Nhiễm khuẩn tiết niệu viêm thận -Bể thận cấp và mạn tính (kỳ 1)

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH (Kỳ 1) I. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, đặc biệt là ở nữ. Theo nhiều thống kê thì có khoảng 20% phụ nữ có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng. Nếu kiểm tra nước tiểu định kỳ còn phát hiện thêm một tỷ lệ có vi khuẩn niệu mà không có triệu chứng. Tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 9/1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam thường đi đôi với những nguyên nhân gây tắc đường bài niệu, hoặc do những vi khuẩn đặc hiệu: lậu, lao. Ở người già, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tăng và tần suất mắc bệnh giống nhau ở cả hai giới. Ngoài nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường, cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Những can thiệp thủ thuật: soi bàng quang, UPR, thông tiểu … đều có nguy cơ nhiễm trùng. Trong số những bệnh lý nhiễm khuẩn tại bệnh viện thì nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng đầu tiên và là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram (-). Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì được gọi là viêm thận - bể thận. Khi viêm thận - bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hóa kẽ, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, rắt, vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu, được gọi là viêm thận - bể thận cấp. Khi viêm thận - bể thận cấp đã tái phát nhiều lần, hoặc âm ỉ kéo dài gây xơ hóa tổ chức kẽ thận làm giảm chức năng cô đặc, lâu dài có thể xơ hóa cả cuộn mao mạch cầu thận gây suy chức năng lọc thì gọi là viêm thận - bể thận mạn. Theo nhiều thống kê, tỷ lệ suy thận mạn do viêm thận - bể thận mạn chiếm vào khoảng 10-20% bệnh nhân suy thận mạn. Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai, trong 3 năm từ 1997-2000, có tổng số 974 bệnh nhân bị suy thận mạn được nằm viện thì 17% bệnh nhân là do viêm thận - bể thận. II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. Nguyên nhân: a. Nguyên nhân do vi khuẩn: - Vi khuẩn gram (-) chiếm khoảng > 90%, thường gặp là: . E. Coli: 60-70% . Klebsiella: 20% (15-20%) . Proteus mirabilis: 15% (10-15%) . Enterobacter: 5-10% . Và một số vi khuẩn gram (-) khác. - Vi khuẩn gram (+) chỉ chiếm khoảng < 10% . Enterococcus: 2% . Staphylococcus: 1% . Các vi khuẩn khác: 3-4%. b. Nguyên nhân thuận lợi: Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn trên đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng. Vì vậy, một khi nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm thận bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu, thường là dai dẳng và nặng. Các nguyên nhân thường gặp là: - Sỏi thận tiết niệu. - U thận tiết niệu. - U bên ngoài đè ép vào niệu quản. - U tiền liệt tuyến hoặc phì đại lành tính tiền liệt tuyến. - Dị dạng thận, niệu quản … Các nguyên nhân khác: - Thận đa nang. - Thai nghén. - Đái tháo đường. Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, tiết niệu, UPR … tùy từng trường hợp để phát hiện nguyên nhân thuận lợi. 2. Cơ chế bệnh sinh: a. Đường vào của vi khuẩn: - Chủ yếu qua đường ngược dòng: có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ, tỷ lệ thường gặp hơn có thể do đường niệu đạo ngắn và đường kính rộng hơn, lại ở gần lỗ âm đạo và hậu môn. Ở nam, tỷ lệ ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khả năng sát khuẩn. - Vi khuẩn cũng có thể đến gây viêm đường tiết niệu qua đường máu và đường bạch huyết nhưng hiếm hơn. Nếu vi khuẩn đi qua đường máu thường gây nên nhiễm khuẩn nhu mô thận trước rồi vi khuẩn mới ra nước tiểu gây viêm đường niệu. b. Quá trình gây viêm đường niệu: - Người ta nhận thấy rằng: khi thực nghiệm đưa một lượng vi khuẩn đáng kể vào bàng quang của động vật thì vi khuẩn tự hết đi rất nhanh. Quá trình đi tiểu đào thải nhanh vi khuẩn ra ngoài. Đồng thời tế bào biểu mô của đường niệu có khả năng chống đỡ với vi khuẩn cao. Nhưng ngược lại, nước tiểu lại là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển. Số lượng của nhiều loại vi khuẩn có thể tăng gấp đôi chỉ trong vòng 45 phút, tuy nhiên rất khó gây nhiễm khuẩn tiết niệu nếu thành của đường niệu không bị tổn thương. - Khi số lượng vi khuẩn trong nước tiểu nhiều ≥ 100.000 vi khuẩn/ml thì có thể bám vào thành và gây tổn thương tế bào biểu mô đường niệu. - Khi có sự tắc nghẽn đường niệu thì càng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng. - Khi uống quá ít nước, nước tiểu đọng lâu trong bàng quang cũng dễ tạo điều kiện cho nhiễm trùng. - Yếu tố miễn dịch: có giả thiết cho rằng có lẽ có sự giảm bài tiết các kháng thể tại chỗ của đường niệu ở những bệnh nhân hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu mà không có những nguyên nhân thuận lợi khác.