Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng ruột non

‐quang  có sự khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Theo  Abdullah MS(1)  thì  tỉ  lệ  hơi  tự  do  dưới  hoành  trên phim X‐quang là 63%, còn theo Wani RA(16)  thì hơi tự do xuất hiện trong 46,8% trường hợp  và  trong  nghiên  cứu  của  Khan  KJ(10)  có  58%  trường  hợp  xuất  hiện  hơi  tự  do  trên  phim X‐ quang.  Trong tổng số 50 trường hợp có 22 trường  hợp  bệnh  nhân  được  thực  hiện  cả  siêu  âm  bụng và CLVT bụng. Khi tiến hành so sánh về  khả năng phát hiện các dấu hiệu của CLVT với  siêu  âm  bụng  trên  22  trường  hợp  này,  ta  có  được một số nhận xét sau: CLVT bụng có khả  năng phát hiện dịch trong ổ bụng, hơi trong ổ  bụng và thâm nhiễm mỡ xung quanh quai ruột  cao  hơn  so  với  siêu  âm  bụng  (phép  kiểm  Wilcoxon, p < 0,05).   Như vậy, với biểu hiện lâm sàng viêm phúc  mạc, phát hiện hơi trong ổ bụng trên chẩn đoán  hình ảnh đủ để các bác sĩ chẩn đoán được  tình  trạng  thủng  ống  tiêu  hóa  và  cho  chỉ  định  can  thiệp  phẫu  thuật  cấp  cứu. Ngày  nay,  với  việc  ứng dụng CLVT trong chẩn đoán đau bụng cấp,  CLVT có độ nhạy cao hơn hẳn siêu âm (p<0,05)  đã  giúp  cải  thiện  chẩn  đoán TRN. CLVT  giúp  chẩn đoán được TRN trong 21,74% trường hợp  và giúp xác định đúng vị  trí ruột non bị  thủng  trong 17,39%  trường hợp. Ngoài  ra, CLVT  còn  giúp phát hiện dấu hiệu dày  thành  ruột gợi ý  nguyên  nhân  lao  ruột  (50%)  hơn  là  viêm  ruột  không đặc hiệu (11,11%) (χ2, p < 0,05), giúp phát  hiện dị vật trong ổ bụng với tỉ lệ (75%) cao hơn  hẳn X quang (37,5%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  361 Về  mặt  điều  trị,  hai  phương  pháp  phẫu  thuật  thường  được  áp  dụng  là  khâu  lỗ  thủng  đơn thuần (42%) và phương pháp cắt đoạn ruột  có nối ruột  tận‐tận ngay  trong mổ  (35%)  (Bảng  4). Hai phương pháp này cho kết quả như nhau  đối  với  tình  trạng  tử  vong  sau mổ  (p=  0,607  >  0,05).  Trong một  nghiên  cứu  hồi  cứu  trên  35  trường hợp, Mischiger HJ(10) cũng cho nhận xét  tương tự.  Tỉ lệ biến chứng sau mổ và tỉ lệ tử vong sau  mổ  trong nghiên cứu của chúng  tôi  lần  lượt  là  60% và  26%,  tương  đối  cao hơn  trong kết quả  nghiên cứu của các tác giả khác.  Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ trong  một số nghiên cứu.  Các tác giả Số ca Tỉ lệ biến chứng Tỉ lệ tử vong Khan KJ (2010)(7) 200 27,0% 8,0% Tan KK (2010)(15) 47 57,4% 19,1% Ayite A (2006)(1) 125 54,8% 4,8% Hsu MH (1996)(5) 25 36,0% Các biến chứng: sốc nhiễm trùng, suy thận  cấp, suy hô hấp, xì chỗ khâu và suy đa cơ quan  có thể làm tăng tình trạng tử vong sau mổ (χ2,  p < 0,05).  Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng sau  mổ  gồm:  sốc  trước  mổ,  mạch  nhanh  (≥  100  lần/phút), ASA  độ  III,  IV và MPI  ≥  26  (χ2, p  <  0,05).  Các  yếu  tố  có  thể  làm  tăng  nguy  cơ  tử  vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ IV và  MPI ≥ 26 (χ2, p < 0,05). Theo nghiên cứu của Tan  KK(15), khi đưa vào phân  tích đơn biến, các yếu  tố  có giá  trị  tiên  lượng kết quả xấu  sau mổ  là:  ASA ≥ III, MPI > 26, tụt huyết áp, suy  thận, rối  loạn ion đồ trong máu, có mở ruột ra da.  KẾT LUẬN  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nguyên  nhân nhiễm  trùng như  lao  ruột  là  thường gặp  nhất, kế đến là viêm ruột không đặc hiệu. Trong  tình hình  xã hội hiện nay  trước  các  đối  tượng  nghiện ma  túy,  nhiễm HIV,  ngoài  các  nguyên  nhân  lao  ruột,  viêm  ruột  không  đặc  hiệu  thì  TRN do cố ý nuốt dị vật cũng cần lưu ý.  Bệnh  thường  được  chẩn  đoán  trước mổ  là  thủng  tạng  rỗng  với  biểu  hiện  lâm  sàng  viêm  phúc mạc và hình ảnh hơi  tự do  trong ổ bụng.  