Nhân một trường hợp loét mông trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  335 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LOÉT MÔNG TRÊN BỆNH NHÂN   ĐàPHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH  Cao Thị Thu Hằng*, Nguyễn Anh Tuấn*,Vũ Hữu Thịnh*, Đỗ Quang Khải*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*  TÓM TẮT  Mở đầu: Loét tì đè là một biến chứng nặng, hay gặp ở các bệnh nhân bị bệnh nặng nằm lâu ngày. Mặc dù  có nhiều phương pháp điều trị và dự phòng loét do tì đè nhưng không phải lúc nào cũng mang lại hiệu qủa. Các  Phẫu thuật viên tạo hình đã nghiên cứu nhiều phương pháp để che phủ các vết loét như: vạt da ‐ cơ, vạt da ‐ cân,  ghép da. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, sự lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp  tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của mỗi Phẫu thuật viên.  Mục tiêu: Tác giả trình bày 1 trường hợp loét mông trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch tại  Khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.  Đối tượng ‐ Phương pháp: Trình bày ca lâm sàng bệnh nhân bị loét mông sau phẫu thuật bắc cầu động  mạch chủ ‐ đùi 2 bên ở trên bệnh nhân tiểu đường type II, cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não (T) sau mổ,  được phẫu thuật che phủ khuyết hổng bằng vạt da trượt V‐Y vùng đùi mông cùng bên.  Kết luận: (1) Dự phòng và săn sóc cho những bệnh nhân có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc  dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị loét bằng các vạt da, cơ nhưng không bao giờ được xem nhẹ  các nguyên  tắc dự phòng  loét bằng việc phối hợp dinh dưỡng,  thuốc men, vật  lý  liệu pháp,  thay  đổi  tư  thế  thường xuyên, tình thương của gia đình và xã hội mới có thể dự phòng và không để loét tái phát. (2) Khi đã bị  loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực không nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho bệnh nhân, gia đình và cả một  số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng Bn cần được sự chăm  sóc của nhiều chuyên khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị. (3) Kết quả điều trị trên bệnh này hiện tại  rất tốt, kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết thương lành tốt, và Bn vẫn đang được tiếp tục tái khám  theo dõi. Thành công này là công sức của tập thể khoa đã theo dõi sát bệnh nhân, thái độ xử trí tích cực, và sự  phối hợp điều trị tốt, hài hòa với các chuyên khoa bạn.  Từ khoá: loét tì đè, loét mông, vạt V‐ Y  ABSTRACT  BUTTOCK ULCER AFTER ARTERY BYPASS SURGERY: ONE CASE REPORT  Cao Thi Thu Hang, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Do Quang Khai, Cai Huu Ngoc Thao Trang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 338  Background: Pressure  sores  is  the  severe  complication,  this  is  common  on  patients with  serious,  time‐ consuming  illness. Although  there are many medicines and equipment  for  treatment and prevention pressure  sores,  but  they  are  not  surely  effective.  