Nguyên tắc chung và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

g tổ chức kẽ hay gặp nhất ở vùng đáy phổi và cũng có những hình ảnh tổn th−ơng kẽ đã mô tả trong Silicosis. Hay phối hợp với bệnh lý màng phổi trong Asbestose nh− mảng dày màng phổi. Tổn th−ơng Asbestosis có thể gặp nữa là xẹp phổi tròn, đó là những ổ tăng đậm d−ới màng phổi hình tròn hay hình thấu kính kèm hình “đuôi sao chổi” là hình bó mạch – phế quản đi vào ổ đậm. Một số ít tr−ờng hợp có thể chuyển thành u phế quản hoặc mesothelioma màng phổi. 5. Bệnh Sarcoit : Bệnh hay gặp ở Châu âu, ở Việt Nam hiện đ−ợc coi là hiếm gặp. Phụ nữ da đen ở tuổi 20 – 40 có tần xuất mắc cao. 50% không có triệu chứng lâm sàng. Tổn th−ơng hay gặp nhất là hạch to ở rốn phổi và trung thất, một số ít có thể có tràn dịch màng phổi. Dấu hiệu trên ảnh CLVT hay gặp là tổn th−ơng tổ chức kẽ d−ới dạng hình kính mờ ở gần màng phổi, tổn th−ơng dạng phế nang ít gặp hơn Màng phổi, thành ngực và cơ hoành Các bệnh lý màng phổi nh− tràn khí, tràn dịch th−ờng có thể đánh giá bằng X quang phổi chuẩn. Tuy vậy bệnh lý thành ngực và cơ hoành nhiều khi bị bỏ sót trên phim chuẩn. Các tổn th−ơng sớm ở x−ơng s−ờn nhiều khi rất quý cho chẩn đoán bệnh lý ở phổi th−ờng chỉ phát hiện bằng chụp CLVT. Bình th−ờng chụp CLVT không thấy đ−ợc lá tạng và lá thành của màng phổi, chỉ khi có khí, dịch hoặc tổ chức mềm chen vào giữa hai lá màng phổi mới có thể nhận biết đ−ợc chúng. A.màng phổi. 143 1. ổ dịch màng phổi phát hiện trên chụp CLVT sớm hơn nhiều so với phim chuẩn. Hình dầy màng phổi kèm với ít dịch đôi khi khó phân biệt; thay đổi t− thế bệnh nhân lúc chụp cắt lớp có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Các tràn dịch màng phổi dạng tiết, dạng thấm, dạng d−ỡng chấp cho đậm độ đồng nhất gần với n−ớc và không phân biệt đ−ợc trên ảnh. Tràn máu màng phổi có đậm độ cao và th−ờng không đồng nhất. Chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi với dịch màng bụng có thể dựa vào vị trí của dịch: lớp dịch ngoại biên vòm hoành là của màng phổi, còn dịch vùng trung tâm là của màng bụng. Tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên mà không phối hợp với tổn th−ơng nhu mô phổi ở ng−ời trẻ th−ờng là lao, ở ng−ời già th−ờng là u. Tràn dịch màng phổi do u hay gặp nhất trong di căn màng phổi rồi đến lymphoma và lơxêmi. Các tràn dịch màng phổi do chấn th−ơng hoặc sau mổ có tiền sử thuận lợi cho chẩn đoán. Một số tràn dịch màng phổi do bệnh lý ở bụng nh− viêm tuỵ cấp, apxe d−ới hoành, dịch màng bụng, suy thận .v.v.. có thể xác lập đ−ợc chẩn đoán nếu chú ý đến lâm sàng và bệnh lý toàn cảnh của bệnh nhân. Tràn mủ màng phổi th−ờng gặp thứ phát sau viêm phổi nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng mủ huyết. 