Nghiên cứu thực nghiệm cắt qua da ròng rọc a1 trên xác bằng kim 18g ứng dụng trong điều trị ngón tay bật

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 444 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM CẮT QUA DA RÒNG RỌC A1   TRÊN XÁC BẰNG KIM 18G ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGÓN TAY BẬT  Đỗ Phước Hùng*, Nguyễn Trung Hiếu*, Trang Mạnh Khôi** TÓM TẮT  Mục đích: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng  kim 18G. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt qua da ròng rọc A1 bằng kim 18G trên  25 ngón tay của 3 xác tươi và 5 ngón tay của bàn tay đứt lìa. Sau đó, chúng tôi phẫu tích bàn tay quan sát ròng  rọc A1, A2, các tổn thương gân gấp và bó mạch thần kinh gan ngón tay nếu có. Kết quả: Trong số 30 ngón tay ngiên cứu, có 87% (26/30) cắt được hoàn toàn ròng rọc A1, 13% (4/30) cắt  không hoàn toàn. Tổn thương gân gấp ở các mức độ khác nhau: từ rách nông trên bề mặt 87% (26/30), rách dọc  nông 10% (3/30), rách dọc sâu 3% (1/30). Tuy nhiên, không có trường hợp nào bị đứt gân gấp nông hay sâu. Có  1 (3%) trường hợp ở ngón tay 1 bị rách nông bao khớp trước của khớp bàn ngón tay. Không có trường hợp nào  bị tổn thương ròng rọc A2 hay bó mạch thần kinh gan ngón tay.  Kết luận: Kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu  quả và an toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.  Từ khóa: ngón tay lò xo, viêm hẹp bao gân gấp, cắt ròng rọc qua da.  ABSTRACT  PERCUTANEOUS RELEASE OF THE A1 PULLEY WITH 18G NEEDLE: A CADAVER STUDY   FOR STENOSING TENOSYNOVITIS MANAGEMENT   Do Phuoc Hung, Nguyen Trung Hieu, Trang Manh Khoi   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 444 ‐ 448  Background: Stenosing tenosynovitis of the fingers is one of the most common problems treated by hand  surgeons. When conservative treatments fail surgical release of A1 pulley may be required. Recently, there have  been a number of reports on percutaneous release with a needle but the technique has been controversial.  Purposes: To evaluate the effectiveness, the safety and complications of the technique when performing  on cadaver. Methods and materials: Case series report. The technique was applied on 25  fingers of cadavers and 5  fingers of one severed hand. Then all fingers were dissected to observe A1, A2 pulleys, tendons, MP joints and  digital neurovascular bundles.  Results: 87% (26/30) of  fingers were completely cut A1 pulley, 13%  (4/30) being  incompletely cut. The  tendons were injuried with the various extents:scratching 87% (26/30),superficial tear 10% (3/30) and profound  tear 3%(1/30) and no case of rupture. One case of the thumbs was found superficial tear of MPJ capsule. Neither  A2 nor digital neurovascular bunbles were damaged.  Conclusion: Percutaneous  release of  the A1 pulley  is  initially  effective and  safe. However  the  technique  requires learning curve.  