Nhiễm khuẩn sơ sinh

Huỳnh Thị Duy Hương BS CK2 Nhi-Sơ sinhTS Dịch Tễ HọcGiảng Viên Chính Bộ Môn Nhi-ĐHYD Tp. HCMTrình bày được định nghĩa nhiễm khuẩn sơ sinhTrình bày được các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tần suất nhiễm khuẩn sơ sinhTrình bày được các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh Trình bày được các xét nghiệm nhằm chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinhLiệt kê được các nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn sơ sinhTrình bày được cách phòng ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh ĐỊNH NGHĨA DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNGCẬN LÂM SÀNGCHẨN ĐÓAN NHIỄM KHUẨN SƠ SINHĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA – CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Nhiễm khuẩn sơ sinh(NKSS): bệnh lý nhiễm khuẩn mắc phải trước, trong hoặc sau sinh (30 ngày)Phân loại NKSS dựa vàoThời điểm mắc phải Bệnh nguyênThời điểm bệnh cảnh nhiễm khuẩn xuất hiện Các tên gọi liên quan đến NKSS:NK chu sinh: Bệnh nguyên mắc phải trước/trong khi sinh, lây truyền theo hàng dọc từ Mẹ-Con, từ 2 tuần trước sinh1 tuần sau sinh NK sớm: Các khởi bệnh 7 ngày đầu tiên sau sinhNK sau sinh: mắc phải trong vòng 30 ngày sau sinh NK muộn: bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 7 ngày tuổi.  NK Bệnh viện: là NKSS mắc phải do môi trường BV, có biểu hiện sau 3 ngày tuổi.Một bệnh lý thường gặp Tử vong đứng thứ 2 sau HCSHH/SS NK trong tử cung: 2% NK trong khi sinh/trong tháng đầu:10% Là hậu quả của nhiều tác nhân khác nhau  Các bệnh cảnh đi kèm: Thường làm nặng và khó khăn thêm việc điều trị. VD: Bệnh màng trong(HMD) thường đi kèm viêm phổi. Toan huyết suy chức năng thực bào của bạch cầu nhân múi trung tính (neutrophil). Những yếu tố nguy cơ làm  tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong do NKSSYT mẹ: Bệnh NK/thai kỳ, vỡ ối trước 24giờ gây NK ốiYT con: Sinh khó, sang chấn sản khoa, sinh non, giới tính nam, sức đề kháng kém, da niêm dễ bị tổn thương YT môi trường: Chỉ số nhiễm khuẩn, lượng người vào thăm, nhiễm khuẩn BV, khoa SS quá tải, người chăm sóc Các đường lan truyền từ mẹ sang con 4 đường chínhĐường máu Nhau ThaiĐường từ ổ nhiễm khuẩn ở tử cung(TC) -Vào ối Thai -Vào nhau Thai Đường từ một ổ NK ngòai TC  Qua các màng vào nước ối Thai Đường từ âm đạo Thai khi tống thai ra ngoài  Qua nhau và nước ối đến thai thường có các bệnhNhiễm ToxoplasmoseGiang mai bẩm sinhRubellaNhiễm Cytomegalo virusNhiễm Herpes virusNhiễm HIVSốt rétNhiễm Liên cầu tan huyết nhóm B Qua âm đạo đến thai thường có các bệnh Nhiễm E.coli và các vi trùng gram (-) khácNhiễm Lậu cầuNhiễm Liên cầu tan huyết nhóm B.Nhiễm ChlamydiaNhiễm HIVNhiễm Herpes virus.Nhiễm Siêu vi viêm gan B Triệu chứng lâm sàng: Rất đa dạng, không điển hình, không đặc hiệu, dễ trùng lấp, có thể khu trú/toàn thân, thật rầm rộ/rất kín đáo(1) Trẻ “không” khỏe mạnh (2) Triệu chứng toàn thânĐứng cân hoặc sụt cân Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt (3) Triệu chứng thần kinh Cử động tăng hay dễ bị kích thích Co giật Thóp phồng Giảm trương lực cơ Hôn mê (4) Triệu chứng tim mạch Xanh tái Xanh tím và da nổi bông Thời gian hồi phục màu da> 3 giây Nhịp tim