2.Dầy màng phổi có hai nguyên nhân hay gặp là xơ và u. Xơ màng phổi là di chứng chung của tràn mủ, tràn máu, lao, kể cả asbestosis và nhiễm bột talc ở phổi. Dầy màng phổi do u th−ờng phối hợp trong u trung mô lành và ác, di căn, lymphoma và những xâm lấn tại chỗ do ung th− phế quản, nhất là u phế quản ngoại biên và u pancoast, ung th− tuyến ức. Dầy màng phổi lan rộng do xơ màng phổi dẫn đến bóp nghẹt phổi, làm giảm thể tích phổi, dầy màng phổi có thể thấm vôi thành mảng rộng. 3.Các u trung mô (mesotheliomas) có thể lành có thể ác. U lành th−ờng xuất phát từ lá tạng hình thành khối tổ chức mềm ranh giới rõ nét có khi nhiều thuỳ, kích th−ớc từ 2 – 14cm. Các u nhỏ th−ờng có đậm độ đồng nhất, còn các u lớn đậm độ không đều, nhất là sau tiêm thuốc cản quang do hoại tử, chảy máu, tạo kén và vôi hoá trong u. Các u ác có độ ác tính cao và tiên l−ợng xấu. Phần đông u này xuất phát từ bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với Amian. U trung mô có thể gây ra dầy màng phổi lan rộng, dễ nhầm với các 144 nguyên nhân khác. Tiêm thuốc cản quang có thể giúp phân biệt vì u màng phổi ngấm thuốc mạnh còn xơ màng phổi ngấm thuốc ít. 4.Di căn màng phổi rất hay gặp và rất khó phân biệt với u trung mô trên chụp CLVT. Nguồn gốc của di căn màng phổi th−ờng là ung th− phế quản, u đỉnh phổi, ung th− tuyến ức; các u này tới màng phổi do tiếp cận, di căn màng phổi theo đ−ờng máu hay gặp nguyên phát từ vú, thận, buồng trứng và ống tiêu hoá. B.thành ngực. Các tổn th−ơng thành ngực th−ờng xuất phát từ x−ơng s−ờn hoặc tổ chức mềm ở khoang liên s−ờn bao gồm cả mạch máu và thần kinh. Các tổn th−ơng này phát triển thành khối và đẩy màng phổi về phía trong của khoang ngực tạo thành góc tù giới hạn tổn th−ơng với thành ngực. Các tổn th−ơng x−ơng s−ờn do chấn th−ơng, do u và do nhiễm trùng th−ờng gây ra tổn th−ơng thành ngực bao gồm các tổn th−ơng nh− can x−ơng, đa u tuỷ, cốt tuỷ viêm do nhiễm khuẩn, lao hoặc nấm. Cũng có tổn th−ơng x−ơng s−ờn lành tính gây tổn th−ơng thành ngực nh− loạn sản xơ x−ơng, kén x−ơng, u sụn x−ơng C. Cơ hoành Cần chú ý về giải phẫu học những trụ cơ lấn sâu xuống khoang bụng cạnh cột sống, trụ phải rộng hơn và dài hơn trụ trái. 1. Thoát vị hoành: Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. -Thoát vị qua lỗ thực quản (hiatus) hay gặp nhất và th−ờng có thể phát hiện trên X quang chuẩn. -Thoát vị Bochdalek hay gặp ở bên trái và có thể thấy ở dọc theo bờ s−ờn hoành sau ; loại thoát vị này th−ờng khá lớn và có thể chứa mạc nối, mỡ sau phúc mạc, ruột, lách, gan, thận, dạ dày và tuỵ. -Thoát vị Morgagni (qua ổ khuyết cơ hoành) ở khoang cạnh ức (tr−ớc giữa) có thể chứa gan, mạc nối hay ruột. -Thoát vị do chấn th−ơng có thể xảy ra sau chấn th−ơng kín hoặc vết th−ơng xuyên – loại này có thể không có triệu chứng lâm sàng nhiều tháng nhiều năm. Khoảng 90% loại thoát vị này gặp ở bên trái, vùng giữa hoặc sau của vòm hoành. Mạc nối dạ dày, ruột, lách và thận đều có thể chui qua lỗ vỡ cơ hoành để vào khoang ngực, loại thoát vị này dễ có biến chứng thắt nghẹt. 