Keywords: trigger finger, stenosing tenosynovitis, percutaneous release. * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đỗ Phước Hùng   ĐT: 0909274971  Email: dphungcr@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  445 ĐẶT VẤN ĐỀ   Viêm  hẹp  bao  gân  gấp  (stenosing  tenosynovitis)  hay  ngón  tay  cò  súng  (trigger  finger) là một bệnh lí thường gặp ở bàn tay, đặc  biệt ở những người phải làm việc nhiều bằng tay  với những cử động  lặp đi  lặp  lại hay gắng sức.  Giai đoạn đầu bệnh thường gây đau. Bệnh tiến  triển dần đến giới hạn vận động ngón tay vì vậy  ảnh hưởng không nhỏ đến sinh hoạt và lao động  của người bệnh. Việc điều trị tùy thuộc vào giai  đoạn bệnh mà  lựa chọn điều  trị bảo  tồn (mang  nẹp ngón tay, uống NSAID, steroid, tiêm steroid  tại chổ) hay phẫu thuật (mổ kín hay hở). Cắt  kín  ròng  rọc  A1  qua  da  bằng  kim  18G  giải  phóng nơi viêm hẹp bao gân gấp  được  cho  là  phương  pháp  ít  xâm  lấn  nhất  được  Lorthior  thực hiện lần đầu tiên vào năm 1958. Từ đó, kỹ  thuật này được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước  trên  thế giới  trong  đó  có Việt Nam. Tuy nhiên  cho đến nay vẫn còn không  ít  tranh cãi về khả  năng cắt đứt hoàn toàn ròng rọc A1 hay không,  cũng  như  biến  chứng  tổn  thương  gân,  mạch  máu,  thần  kinh  cùa  ngón  tay  do  còn  thiếu  những bằng chứng khách quan về mặt giài phẫu  đại thể. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên  cứu này góp phần làm sáng tỏ tính an toàn, hiệu  quả  của phương pháp giải phóng  ròng  rọc A1  qua qua bằng kim 18G.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến  chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng  kim 18G trên xác tươi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu  mô  tả  tiền  cứu.  Đối  tượng  nghiên cứu: 25 ngón tay của 3 xác tươi được bảo  quản tại Bộ môn Giải Phẫu Học, Đại học Y Dược  Tp. HCM và 5 ngón tay của 1 bàn tay đứt lìa ở  Bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định.  Thời  gian  nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến 07/2013.   Tiêu chuẩn chọn mẫu Xác tươi người trưởng thành có bàn tay còn  nguyên vẹn.   Tiêu chuẩn loại trừ Xác tươi có bàn tay biến dạng, sẹo cũ ở bàn ‐  ngón tay có liên quan tới vùng phẫu tích.  Số liệu được xử lý bằng toán thống kê Stata  10.0, Microsoft Office Excel 2007  Nghiên  cứu  được  tiến hành qua  các bước  sau:  Bước một: Xác  định vị  trí  của  ròng  rọc A1  các ngón trên bề mặt da gan tay.  Các ngón dài: Khoảng cách  từ nếp gấp  liên  đốt gần của ngón 2,3,4,5 đến nếp gấp bàn ngón  bằng khoảng cách từ nếp gấp bàn ngón đến bờ  trên của ròng rọc A1, xác định được vị trí bờ trên  của ròng rọc A1 trên bề mặt da gan tay của ngón  2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5)  trên bề mặt da gan  tay cách nếp gấp bàn ngón  tay  lên  trên khoảng 5mm, xác định được chiều  dài của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên lòng bàn  tay(3).  