Ngày  nay,  với  việc  ứng  dụng  CLVT  trong  những  trường  hợp  đau  bụng  cấp  đã  giúp  cải  thiện  chẩn  đoán  TRN  nhờ  tỉ  lệ  phát  hiện  hơi  trong ổ bụng hơn hẳn X‐quang và giúp xác định  được vị  trí  ruột non bị  thủng. Ngoài  ra, CLVT  còn giúp phát hiện dị vật gây TRN hơn hẳn X‐ quang  và  giúp  phát  hiện  dấu  hiệu  dày  thành  ruột gợi ý nguyên nhân lao ruột (p < 0,05).   Hai phương pháp phẫu thuật thường được  áp  dụng  trong  điều  trị  bệnh  nhân  bị  TRN  là  khâu  lỗ  thủng đơn  thuần, cắt đoạn  ruột có nối  ruột tận‐tận ngay trong mổ cho kết quả điều trị  như nhau. Vì vậy, việc  lựa  chọn phương pháp  phẫu thuật nào là do phẫu thuật viên quyết định  sau khi đã đánh giá  tổng  trạng của bệnh nhân,  tình  trạng  bẩn  của  ổ  bụng  và  tình  trạng  bất  thường ở ruột non.  Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ vẫn còn  khá cao. Các yếu tố tiên lượng làm tăng nguy cơ  biến  chứng  sau mổ  gồm:  sốc  trước mổ, mạch  nhanh, ASA  từ độ  III  trở  lên và MPI ≥ 26. Còn  các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy  cơ tử vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ  IV và MPI ≥ 26.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abdullah MS, Rassam RE, Almarzooq TJ (2011). A study of 82  patients  of  non‐traumatic  terminal  ileal  perforation  in  Al‐ Kindy teaching hospital. J Fac Med Baghdad, 53(2): 147‐151.  2. Ayite  A,  Dosseh  DE,  Katakoa  G,  et  al.  (2006).  Surgical  treatment  of  the  single  non  traumatic  perforation  of  small  bowel:  excision‐suture  or  resection‐anastomosis.  Ann  Chir,  131(2): 91‐95.   3. Eid  HO,  Hefny  AF,  Joshi  S,  et  al.  (2008).  Non‐traumatic  perforation of small intestine. Afr Health Sci, 8(1): 36‐39.  4. Huỳnh Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Hải  (2009). Đặc  điểm  lâm  sàng, thương tổn và kết quả điều trị thủng ruột do lao. Y học  TPHCM, 13: 62‐168.  5. Hsu MH, Yu JC, FM, et al. (1996). Nontraumatic perforation  of small intestine. J Med Sci, 16(6): 424‐430.  6. Jain BK, Arora H, Srivastava UK, et al. (2010). Insight into the  management  of  non‐traumatic  perforation  of  the  small  intestine. J Infect Dev Ctries, 4(10): 650‐654.  7. Khan KJ, Chohan S,  Irshad K, et al.  (2010). Experience with  Non Traumatic Small Bowel Perforationsʺ, Pak J Med Health  Sci, 4(4): 504‐507.  8. Lê Quang Uy (1989). Nhân 23 trường hợp thủng ruột thương  hàn điều trị tại khoa ngoại tổng quát BV Chợ Rẫy. Luận án  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 362 nội trú, Đại học Y Dược TPHCM.  9. Mahajan G, Kotru M, Sharma R, et al.  (2011). Usefulness of  Histopathological Examination  in Nontraumatic Perforation  of Small Intestine. Journal of Gastrointestinal Surgery, 15(10):  1837‐1841.  10. Mischinger  HJ,  Berger  A,  Kronberger  L,  et  al.  (1989).  Spontaneous small bowel perforation. A rare cause of acute  abdomen. Acta Chir Scand, 155: 593‐599.  11. Nguyễn Văn Hải  (2005). Thủng  ruột do  lao:  đặc  điểm  lâm  sàng và kết quả sớm sau mổ. Y học TPHCM, 9(3): 161‐166.  12. Nguyễn Đình Hối, Lê Quang Uy, Nguyễn Hoàng Bắc và cs  (1996).  Điều  trị  phẫu  thuật  thủng  ruột  thương  hàn,  Đề  tài  nghiên cứu khoa học cấp bộ.  13. Rajagopalan AE, Pickleman  J  (1982). Free Perforation of  the  Small Intestine. Ann Surg, 196(5): 576‐579.  14. Shrestha K, Paudel BR,  Shah LL,  et  al.  (2010).  Spectrum  of  perforation peritonitis ‐260 cases experience. PMJN, 10(2): 29‐ 32.  15. Tan  KK,  Bang  SL,  Sim  R  (2010).  Surgery  for  small  bowel  perforation  in an Asian population: predictors of morbidity  and mortality. J Gastrointest Surg, 14(3): 493‐499.  16. Wani RA, Parray FQ, Bhat NA,  et  al.  (2006). Nontraumatic  terminal ileal perforation. World J Emerg Surg, 1: 7‐10.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014