Nhiễm trùng sơ sinh

NHIỄM TRÙNG SƠ SINHBS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNGBM Nhi Đại học Y Dược TP HCMMỤC TIÊU HỌC TẬP: Định nghĩa được NTSS + NTHSSTrình bày được các đặc điểm DTH của NTHSSPB được các thể LS của bệnh theo NN + thời điểm khởi phátLiệt kê được các đường lây + tác nhân thường gặp + YT nguy cơNắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSSTrình bày được SBH của các đường lây nhiễm Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLSChẩn đoán được 1 ca NTHSSTrình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSSLiệt kê được mục tiêu của từng cấp độ PN theo CSSKBĐ1. CÁC ĐỊNH NGHĨA NTSS là KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong thời kỳ SS, với mầm bệnh mắc phải trước / trong / sau sinh. 2 nhóm bệnh lý chính: NT khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp,)NT toàn thân. NTHSS (neonatal sepsis): bệnh cảnh NT toàn thân do nguyên nhân NT 2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM2.1. Dịch tễ học:Ở SS: tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.Tỉ lệ mới mắc của NTHSS do VT / các nước phát triển là 1- 4 / 1000 ca sinh sốngGiới : trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt. Sanh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng.2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM2.2. Đường lây nhiễm:NT trong tử cung:Nhiều tác nhân (CMV, T. pallidum, Rubella, Varicella, ), xảy ra bất cứ ở mọi thời điểm / thai kỳ, LS/ tiềm ẩn, có thể xuất hiện lúc sanh  vài năm sau. Nhiều BC: sẩy thai/ tật bẩm sinh/ CTTTTC/ sanh non/ thai lưu/ bệnh ở gđ SS/ NT kéo dài không TC  di chứng muộn. Thời điểm NT / thai kỳ ảnh hưởng đến TL trẻ:TCN 1 : ảnh hưởng đến sự tạo phôi DTBSTCN 3: NT thể hoạt động lúc sanh / biểu hiện LS muộn sau sanh2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄMNhiễm VT ngược dòng:Vi sinh/ đường SD mẹ sẽ gây NT ngược dòng / lưu trú ở trẻ. (thường nhất lúc chuyển dạ)Hít / nuốt vi khuẩn trong lúc sanh có thể dẫn tới NT sau 1-2 ngày 2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄMNT muộn sau sanh: Mầm bệnh từ: NVYT, mẹ, thành viên / gia đình, thiết bị BV. Nguồn lây quan trọng nhất cho trẻ SS nằm viện là bàn tay NVYTVMN thường do xâm nhiễm qua dòng máu (đôi khi do tiếp cận gần: khiếm khuyết ống TK hở, vết thương da đầu do lấy mẫu XN) 2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS Từ mẹ :38 º C trước sinhBị NT nhưng không sốtViêm màng ốiối vỡ sớm > 18gChuyển dạ sinh non Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở CTC 2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS Từ con :Nhẹ cân, non thángDị tật bẩm sinhSang thương daAPGAR 160 l/ phút kéo dài 2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS Từ môi trường :Nằm viện > 3 ngàyThủ thuật xâm lấnKhoa SS quá tảiTỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng caoThiếu động tác rửa tayLiệu pháp KS kéo dàiPhẫu thuật 3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NTSS Tác nhân NT lây truyền từ mẹ  thai / SS theo nhiều cách. MD ( tại chỗ, dịch thể , TB) yếu. LS: không TC  TC toàn thân / DTBSCĐ + kiểm soát NT SS : khó khăn do nhiều rối loạn tồn tại. NT / mẹ thường bị bỏ sót / thai kỳ ( không TC / biểu hiện không đặc hiệu)Nhiều tác nhân: VT, SV, nấm, mycoplasma, NSĐVNgày càng nhiều trẻ sanh non, nhẹ cân sống sót + nằm viện lâu 4. TÁC NHÂN GÂY BỆNHBệnh lý bào thai: TORSCH Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, VGSV B, Chlamydia, HIV, sốt rét.Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn SS: Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và Listeria monocytogenes5. CÁC DẠNG LÂM SÀNG Sớm / muộn: dựa trên thời điểm khởi phát NT Mốc: 1 tuần tuổiNT khởi phát sớm: mắc phải trước / trong lúc sanh, thường nhất: NTH, viêm phổi ± VMN NT khởi phát muộn: mắc phải sau sanh, nguồn lây phòng cho bú thường/ NICU/ cộng đồng, thường gặp là NTH, VMN, NTT, các NT khu trú ≠NT khởi phát rất muộn (>1 th): non tháng/ rất nhẹ cân. NTBV: NT sau N3 + không nguồn gốc từ mẹ (YTNC: non tháng, nhẹ cân, TT xâm lấn, biến đổi hàng rào da ± NM, KS phổ rộng, nằm viện lâu )6. CẬN LÂM SÀNG6.1.Vi trùng học: là tiêu chuẩn quan trọng, nhưng không luôn có sẵn + chính xác: nhuộm Gram, cấy, kháng nguyên hòa tan.Máu + dịch cơ thể: chịu ảnh hưởng nhiều YT, Các dịch tiết (dịch ối, dịch DD, dịch ống tai 30 000/mm3 ≤ H 24 20 000 /mm3 > H 24Neutrophil 0,8  TL xấuBC có hạt độc, không bàoThiếu máu TC giảm ( hoặc = 60l/ph + co kéongưng thở > 15 giây3. Triệu chứng tim mạch:xanh táixanh tím + da nổi bôngthời gian phục hồi màu da > 3 “tim nhanh > 160/phHA hạ7.CHẨN ĐOÁNLÂM SÀNG4. Triệu chứng tiêu hóa:bú kém, bỏ búnôn óidịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trướctiêu chảychướng bụng 5. Triệu chứng thần kinhtăng trương lực/ dễ kích thíchco giậtthóp phồnggiảm trương lựcgiảm phản xạhôn mê7.CHẨN ĐOÁNLÂM SÀNG6. Triệu chứng huyết học:XH nhiều nơitử bangan lách to7. Triệu chứng da niêm:hồng banvàng da sớm 380C 24 giờ trước/ sau sinh Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC. Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xeTriệu chứng da niêm 380C.Toan CH tái diễn không NN tim phổi. BC H24 Cho KS ngay hiệu chỉnh theo LS + CLS8. ĐIỀU TRỊ 8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS: Có các yếu tố gợi ý có thể có NTHSS: Trẻ có LS ổn mà:OVS > 12 giờ. Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh. Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không NN sản khoaSinh non không NN sản khoa Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ Triệu chứng NTHSS rõ  Cho KS ngay8. ĐIỀU TRỊ 8.3. Kháng sinh liệu pháp:NTSS sớm: 1 / 2 công thức kinh điển: Ampi+ Cefo+ Aminosid/ Ampi + CefoNếu soi trực tiếp thấy : Cầu trùng Gram (+)  StreptoTrực trùng Gram (+)  Listeria  Penicillin G / ANTSS muộn: Nghĩ vi trùng Gram (-)  Cefotaxim + GentamycinNghĩ Strepto  Peni G (Ampi) ± GentaNT Bệnh viện: KS thế hệ mới: C 3,4 G: Ceftazidine , Axepime, VancomycineQuinolone thế hệ mới 8. ĐIỀU TRỊ 8.3. Kháng sinh liệu pháp:Khi cho KS phải biết rõ:Liều thuốc theo ngày tuổi Thời gian sử dụng cho từng loại NTHSSĐặc tính biến dưỡng : thải qua gan, thận Chức năng gan-thậnTT kháng thuốc/ địa phương8. ĐIỀU TRỊ 8.3. Kháng sinh liệu pháp:Thời gian điều trị:NTH: 7-10 ngày/ thêm 5-7 sau khi cải thiện LSViêm phổi: 7-10 ngàyVMN: 21 ngày (14-21 ngày khi do Strepto B có đáp ứng tốt trong 24-48 g đầu)Liều dùng: khái niệm - Liều mỗi lần tiêm- Khỏang cách giữa 2 lần tiêm8. ĐIỀU TRỊ 8.4. Các biện pháp hổ trợ: Ổn định thân nhiệtBù nước + điện giải theo điện giải đồ máuCung cấp NL đầy đủTheo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở ** Trường hợp nặng:Hổ trợ HH Ổn định HĐH, hồi phục THKiểm tra YTĐMThay máu khi có CĐVit. K1 1mg (TB) mỗi 15 ngày / KS kéo dài 9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 0:Trước sinh:CN phụ nữ / tuổi sinh đẻKhám thai định kỳ, làm HTCĐ (Toxo, GM, HIV , VG B) CN uốn vánTầm sóat + điều trị Stepto B / AĐMẹ NT niệu dục / tòan thân ĐT ngay trước sinhLúc sinh: Hạn chế thăm khám AĐ / CD kéo dài, OVSBảo đảm vô khuẩn / cuộc sinh + HS SSSau sinh: Rửa tay trước + sau khám béLau chùi buồng bệnh định kỳ.+ Tiệt trùng y dụng cụNuôi con bằng SM, hạn chế TT xâm nhập.Cách ly trẻ nhiễm khuẩn. 9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 1: Nhằm hạn chế tối đa YTNC dẫn đến NTSS. Phổ biến:tầm quan trọng của quản lý thai nghén tốt sinh tại NBS / BVLợi ích chế độ 1 vợ 1 chồng, bài trừ các tệ nạn xã hộihuấn luyện công tác vô trùng BV, bảo đảm tốt khâu quản lý BV9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 2:Phát hiện + giải quyết sớm các bệnh tật, hạn chế chuyển sang thể nặng, di chứng nặng nềBồi dưỡng kiến thức cho cán bộ y tế + Đầu tư CLS tối thiểu cho CĐ (KHV, lam kéo máu /bệnh phẩm , thuốc nhuộm..)  CĐ sớm + ĐT tích cực.9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 3: Tăng cường PHCN , khắc phục di chứng của NTSS (não úng thủy, động kinh, bại não..)Chế độ giáo dục , hướng nghiệp thích hợp cho những trẻ bị di chứng điếc, mù, giảm trí thông minhChúc các em học tập tốt!