nhanh > 160 lần/phútHuyết áp hạ(5) Triệu chứng hô hấp Xanh tím môi và đầu chi Rên rỉRối loạn nhịp thở Thở nhanh > 60 lần/phút + co kéoNgưng thở > 20 giây (6) Triệu chứng tiêu hoá Bú kém, bỏ bú Nôn ói Dịch dạ dày > 3 ml Tiêu chảy Chướng bụng (7) Triệu chứng da niêm Hồng ban Vàng da sớm > 24 giờ Nốt mủ Phù nề Phù cứng bì (tiên lượng rất xấu)(8) Triệu chứng huyết học Tử ban Tụ máu dưới da Xuất huyết nhiều nơi Gan lách toVi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong 7 ngày đầu là Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogen, E.coli, Treponema pallidum Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh sau 7 ngày chủ yếu là vi khuẩn gram (-) Hai bệnh cảnh lâm sàng chínhNKSS sớm (7 ngày tuổi): bệnh cảnh phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết (NKH), kế đó là VMNM và VP bẩm sinh có nguồn gốc trước/trong khi sinh. NKSS muộn (>7 ngày tuổi): NKH, VMNM, Viêm khớp - xương, NK đường tiểu, Viêm phúc mạc tiên phát, nguồn gốc sau sinh  NKSS sớm Bệnh lý bào thai: TORCH  Các bệnh khác Viêm gan siêu vi B, Uốn ván, Nhiễm Listeria, Lao, Nhiễm lậu cầu, Nhiễm HIV, Nhiễm Chlamydia, Sốt rét NKSS muộn Nhiễm khuẩn huyết (NKH): Lâm sàng của bệnh lý toàn thân được đi kèm theo bởi tình trạng nhiễm khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu tiên sau sinh Viêm màng não mủ (VMNM): Tổn thương màng não chiếm 30 -50% các trường hợp NKHSS SS bị NKH hoặc có tiền căn và triệu chứng nghi ngờ  chọc dò tủy sống Nhiễm khuẩn đường tiểu: Vàng da, cấy nước tiểu & máu có vi khuẩn NKSS muộn Viêm khớp - xương Có khi khó phát hiện  phải thăm khám một cách có hệ thống để tránh bỏ sót. Viêm phúc mạc tiên phát Rất hiếm gặp. Lưu ý viêm ruột hoại tử xảy ra trong bệnh cảnh NKH luôn có phản ứng thành bụng. Nhiễm khuẩn khác: Viêm kết mạc, viêm dạ dày, viêm ruột, nhiễm khuẩn bệnh viện Huyết học CTM + PMNB + XN ĐÔNG MÁU Vi khuẩn học: Cấy, Nhuộm gram, soi, thử Latex (trước khi cho KS)XN hỗ trợ khác Khí máu: pH, PCO2, BE, PaO2, bilirubin/máu, albumin/máu, CRP, Ion đồ/máu, đường/máu, X-quang ngực bụng, nhóm máu, Coombs test. Vì toan chuyển hóa là dấu hiệu báo động của NKSS; hạ đường huyết, rối loạn điện giải luôn luôn có trong NKSS HUYẾT HỌC: Những xét nghiệm kế tiếpBC 25.000/mm3BC nhân múi trung tính (BCNMTT) 10%Tiểu cầu 0,14Band/BCNMTT >0,2RLĐM: quan trọng cho biết dự hậu dè dặt của bệnh DỊCH CẦN XÉT NGHIỆM GIÁ TRỊ SƠ SINH Dịch dạ dày trước 12 giờ + +Dịch ống tai ngoài+Phết viêm họng+Phân su, phết trực tràng +Máu+ + +Dịch não tủy + + +Nước tiểu + + +Những vị trí nung mủ +Dụng cụ đưa vào cơ thể sô sinh Catheter + Ông thông +NHAU THAI +MẸÂm đạo +Máu + + Xét nghiệm phát hiện kháng nguyeân hòa tanPhát hiện kháng nguyên: Streptococcus nhóm B, Neisseria meningitidis, H. Influenza, Streptococcus pneumoniae. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tanMẫu bệnh phẩm: máu, nước tiểu, dịch não tủyKết quả: âm tính giả và dương tính giả nhiều nên cần kết hợp với các yếu tố lâm sàng. Giá trị tiên đóan âm: 90%. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tanN.Meningitidis B có thành phần acid sialic giống polysacchride trên vỏ của E.coli K1 và K92, vì thế khi ngưng kết N.M (+) có thể coi như nhiễm E.coli (khi bệnh phẩm không bị nhiễm phân). Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tanMẫu nước tiểu lấy từ túi hứng có thể nhiễm Strep. B thường trú vì thế nên lấy bệnh phẩm qua catheter hay chọc hút trên xương mu.  C-Reactive Protein (CRP)CRP đã trở thành dấu hiệu chỉ điểm sinh học chính của nhiễm khuẩn sơ sinh do vi khuẩn. Bình thường CRP không định lượng được trong huyết thanh.CRP bắt đầu tăng từ 6-12 giờ sau khi nhiễm khuẩn khởi phát, đạt cực đại khoảng giờ thứ 36-48 với nồng độ từ 50-250 mg/L, sau đó giảm nếu nhiễm khuẩn được điều trị diễn tiến tốt.  C-Reactive Protein (CRP)Nếu sau 48 giờ điều trị mà CRP không giảm, phải tìm nguyên nhân thất bại. CRP không qua được nhau thai, do đó nếu CRP ở trẻ tăng là do sản xuất nội sinh. Vai trò của Interleukin là các hóa chất trung gian gây viêm bao gồm TNF  IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10Interleukin 6Trong tiên lượng rối loạn chức năng đa cơ quan ở trẻ nhiễm khuẩn huyếtLactate Trong tiên lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết ProcalcitonineGia tăng có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn huyết Bao gồm Yếu tố nguy cơ Lâm sàng Cận lâm sàng YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MẸMẸ SỐT KHI SINH MẸ BỊ NHIỄM KHUẨN NHƯNG KHÔNG SỐT VIÊM MÀNG ỐIVỠ ỐI SỚM SINH NON THÁNG TIM THAI > 160 LẦN/PHÚT (KÉO DÀI) YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ CONSƠ SINH CÓ CNLS THẤP(LBW)PHÁI NAM SINH ĐÔI DỊ TẬT BẨM SINH SANG THƯƠNG NGOÀI DA APGAR THẤP 3 NGÀY)THỦ THUẬT XÂM LẤN KHOA SƠ SINH QUÁ TẢI TỶ LỆ BỆNH NHI/ĐIỀU DƯỠNG THIẾU ĐỘNG TÁC RỬA TAY LIỆU PHÁP KHÁNG SINH KÉO DÀIPHẪU THUẬT Tám nhóm triệu chứng (đã trình bày)Các xét nghiệm đầu tiên cần thực hiệnCông thức máuPhết máu ngoại biênCấy máuCRPVà các xét nghiệm thực hiện sau đó tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàngCác triệu chứng gợi ý nhiều khả năng NKSS:(B.1) Mẹ sốt  380C khi chuyển dạ; Có huyết trắng hôi/tuần cuối + hở cổ tử cung. Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe (nhiễm Listeria).Triệu chứng da niêm xuất hiện 24 giờ. Mẹ bị nhiễm khuẩn tiểu 1 tháng trước khi sinh mà không chắc chắn đã điều trị hết bệnh. Dịch ối dơ, có màu bất thường, có phân xu nhưng không do sinh khó và trẻ không bị ngạt khi sinh.1. NGAY LÚC SINH, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (NGHI NGỜ)2. CÓ TRIỆU CHỨNG Ở BẤT KỲ NGÀY TUỔI NÀO, CÓ HOẶC KHÔNG CÓ KÈM THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRƯỚC SINH (NHIỀU KHẢ NĂNG) Liệu pháp kháng sinh (KS)Thái độ sử dụng KS: sớm và đầy đủSự lựa chọn KS: dựa vàoKết quả các xét nghiệm trực tiếp.Dụ đoán tác nhân gây bệnh theo ngày tuổi.Dự đoán tác nhân gây bệnh theo vị trí nhiễmKS có phổ rộng thường được phối hợp với nhau, cần quan tâm đến sự kháng thuốc/từng bệnh viện, từng địa phương.KS thích hợp với chức năng gan thận.KS có sẵn trên thị trường, giá cả hợp lý. Liệu pháp KS  2 Thái độ khi sử dụng KS Nhiều khả năng chẩn đóan NKSS Khi có một hay nhiều triệu chứng ở B.1  KS ngay, hiệu chỉnh theo LS và CLSGợï ý nghi ngờ NKSS Khám LS ngày 2 lần, làm XN mỗi 12-24 H triệu chứng chẩn đóan NKSS rõ  sử dụng KS ngay Cho kháng sinh, theo dõi các XN CLS, sau 2-3 ngày nếu kết quả CLS không có bằng chứng NK thì