Ngón cái: Bờ trên của ròng rọc A1 ngón cái ở  gan tay đối xứng với đỉnh cao nhất phía sau trên  của chỏm xương bàn 1  ở  tư  thế gấp khớp bàn  đốt ngón cái 45 độ. Chiều dài của  ròng  rọc A1  ngón cái là 5,3mm. (7).  Bước hai: Dùng cạnh bên của đầu kim 18G  cắt kín qua da hoàn toàn ròng rọc A1 các ngón 1  đến 5.  Bơm 1cc nước muối sinh lí vào mô mềm mặt  trước ròng rọc để tạo khoảng trống lỏng lẻo cho  kim hoạt  động  không  bị  cản  trở. Dựa  vào  các  mốc  đã  đánh dấu  trên  gan  tay  xác  định  vị  trí  đâm kim ngay phía trên của bờ trên ròng rọc A1,  hướng  kim  vuông  góc  với  gan  tay. Dùng  đầu  kim”rà”  trên  bề mặt  ròng  rọc A1  để  xác  định  ước lượng giới hạn.  Di  chuyển  kim  lên  xuống  hướng  theo  trục  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 446 dọc gân, dung  cạnh bên  đầu kim  cắt  ròng  rọc  A1, hướng cắt đi về phía xa và không vượt qua  nếp gấp bàn ngón tay.  Bước ba: Phẫu  tích bộc  lộ ròng rọc A1, A2,  gân  gấp  nông,  sâu  và  bó mạch  thần  kinh  gan  ngón tay.  Rạch da hình zig zag từ nếp liên đốt gần đến  giữa lòng bàn tay theo chiều dọc của gân.  Bộc  lộ  ròng  rọc A1  xem  có  cắt  hoàn  toàn  không, nếu không hoàn toàn thì phần còn lại là  bao nhiêu.  Bộc lộ ròng rọc A2 xem có bị cắt phạm tới  không.  Bộc  lộ gân gấp nông và gân gấp  sâu  đánh  giá mức  độ  tổn  thương gân:  trầy  sướt bề mặt,  rách dọc gân hoàn toàn, đứt gân.  Kiểm  tra  sự  toàn  vẹn  của  bao  khớp  bàn  ngón tay.  Bộc lộ bó mạch thần kinh gan ngón bên trụ  và bên quay xem có bị tổn thương không.  Bước bốn: Tổng hợp và phân tích các số liệu  * Hiệu  quả:  được  xác  định  thông  qua  tỉ  lệ  ròng rọc A1 được cắt hoàn  toàn(hiệu quả, hiệu  quả một phần (ròng rọc được cắt >75% chiều dài  nhưng  còn  1  phần  chưa  được  cắt),không  hiệu  quả(ròng rọc được cắt ≤75%).  * An toàn: được xác định thông qua tỉ lệ tổn  thương  gân  gấp  và  mức  độ  tổn  thương  gân  gấp(xướt  bề mặt,  rách  nông  <30%  độ  dầy  của  gân,  rách  sâu≥  30%  độ  dầy  của  gân  tại  vị  trí  rách),tỉ  lệ  tổn  thương  bao  khớp  bàn  đốt  ngón  tay,  tỉ  lệ  tổn  thương  bó mạch  thần  kinh  gan  ngón tay(xướt, thủng, rách).  KẾT QUẢ  Chúng tôi tiến hành cắt ngầm qua da ròng  rọc A1 bằng kim 18G trên 25 ngón tay của 3 xác  tươi được bảo quản tại Bộ môn Giải Phẫu Học,  Đại học Y dược Tp. HCM và 5 ngón tay của bàn  tay đứt lìa (1 nữ, 3 nam) với kết quả như sau:  Bảng1: Ngón tay phẫu tích và các thương tổn giải phẫu  Thương tổn Ngón tay Ròng rọc A1 Ròng Rọc A2 Gân gấp nông, sâu Rách bao khớp Thần kinh Mạch máu Đứt 100% Đứt >75% Bề mặt Rách dọc Đứt gân 6 ngón 1 4 2 0 4 2 0 1 0 0 6 ngón 2 5 1 0 5 1 0 0 0 0 6 ngón 3 6 0 0 6 0 0 0 0 0 6 ngón 4 6 0 0 6 0 0 0 0 0 6 ngón 5 5 1 0 5 1 0 0 0 0 Tỉ lệ cắt được hoàn toàn ròng rọc A1 là: 26/30  = 87%; 13% (4/30) cắt hiệu quả một phần, không  có trường hợp nào cắt không hiệu quả.  Không có  trường hợp nào bị cắt phạm đến  ròng rọc A2.  