2. Nhão vòm hoành th−ờng là bẩm sinh làm cho các tạng bụng cùng bên di chuyển lên cao. Hay gặp nhão vòm hoành bên phải ở phần tr−ớc giữa. Tr−ờng hợp này gan chuyển vị lên trên và cần tránh nhầm với khối u ngoại biên của phổi hay u màng 145 phổi. Nếu nhão vòm hoành bên trái th−ờng nhão toàn bộ cơ hoành trái giống nh− một tr−ờng hợp liệt cơ hoành. Hình giải phẫu cơ hoành và vị trí của ba loại thoát vị - Thoát vị Morgagni ở phần tr−ớc giữa vòm hoành - Thoát vị cạnh thực quản còn gọi là thoát vị khe hoành (hiatus hernia) - Thoát vị Bochdalek ở phần sau bên vòm hoành 146 Động mạch chủ 1- Đại c−ơng Nhiều bất th−ờng giải phẫu vùng quai động mạch chủ (ĐMC) nh− quai ĐMC phải, quai ĐMC đôi, hẹp eo ĐMC th−ờng gây biến dạng trung thất trên tại phim X quang chuẩn; các bất th−ờng này có thể thấy rõ trên chụp CLVT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang . Trong phần này, chúng tôi chỉ khu trú vào chụp CLVT các dạng phình động mạch chủ bao gồm phình tách thành ĐMC , huyết khối trong thành ĐMC và loét sâu thành ĐMC . Gọi là phình động mạch chủ khi đ−ờng kính ĐMC theo từng đoạn (đoạn lên, quai. đoạn xuống và đoạn ĐMC bụng) v−ợt quá 2SD của giới hạn bình th−ờng . Khẩu kính bình th−ờng của ĐMC lên theo các tác giả n−ớc ngoài là 35mm, đoạn xuống là 30mm và ĐMC bụng là 28mm ; tại Việt nam hiện ch−a có công bố chính thức, theo N T Vu (2005) qua khảo sát 131 ng−ời tr−ởng thành bình th−ờng không phân biệt giới tính, khẩu kính ĐMC trên chụp CLVT xoắn ốc là : ĐMCL : 32mm ; Quai ĐMC : 25mm; ĐMCX và ĐMCB : 24mm . Theo O. H. Wegener, ĐMC lên, ĐMC xuống và ĐMC bụng có khẩu kính >4cm đều coi là phình động mạch chủ . Phình động mạch chủ th−ờng kết hợp huyết khối thành mạch, các huyết khối này cũng th−ờng có vị trí giữa lớp nội mạc và lớp áo giữa của thành mạch, chỉ khác với phình tách ĐMC ở chỗ không có lòng giả có dòng chảy bên trong . Bảng 1 d−ới đây giới thiệu một số điểm chính của 3 tr−ờng hợp bệnh lý ĐMC nêu trên Một số chỉ tiêu lâm sàng chính của phình ĐMC (theo S D Qanadli, P Ugolini, A Denys, P Lacombe) Phình tách Huyết khối thành Loét sâu thành mạch Typ A Typ B Tuổi trung bình 56 69 65 73 Tỷ lệ Nam/Nữ 60/40 70/30 61/39 47/53 Tăng huyết áp 80% 80% 90% 95% Hội chứng ĐMC cấp 100% 100% 100% 80% Phối hợp phình ĐMC bụng 10% 30% 53% 42% 2- Phân loại : Có thể chia phình ĐMC thành 3 loại tuỳ theo tổn th−ơng giải phẫu : Phình tách thành mạch, huyết khối thành mạch và loét sâu thành mạch . a. Phình tách ĐMC Định nghĩa : Phình tách ĐMC là tình trạng tràn máu đột ngột trong thành ĐMC, đ−ợc biết đến từ bệnh án đầu tiên do Nicholls trình bầy năm 1728 . Từ phình tách (anevrysme dissequant) do Laennec đ−a ra năm 1826 và đ−ợc chấp nhận cho đến hiện nay . Tình trạng tràn máu thành mạch dẫn đến sự