ngưng kháng sinh Liệu pháp KS NKSS sớmChọn 1 trong 3 công thức kinh điển Ampicillin + GentamycinAmpicillin + CefotaximAmpicillin + Cefotaxim + Gentamycin Nếu soi trực tiếp thấyCầu trùng Gram (+) StreptococcusTrực trùng Gram (+) ListeriaPenicillin G hoaëc Ampicillin  Liệu pháp KS NKSS muộn Nghĩ VT gram (-) Claforan+Gentamycin Nghĩ Steptococcus Penicillin G (Ampicillin/Pristinamycin) + Gentamycin Nhiễm khuẩn Bệnh việnDùng những kháng sinh thế hệ mới, nguy cơ  kháng thuốc- Cephalosporine thế hệ 3,4: Ceftazidine (Fortum) Axepime Vancomycine Quinolone thế hệ mớiLƯU Ý Trong VMNMLiều thuốc tăng gấp 2 ở một số thuốcKhi cho KS phải biết rõ Liều lượng thuốc/ngày tuổi Thời gian sử dụng KS cho từng loại NKSSĐặc tính biến dưỡng KS: thải qua gan, thận Chức năng gan-thận ở trẻ sơ sinhTình trạng kháng thuốc nơi trẻ bệnh được điều trịNgoài kháng sinh, điều trị NKSS cần phải Ổn định thân nhiệtBù nước và điện giải/ điện giải đồ/máuCung cấp năng lượng đầy đủTheo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở Trường hợp nặng cần phải Kiểm tra yếu tố đông máu/trẻ thở oxy & thở máy Ổn định huyết động học, phục hồi tuần hoànThay máu khi có chỉ định.Vitamin K1 1mg/15ngày khi θ kháng sinh kéo dàiTrên cơ sởTác nhân/NKSS rất đa dạngLây truyền thai/trẻ sơ sinh theo nhiều đường khác nhau, ở bất kỳ thời điểm nào/thai kỳ.Độ nặng/nhẹ của NKSS phụ thuộc vào: sức đề kháng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, các bệnh cảnh đi kèm và một số các yếu tố làm gia tăng tần suất mắc bệnh/tăng tỷ lệ tử vong do NKSSPHÒNG NGỪA CẤP 0Nhằm loại trừ yếu tố nguy cơ hoặc không cho yếu tố nguy cơ xuất hiệnSử dụng vacxin giảm tần suất mắc bệnh NK bẩm sinh từ bào thai: Uốn ván, Rubella, Bại liệt, BCG Tích cực phòng ngừa NK trong và sau khi sinh, đặc biệt trẻ non và trẻ có CNLS thấp Tăng cường các biện pháp GDSK cho người dân: đăng ký quản lý thai, khuyến khích sinh/BV, ích lợi của chế độ một vợ một chồng, bài trừ các tệ nạn xã hộiHuấn luyện tốt công tác vô khuẩn BVPHÒNG NGỪA CẤP 1Nhằm hạn chế yếu tố nguy cơ dẫn đến NKSSNhân viên y tế: Rửa tay trước khi tiếp xúc bệnh nhi; không chăm sóc trẻ SS khi bị viêm HH trên, viêm ruột /nhiễm khuẩn daBệnh phòng: cần hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết, vệ sinh buồng bệnh định kỳ, tiệt khuẩn/giám sát các dụng cụ y tếPHÒNG NGỪA CẤP 1Nhằm hạn chế yếu tố nguy cơ dẫn đến NKSS Con: Nuôi con bằng sữa mẹ, chủng ngừa đúng lịch, hạn chế những thủ thuật xâm lấn/trẻ, cách ly trẻ NK để tránh lây lan, chỉ định KS kịp thời, thích hợpMẹ: đảm bảo vệ sinh thai nghén và đăng ký quản lý thai tại địa phươngPHÒNG NGỪA CẤP 2 Phát hiện và giải quyết sớm các bệnh tật, hạn chế  thể nặng, di chứngBồi dưỡng và nâng cao kiến thức cho CBYT địa phương, các vùng sâu, vùng xaĐầu tư các thiết bị CLS tối thiểu cho công tác chẩn đóan Chẩn đóan sớm NKSS  điều trị sớm, tích cựcPHÒNG NGỪA CẤP 3 Tăng cường các biện pháp phục hồi chức năng, khắc phục di chứngTăng cường các biện pháp phục hồi chức năng, vật lý trị liệu  giảm bớt các di chứng của bệnh lý NKSS (não úng thủy, động kinh, bại liệt trong viêm màng não mủ) .Về lâu dài cần phải có chế độ giáo dục cũng như hướng nghiệp thích hợp cho những trẻ bị di chứng điếc, mù, trí thông minh giảm