Nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh Duhring Brocq

Nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh Duhring Brocq Dermatitis herpetiformis (DH) là bệnh da bọng nước/mụn nước liên quan đến bệnh lý ruột tăng nhạy cảm với chất gluten. Bệnh đặc trưng bởi tổn thương đa dạng, gồm: mảng mày đay, ban đỏ, mụn nước, bọng nước, vết trợt tập trung thành nhóm. Chẩn đoán xác định thường yêu cầu miễn dịch huỳnh quang trực tiếp da, với biểu hiện lắng đọng kháng thể IgA thành hạt tại phần trên của trung bì nhú. Mặc dù, bệnh lý ruột liên quan đến Gluten có thể không biểu hiện lâm sàng, nhưng hơn 90% các trường hợp bệnh có thể phát hiện bằng nội soi tiêu hóa. Bệnh được điều trị bằng Dapsone và duy trì bằng chế độ ăn kiêng Gluten. ThS. Lê Hữu Doanh - Bộ môn Da liễu - Đại học Y Hà Nội DH là bệnh lý da nguyên nhân khởi đầu là lắng đọng IgA tại nhú trung bì. Khởi đầu cho các biến đổi miễn dịch sau đó, gồm tập trung bạch cầu đa nhân trung tính và bổ thể. Bệnh có thể giải thích quá trình sinh bệnh học như sau o Có mối liên quan rõ nét đối với gen qui định kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA: HLA-DQ2A1*05B1*02 o Trên tiêu bản sinh thiết tại đoạn ruột non, phát hiện mức độ khác nhau của bệnh lý ruột liên quan đến gluten. Kích thích miễn dịch niêm mạc o Lắng đọng IgA dạng hạt ở trung bì nhú o Tập trung bạch cầu đa nhân trung tính ở trung bì nhú o Triệu chứng lâm sàng đáp ứng tốt với Dapsone và nặng lên khi sử dụng chất có Iod - Yếu tố di truyền + Một số yếu tố di truyền có liên quan đến bệnh DH. Cả hai bệnh DH và viêm ruột đều gặp nhiều ở người có yếu tố HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, và HLA-DQ2. o HLA-B8, liên quan tới 58-87% o HLA-DR3, liên quan tới 90-95 o HLA-DQ2, liên quan tới 95-100% + Một số tác giả ghi nhận trường hợp sinh đôi cùng trứng, trong đó một mắc DH, người kia mắc bệnh viêm ruột. Vậy nên, yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh. - Bệnh lý ruột liên quan đến gluten  Sinh thiết ruột non phát hiện hơn 90% trường hợp DH có bệnh lý ruột liên quan đến gluten.  Triệu chứng lâm sàng DH giảm khi bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng không gluten  Gluten có trong lúa mì (wheat), lúa mạch đen (rye), lúa mạch (barley), nhưng không có trong yến mạch (oats)  Gliadin là đoạn gluten hòa tan trong rượu đuợc cho là căn nguyên chính gây bệnh  Bệnh lý ruột: teo đốm nhỏ với tập trung lympho ở biểu mô vùng tá tràng; teo toàn bộ hỗng, hồi tràng. Bệnh có thể rải rác, đôi khi cần phải sinh thiết nhiều điểm để chẩn đoán. Giảm hấp thu có thể gặp trong 20% các trường hợp DH  Tế bào biểu mô ruột có receptor (được quy định bởi kháng nguyên HLA lớp II) phát hiện ra kháng nguyên gliadin. Khi gliadin gắn với receptor HLA, sẽ xâm nhập phức hợp receptor – gliadin vào lamina propria. Phức hợp này sẽ kích thích các tế bào lympho từ hạch lympho quanh ruột và khởi động đáp ứng miễn dịch niêm mạc. Kháng nguyên HLA lớp II hoạt động như cái cổng giúp cho gluten có thể tiếp cận với tế bào viêm và khởi động quá trình tự miễn.  Do cả bệnh lý da và ruột đều đáp ứng khi bệnh nhân có chế độ ăn kiêng không gluten và nặng lên khi người bệnh lại ăn chế độ bình thường có gluten. Điều này chứng minh rằng gluten là trung tâm bệnh sinh của phản ứng da - Kháng thể trong máu  Nghiên cứu gần đây, tranglutamine thượng bì được cho là tự kháng nguyên trong DH.  Sarby và cộng sự miêu tả sự khác biệt giữa DH và bệnh viêm ruột (CD). Bệnh nhân DH, không phải bệnh viêm ruột có kháng thể ái lực cao chống lại tranglutamine thượng bì. Tranglutamine thượng bì cũng được phát hiện cùng nơi với IgA ở trung bì nhú ở bệnh nhân DH. Tranglutamine thượng bì được phát hiện ở nhiều mô trong cơ thể và phức hợp miễn dịch IgA và phức hợp miễn dịch IgA trong máu chứa tranglutamine. Không phát hiện thấy IgA đơn độc lắng đọng ở trung bì nhú. Phát hiện này càng chứng minh giả thiết phức hợp miễn dịch trong máu chứa IgA và Tranglutamine thượng bì giải thích hiện tượng lắng đọng IgA ở da DH và trung tâm của quá trình miễn dịch bệnh sinh của DH - Lắng đọng IgA dạng hạt  Lắng đọng IgA dạng hạt ở trung bì nhú là tiêu chuẩn chẩn đoán DH.  Mặc dù lắng đọng IgA dạng hạt ở da được cho là hậu quả của quá trình viêm ở ruột, nhưng không có kháng thể và phức hợp miễn dịch trong máu giải thích cho hiện tượng lắng đọng IgA ở trung bì nhú được phát hiện. Kháng thể IgA chống lại kháng nguyên cơ trơn (tranglutamine mô) được phát hiện ở miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trên mô thực quản khỉ. Kháng thể phản ánh mức độ bệnh lý ruột liên quan gluten, nhưng không phát hiện trên da và lắng đọng IgA dạng hạt đặc trưng trong DH. - Tập trung bạch cầu đa nhân trung tính  Mặc dù cơ chế chính xác của quá trình hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính ở da vẫn chưa thật hiểu biết rõ.  Các men phân hủy giải phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính tách phần yếu nhất của màng đáy, lumina lucida và hình thành mụn nước dưới thượng bì - Iod và Dapsone  Sử dụng các chất có chứa Iod dạng tại chỗ hoặc toàn thân sẽ làm nặng bệnh  Do iod kích thích chức năng và tập trung bạch cầu đa nhân trung tính Dapsone có tác dụng lên quá trình hóa ứng động và thu hút bạch cầu đa nhân trung tính tới IgA. Cơ chế chính xác của Dapsone lên DH vẫn chưa được rõ, nhưng Dapsone có tác dụng trong điều trị các bệnh lý da viêm liên quan đến bạch cầu đa nhân trung tính.