hình thành lòng giả trong thành ĐMC theo một số thông báo cho thấy có thể gặp từ 1 tới 3, thậm chí 4 lòng giả trong thành mạch . Tỷ lệ mắc bệnh này khó xác định chính xác vì không đ−ợc chẩn đoán tr−ớc khi chết . Theo một số báo cáo giải phẫu thi thể với số l−ợng lớn, tỷ lệ mắc từ 0,2 đến 0,4% . Theo phân loại của De Barkey, typ I phình tách lan rộng cả ĐMC lên và ĐMC xuống, typ II chỉ khu trú ở đoạn ĐMC lên và typ III chỉ khu trú ở đoạn ĐMC xuống . Typ I và II chiếm 147 khoảng 80% còn typ III chiếm khoảng 20% nh−ng typ này lại hay phối hợp với phình tách ĐMC bụng . Tuy nhiên sự phân chia này không tuyệt đối vì typ II có thể phát triển thành typ I và typ III cũng có thể chuyển thành typ I . Phân loại của Standford đ−ợc −a chuộng hơn vì có ý nghĩa cho chỉ định điều trị : Typ A : Phình tách chỉ khu trú ở đoạn ĐMC lên, typ này đòi hỏi mổ ngay Typ B : Chỉ khu trú ở đoạn ĐMC xuống và không cần mổ cấp cứu . b- Huyết khối thành ĐMC Định nghĩa : Krukenberg mô tả bệnh huyết khối thành ĐMC lần đầu tiên năm 1920 và gọi là tách thành không rách nội mạc (dissection sans rupture intimale) . Nhiều định nghĩa khác đ−ợc trình bầy trong những thập kỷ tiếp theo và th−ờng có sự lẫn lộn với phình tách ĐMC có dòng chảy trong lòng giả . Theo những thống kê gần đây, huyết khối thành ĐMC gặp khoảng 30% phối hợp với phình tách ĐMC . Theo P. Grenier, có thể định nghĩa huyết khối thành là sự có mặt của máu trong thành mạch nh−ng không có dòng chảy. Tiến triển của huyết khối thành ĐMC khá phức tạp vì nó có thể chuyển thành phình tách mạch, vỡ hoặc phình mạch dạng túi c- Loét sâu thành ĐMC Định nghĩa : Năm 1934, Shennan mô tả lần đầu tiên, năm 1986 Stanson và năm 1986 Cook coi đây là một tình trạng bệnh lý riêng biệt của ĐMC . Đây là một ổ loát thứ phát trên cơ sở tổn th−ơng xơ vữa mạch, có bóc tách và máu tụ khu trú tại thành ĐMC v−ợt quá lớp đàn hồi trong của thành mạch . Trên lâm sàng, loét sâu thành mạch có thể im lặng, th−ờng gặp ở ng−ời trên 70 tuổi . Ngoài khả năng tiến triển thành hai thể bệnh trên (phình tách và huyết khối thành), loét sâu thành mạch có thể hình thành một giả phình hình túi hoặc vỡ ĐMC . 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT động mạch chủ cần có máy xoắn ốc, bơm tiêm điện với l−u l−ợng thuốc cản quang từ 3 đến 5ml/s, độ dầy lớp cắt không v−ợt quá 5mm và Pitch từ 1-1,5:1, nên khởi động quét 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc vào tĩnh mạch nền . Tái tạo ảnh 3mm và dựng ảnh MPR, ảnh MIP để thấy rõ toàn bộ chiều dài động mạch . Các chỗ xuất phát động mạch đầu cổ và động mạch tạng bụng đặc biệt là hai ĐM thận cần làm rõ phần nguyên uỷ. Nên chụp toàn bộ ĐMC từ trên quai ĐMC cho tới 3cm d−ới chạc ba chủ chậu nhằm đánh giá đ−ợc toàn cảnh của động mạch và loại trừ đ−ợc phình tách ĐMC vì trên thực tế lâm sàng đã gặp nhiều tr−ờng hợp phình tách