dõi liên tục ECG,HA  Verapamil không nên cho Bn có đp dẫn truyền xuôi chiều &  có nguy cơ RN nên dùng Adenosine để cắt cơn nhịp nhanh.  Ngược lại NN tái phát sớm sau  Adenosine  Verapamil  Td phụ: -suy tim, suy nút xoang,  HA  ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT  c/ Điều trị phòng ngừa nhịp nhanh vào lại nhĩ thất:  -NN rất ít xãy ra, ít triệu chứngkhông cần  phòng ngừa  có thể  từng đợt khi NN hay dùng np kích thích phế vị.  -NN thường xuyên, có triệu chứng  thuốc  thời gian  dẫn truyền &trơ cuả nút NT hay đp, một thuốc, phối hợp.  -NN dẫn truyền qua đp hiện  KT nhĩ qua thực quản hay  TM để phát hiện RN, nếu có & RR < 250 mili giây  không  Digitalis, (-), Ca(-). cắt đốt.  -NN có rối loạn huyết độngKSĐSL+ thích hợp,  KSĐSL còn giúp đánh giá tác dụng thuốc điều trị. SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Biểu đồ so sánh chi phí điều trị của các phương pháp * ER: Emergency room Nguoàn: Kalbfleisch. Am, J. Cardiol, 1992; 70: 218