The  plastic  surgeons  study  many  methods  for  closure  of  wound:  Musculocutaneous  flaps, Fasciocutaneous  flaps, Skin  grafts. Each method  has  advantages  and  disadvantages  itself, planning a surgical strategy depend on experience of the surgeon.  Objective:  The  authors  presented  one  case  of  buttock  ulcer  after  aortic  bifemoral  bypass  surgery  was  consulted and treated at the University Medical Center of HoChiMinh city  Method: Case report. We report a case of buttock ulcer after aortic bifemoral bypass surgery, diabetic type II,  * Bộ môn PT TH‐TM ĐHYD TP. HCM và khoa TH‐TM BV ĐHYD  Tác giả liên lạc: BS Cao Thị Thu Hằng ĐT: 0918 343 506 Email: ngvaph@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 336 hypertensive, doubt cerebral infarction patient.  Results: After Treating stage IV pressure ulcers with negative pressure therapy (vacuum‐assisted closure  device: V.A.C.) and use V‐Y buttock‐thigh skin  flap  for closure of wound. Those procedures give good  result.  Conclusion:  (1) Prevention and care for patients at risk of ulceration is the first essential. Although there  are many technical advances  in the treatment of ulcers of the musculocutaneous  flap, but the ulcer prevention  guidelines is important with a combination of nutrition, medication, physical therapy, change posture regularly,  love from family and society can to prevent and to avoid ulcer recurrence. (2) When pressed with pressure ulcers  should have a positive attitude should not  indifference,  frustration occurs  for patients,  families and even some  health care workers. Patients need surgery at the right time and with multidisciplinary cooperates. (3) The results  of treatment for this patient is very good at this time. This success is the collective effort of the Department has  closely monitored patients, positive behavior management, good coordination and treatment, harmony with the  other specialty.  Keywords: pressure sore, buttock ulcer.  MỞ ĐẦU  Loét tỳ đè vùng cùng cụt và vùng mông là  biến  chứng  nặng  nề,  thường  gặp  ở  những  bệnh nhân phải nằm dài ngày  : mắc bệnh nội  khoa nặng,  chấn  thương  cột  sống  liệt  tủy,  tai  biến mạch não, gãy cổ xương đùi.  Mặc  dù  đã  có  nhiều  tác  giả  trên  thế  giới  nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ  trợ  để phòng ngừa  và  điều  trị  loét  tỳ  đè. Tuy  nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ  ra có hiệu quả chắc chắn. Và nhiều phẫu  thuật  viên  tạo  hình  nghiên  cứu  sâu  các  biện  pháp  nhằm mục đích che phủ ổ loét như xoay vạt da,  xoay vạt da cơ ở vung kế cận. Mỗi phương pháp  đều có những ưu điểm và hạn chế riêng, việc lựa  chọn  vạt  tùy  thuộc  vào  kinh  nghiệm  và  tùy  trường hợp cụ thể.  Xin trình bày một ca lóet mông ở Bn sau mổ  bắc  cầuđộng mạch  chủ‐  đùi  2  bên,Tiểu  đường  type II, Cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não  (T) sau mổ, được PT che phủ khuyết hổng bằng  vạt da trượt V‐Y vùng đùi mông cùng bên.  Bệnh án  ‐ T. V. U., sinh 1942, nam.  ‐ Lý do nv: đau chân T.  ‐ Nv: 17‐6‐2013, điều trị ngoại trú.  ‐ Chẩn đoán lúc nhập viện: thuyên tắc và huyết  khối động mạch (tắc động mạch chân 2 bên).  ‐ Bệnh sử: BN đau cách hồi 2 năm, hiện  tại  đau cách hồi khi đi khoảng #20m.  ‐ Triệu chứng: hút thuốc lá, CHA, không rõ  tiểu đường type II.  ‐ Khám lúc nhập viện:  Thể trạng khá, cao 1m67, cân nặng 47kg.  Khám  các  cơ  quan:  tim,  thận,  tiêu  hóa,  hô  hấp không phát hiện bất thường.  Khám hệ mạch máu:  Mạch đùi T (‐).  Mạch  đùi P bắt  rất yếu, mạch khoeo P  (‐),  chày trước và mu P (‐).  Bụng có túi phình đập theo nhịp tim.  ‐  Được phẫu  thuật:  bắc  cầu  chủ  đùi  2  bên  (31‐7‐2013).  Chẩn  đoán  trước  +  sau  mổ:  Phình  động  mạch chủ bụng+ tắc động mạch chậu 2 bên/ TĐ  type 2.  Diễn tiến sau mổ:  ‐  HP1  (sau  2g  chuyển  HP):  chân  P  đau+lạnh+nổi bông.  : thiếu máu cấp sau PT bắc  cầu.  BN  được mổ  lần  2:  bắc  thêm  cầu  đùi  –  khoeo (P) trên gối.   ‐ HP3: BN nói nhảm, bứt rứt, gọi biết.  ‐ HP6: H/c Nội TK  T/d  loạn  thần cấp sau  mổ  ( ≠:  TBMMN  b/c  T). Kq CT  scan  não:  t/d  nhồi máu cầu não T‐ TĐ type2‐ THA.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  337 ‐ HP9: Bn  lơ mơ, G:12‐13đ,  đùi P  sưng nề,  nổi  bóng  nước,  ấn  đau,  chân  hồng  ấm.  men  CPK, SGOT, SGPT tăng cao (BUN, creatinin, ion  đồ: BT).  :t/d H/c nhiễm độc,  tắc  tưới máu  sau  PT bypass 2 lần.  ‐ Hp11: khoa TH‐TM được mời khám do Bn  có vết  loét mông P do nằm  lâu. Hướng xử  trí:  xoay trở mỗi 90’, nằm nệm nước, cắt lọc VT đặt  máy  VAC(HP14)  áp  lực50‐  120mmHg,  dịch  vàng bẩn 10‐20mml/ngày.  ‐ Cắt lọc 2 lần (đặc biệt lần 2, Hp24): khi cắt  lọc mô hoại  tử  thấy  lộ xương cùng + hoại  tử 1  phần cơ mông lớn tạo thành hốc dưới da.  ‐ Số lần thay VAC: 3 lần.   ‐  PT  che  phủ  khuyết  hổng(20x15cm)  bằng  vạt trượt V‐Y da đùi –mông cùng bên (Hp42).  ‐ Vạt da trượt hơi bị thiếu máu vùng đầu xa  khoảng 4cm2.  ‐ Được thay băng hằng ngày và đắp Aquacel  Ag→  được  đặt  lại máy VAC vùng  đầu xa  của  vạt, thời gian đặt: 10 ngày,để rút dịch xuất tiết ở  đầu  vạt  thiếu máu.Ngày  2/10 ngưng máy hút,  tiếp tục thay băng+ đắp gạc Aquacel Ag đầu xa  vết  thương.  Xuất  viện  ngày  17/10vết mổ  khô  lành tốt.  Bn sốt dao động kéo dài  từ  sau mổbắc cầu  ĐM 37‐390C đến 3 ngày trước xuất viện   ‐Xuất  viện  ngày  17/10:  vết  thương  khô,  lành tốt.  ‐Tái  khám  lần  1(sau  xuất  viện  1  tuần):  vết  thương lành tốt.  Cận lâm sàng  Glycemia: dao động từ263‐ 91mg/dl.  Cay mau (am tinh) ngay 3/10.  (2/8,HP3):BC:  19.500  HC:  2tr6,  Hct:24,9  Hb:8,6, truyen 2dv HCL.  (1/10,  sau  PT  chuyển  vạt  da):  HC  2tr4,  Hb:7,53g/dl Hct: 22,8%, BC: 11.500/mm3,  truyền  05 đv HCL.  Cấy dịch vết thương: (23/8) Streptococcie + E.  coli +Acinetobacter baumannii.  (17/6) (trước mổ) Protein: 7,6g/dl, alb: 4,1g/dl  (trong giới hạn bình thường).  Các XN khác trong giới hạn bình thường.  ‐Thuốc  sau mổ  từ  lúc bắc  cầu  ĐM  đến  lúc  xuất viện:  KS: Vancomycine, Tienam x20 ngày.  Empixin x17 ngày.  Unasyn x17 ngày.  Augmentin x 8 ngày.  ASpergic, lovenox, plavix.  Insulin.  Bù đạm, truyền máu(tổng 7 đv HCL).  BÀN LUẬN  Sơ đồ các vị trí dễ bị loét do tì đè  ‐Thông thường loét do nằm thường xảy ra ở  những Bn bị suy nhược cơ thể, liệt và phải nằm  tại giường lâu, liên quan đến lóet và hoại tử mô  do áp lực đè ép kéo dài trên thành mạch và thần  kinh, làm tổn thương tuần hoàn tại chỗ và do rối  loạn dinh dưỡng. Ở Bn này có bệnh cảnh nặng,  phải nằm tại giường dài ngày  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 338 ‐Loét  do  nằm  thường  xảy  ra  ở  vùng  cùng  cụt: mô mềm dưới da ít và trên nền xương cứng,  ở vùng mông xảy ra ít hơn.  ‐Trên bệnh cảnh BN có tắc ĐM đùi do mảng  xơ vữa + t/d tắc mạch não (T) sau mổ, trong khi  mổ cắt  lọc mô hoại  tử vùng mông để đặt máy  V.A.C, thấy hoại tử một phần cơ mông lớn (hoại  tử cơ mông  lớn  thường  ít gặp  trong bệnh cảnh  loét cùng cụt hay loét mông do tì đè), cảm nghĩ  có  thể vừa bị áp  lực  tì  đè  liên  tục do nằm  lâu  cộng với mảng xơ vữa di chuyển gây thuyên tắc  động mạch não và  thuyên  tắc 1 nhánh  tận của  ĐM mông  lớn hay không  ?  làm vùng da và  1  phần cơ mông lớn bị hoại tử, loét.  Vị  trí  xoay  vạt  để  che khuyết hổng  vùng  cùng cụt và vùng mông  Ở Bn này, phải cân nhắc việc chọn lựa vạt và  phương pháp vô  cảm, vì BN  suy kiệt do bệnh  nặng, nên không nên dùng các vạt vùng hông,  lưng kế cận vì không đủ độ dày để che phủ vết  thương rộng và sâu, cũng không nên dùng vạt  da cơ mông lớn để che khuyết hổng vì sẽ là cuộc  mổ lớn,phải gây mê. Vì vậy chúng tôi chọn cách  dùng vạt da  trượt V‐Y đùi mông cùng bên, chỉ  cần gây tê tại chỗ.  KẾT LUẬN  ‐ Dự  phòng  và  săn  sóc  cho  những  BN  có  nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc  dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều  trị loét bằng các vạt da, cơ nhưng không bao giờ  được  xem  nhẹ  các  nguyên  tắc  dự  phòng  loét  bằng việc phối hợp dinh dưỡng, thuốc men, vật  lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, tình  thương  của  gia  đình  và  xã  hội mới  có  thể dự  phòng và không để loét tái phát.  ‐ Khi đã bị loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích  cực không nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho  BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có  chỉ  định mổ  cần  được  can  thiệp  sớm  tại  cơ  sở  chuyên khoa nhưng Bn  cần  được  sự  chăm  sóc  của nhiều chuyên khoa mới có được  tình  trạng  cho phép điều trị.  ‐ Kết quả điều trị trên Bn này hiện tại rất tốt,  kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết  thương  lành  tốt, và Bn vẫn đang được  tiếp  tục  tái khám  theo dõi. Thành công này  là công sức  của tập thể khoa đã theo dõi sát BN, thái độ xử  trí tích cực, và sự phối hợp điều trị tốt, hài hòa  với các chuyên khoa bạn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bauer  JD,  Mancoll  JS,  andPhillips  LG  (2006).  Grabb  and  Smith’s Plastic Surgery, Sixth Edition, Pressure sores, Chapter  74. pages 722‐729.  2. Đinh văn Thủy. Loét tì đè vùng cùng cụt. Tạp chí y học 2009.  3. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Mạnh đôn, Trần Ngọc Lĩnh, Vũ  Hữu Thịnh. Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt tại bệnh  viện Đại học Y Dược. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản  của so 1, 2011.HỒ CHÍ MI  4. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline of  U.S  Department  of  Health  and  Human  Services.  AHCPR  Publication, number 15, 1994.  Ngày nhận bài báo: 14/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014