thành mạch mà khẩu kính ĐMC vẫn ở mức bình th−ờng . Động mạch chủ ngực : Trên lâm sàng, phình ĐMC ngực gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam/nữ khoảng 1,5), một tỷ lệ nhỏ có phối hợp với hội chứng Marfan; chỉ 60-65% có biểu hiện lâm sàng nh− đau ngực, trong đó chủ yếu là các tr−ờng hợp phình tách . Nuốt khó và khàn tiếng (do chèn ép thực quản và dây thần kinh hồi qui) chỉ gặp ở tỷ lệ rất nhỏ (3-5%) . Trên phim x quang chuẩn thấy bóng ĐMC ngực rộng ở 92% các tr−ờng hợp, khoảng cách bờ ngoài khí quản đến bờ quai ĐMC 7,4cm (N.T.Vu-2005) . Dấu hiệu doạ vỡ vàvỡ: Liềm tăng đậm sát thành mạch trên ảnh tr−ớc tiêm cản quang và dấu hiệu thuốc cản quang ngấm vào huyết khối thành mạch khi tiêm thuốc thể hiện tình trạng nứt túi phình rất có giá trị chẩn đoán . Tr−ờng hợp thuốc cản quang thoát ra ngoài thành mạch hoặc tràn máu màng tim, màng phổi cho phép xác định tình trạng vỡ túi phình 148 Hình 1 : Phình quai động mạch chủ không có huyết khối thành trên ng−ời có bất th−ờng bẩm sinh dạng quai ĐMC phải Hình 2 : Cùng bệnh nhân, ảnh dựng MPVR Phân tích ảnh chụp cắt lớp xoắn ốc cần làm rõ những điểm quan trọng cho chỉ định điều trị sau : • Nếu là phình tách, cần xác định là typ A hay typ B • Vị trí phình ở đoạn lên, đoạn quai hay đoạn xuống, đ−ờng kính ngang lớn nhất, tình trạng huyết khối và vôi hoá thành túi phình . • Mối liên quan của đoạn phình với các động mạch đầu cổ, đặc biệt là ĐM d−ới đòn trái . Tình trạng chỗ xuất phát của các động mạch đầu cổ . • Ngõ vào của phình tách th−ờng thấy rõ trên siêu âm Doppler mầu qua thực quản, trên chụp CLVT th−ờng khó xác định, tuy nhiên với các thiết bị đa dãy đầu dò, một số tr−ờng hợp có thể hiện ảnh ngõ vào . • Dấu hiệu doạ vỡ và vỡ túi phình : có/không . • Tổn th−ơng phối hợp nh− hẹp eo ĐMC, tràn máu màng tim, màng phổi . 149 • Hiện ảnh động mạch Adamkiewicz đối với phình động mạch chủ ngực bụng là rất cần thiết cho phẫu thuật viên chuẩn bị tr−ớc mổ, khả năng của chụp CLVT còn hạn chế; một số tác giả đã hiện ảnh đ−ợc 90% động mạch nuôi tuỷ này với máy 16 dãy đầu dò, độ mở chùm tia X 1mm và sử dụng phần mềm MPR với hiện ảnh kiểu xinê . Hình 3 : Phình tách động mạch chủ ngực bụng lòng giả lớn hơn lòng thật Hình 4 : Phình ĐMC đoạn quai có huyết khối thành Hình 5 : Phình ĐMC xuống có huyết khối thành 150 Hình 6 : Dọa vỡ phình ĐMC ngực đoạn xuống . L−u ý hình thuốc cản quang thấm vào huyết khối và ngấm ra lớp áo ngoài Hình 7 : Phình tách ĐMC ngực bụng đoạn trên thận b- Động mạch chủ bụng : Đau bụng chỉ gặp trên d−ới 50%, số còn lại là phát hiện tình cờ khi khám siêu âm bụng vì các lý do khác nhau . Sờ thấy khối u bụng đập theo nhịp mạch gặp ở 75% . Kết quả chụp CLVT đối với phình ĐMC bụng cần làm rõ những chi tiết d−ới đây : • Tình trạng ĐMC trên chỗ phình và khẩu kính ĐMC . • Kích th−ớc túi phình bao gồm đ−ờng kính ngoài và khẩu kính các dòng chảy trong túi phình trên mặt cắt ngang • Độ lan rộng theo chiều dọc của động mạch và typ túi phình : ngực bụng, trên thận, d−ới thận, có lan tới động mạch chậu không . • Đặc điểm dòng chảy trong túi phình (lòng thật, lòng giả, huyết khối trong lòng mạch) • Tình trạng thành mạch : vôi hoá thành liên tục hay ngắt quãng, độ dầy của tổ chức huyết khối thành, tình trạng ngấm thuốc thành mạch sau tiêm cản quang (tình trạng viêm mạch) • Tình trạng các cấu trúc quanh túi phình (mỡ, niệu quản, tĩnh mạch chủ d−ới, tĩnh mạch thận, có tĩnh mạch thận sau ĐMC không, tiểu tràng và tá tràng) • Tình trạng của các động mạch tạng bụng t−ơng quan với cổ túi phình, đặc biệt là hai động mạch thận, số l−ợng động mạch thận . 151 • Chức năng và hình thái hai thận . • Tổn th−ơng phối hợp nếu có (khối u) Ngoài các chi tiết nêu trên, cần quan tâm phát hiện những tr−ờng hợp đặc biệt sau : • Phình mạch viêm : Các phình ĐMC bụng do viêm th−ờng kèm theo tình trạng xơ khoang sau phúc mạc và túi phình lan tới động mạch chậu . Túi phình hay thâm nhiễm vào đoạn 3 tá tràng, tĩnh mạch chủ d−ới và niệu quản nên có thể thấy thận ứ n−ớc . Vùng xâm lấn của túi phình có thể ngấm thuốc thay đổi sau tiêm cản quang . Tình trạng đau của bệnh nhân do xơ khoang sau phúc mạc có thể nhầm với biểu hiện doạ vỡ nh−ng vỡ túi phình do viêm th−ờng hiếm gặp . • Nứt, nguy cơ vỡ và vỡ túi phình : Tình trạng này đòi hỏi xử trí nhanh . Các dấu hiệu nghi ngờ gồm : (1) kích th−ớc ngang của túi phình và nhất là khẩu kính tăng trên 5mm trong 6 tháng . (2)Phình do nấm, th−ờng gặp phình dạng túi, ít có vôi hoá thành và phối hợp với dấu hiệu viêm quanh ĐMC bụng nh− có dịch quanh động mạch, hình hơi-mức n−ớc và hình hạch to quanh ĐMC và khẩu kính túi phình tăng nhanh . Nguy cơ vỡ túi phình trong tr−ờng hợp này không chỉ là kích th−ớc túi phình mà còn do mức độ nhiễm khuẩn của thành mạch do tụ cầu, liên cầu, kể cả vi khuẩn kị khí và Gram âm . Đặc biệt l−u ý đối với ng−ời bị suy giảm miễn dịch . (3) túi phình phát triển mới lệch tâm, đứt quãng hình vôi hoá ở vị trí tr−ớc đây liên tục, thành túi phình mỏng ở vị trí đối diện với một mỏ x−ơng thoái hoá đốt sống (4) Huyết khối thành ngấm thuốc sau tiêm cản quang và (5) Dấu hiệu tăng đậm hình liềm tự phát trong huyết khối hoặc ở thành mạch trên ảnh tr−ớc tiêm thuốc . • Túi phình vỡ : Khi túi phình đã vỡ, chụp CLVT không tiêm cản quang đã đủ để chẩn đoán : Hình liên tục từ thành động mạch chủ với khối máu tụ tăng đậm ở khoang sau phúc mạc; khối này th−ờng đẩy thận trái ra tr−ớc . Sau tiêm cản quang, thuốc cản quang qua chỗ vỡ chảy vào khối máu tụ cạnh thành mạch là hình ảnh trực tiếp của vỡ . Hình 7 : Phình tách ĐMC ngực bụng, ảnh axial đoạn trên thận Lòng thật bị lòng giả bao quanh 152 Hình 8 : Cùng bệnh nhân - ảnh dựng MPR Hình 9 : Phình ĐMC bụng d−ới thận, dọa vỡ