Tổn  thương  gân  gấp  ở  các  mức  độ  khác  nhau: xước nông  trên bề mặt 87%  (26/30),  rách  dọc nông 10%  (3/30), 3%  rách dọc  sâu  (1/30%).  Tuy nhiên, không có trường hợp nào bị đứt gân  gấp nông hay sâu.  Có 1 (3,3%) trường hợp ở ngón tay 1 gân bị  rách dọc sâu và rách bề mặt bao khớp trước của  khớp bàn ngón tay (không thông vào bao khớp).  Không có trường hợp nào bị tổn thương bó  mạch thần kinh gan ngón tay.  BÀN LUẬN  Khả năng cắt ròng rọc A1 qua da với kim  Pope  và  Wolfe  (1995)  đã  tiến  hành  giải  phóng qua da cho 13  trường hợp ngón  tay bật  bằng kim 19G. Sau đó, tác giả tiến hành mổ hở  để quan sát  ròng  rọc A1 cho  thấy: có 8  trường  hợp (61,5%) cắt đứt hoàn toàn ròng rọc A1, còn 5  trường hợp (38,5%) chỉ đứt bán phần. Cũng năm  1995, Bain báo cáo có 20% trường hợp không cắt  hoàn toàn ròng rọc A1, 12% giải phóng ròng rọc  A1  thất bại khi  thực hiện nghiên  cứu  trên xác.  Michael  J. Dunn  (1999)(2)  cũng ghi nhận  chỉ  có  38%  (10/26)  trường hợp cắt hoàn  toàn ròng rọc  A1 bằng kim 19G. Một nghiên cứu khác của tác  giả Slesarenco (2006) (8) ghi nhận: chỉ có 59 ngón  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  447 (59%)  cắt  được  hoàn  toàn  ròng  rọc  A1,  các  trường hợp còn lại đều cắt không hoàn toàn đặc  biệt  ở  các  ngón  1,  2  và  5.  Trong  nghiên  cứu  chúng tôi, có 26 trường hợp (87%) cắt được hoàn  toàn  ròng  rọc A1, 4  trường hợp  (13%)  cắt hiệu  quả một phần. Như vậy, kỹ thuật cắt kín qua da  bằng kim có hiệu quả trong hầu hết các trường  hợp. Các trường hợp cắt không hoàn toàn chiếm  tỉ  lệ nhỏ, phần  ròng  rọc  còn  lại  chiếm dưới ¼  chiều dài ròng rọc. Nếu áp dụng trên lâm sàng tỉ  lệ hiệu quả  rất có  thể sẽ  tăng  lên do có  thể cắt  thêm  lần  nữa  nếu  vẫn  còn  có  dấu  hiệu  “kẹt”  (dấu bật ngón tay, cảm giác vướng khi gấp duỗi  ngón tay, dấu “khựt” khi đặt tay lên vị trí ròng  rọc trong lúc bệnh nhân gập duỗi các ngón).  Vấn đề cắt “quá” làm phạm ròng rọc A2  Slesarenco (2006)(8): cắt kín qua da 100 ngón  tay bằng kim 18G ghi nhận chỉ có 2 trường hợp  cắt phạm vào ròng rọc A2 1mm (10% chiều dài  ròng rọc). Còn  trong nghiên cứu của Michael  J.  Dunn  (1999)(2)  trên 26 ngón  tay và Ron Hazani  (2008)(5)  trên  45  ngón  tay  thì  không  có  trường  hợp nào cắt phạm vào  ròng  rọc A2. Chúng  tôi  cũng có kết quả tương tự, trong số 30 ngón tay  giải phóng  ròng  rọc A1 qua da bằng kim  18G  không có trường hợp nào cắt phạm vào ròng rọc  A2. Như  vậy,  thực  hiện  kỹ  thuật  dưới  hướng  dẫn của các mốc giải phẫu bề mặt gan  tay nói  trên giúp bảo tồn được ròng rọc A2.  Mức độ tổn thương gân gấp  Trong  nghiên  cứu  của  Michael  J.  Dunn  (1999)(2) ghi nhận: có 73% (19/26) trường hợp có  tổn thương gân gấp từ mức độ nhẹ <5% bề dầy  của gân (11 trường hợp) đến rách gân sâu > 30%  bề  dầy  gân  (2  trường  hợp),  nhưng  không  có  trường  hợp  nào  bị  đứt  gân. Tương  tự,  nghiên  cứu  của  Slesarenco  (2006)(8)  cũng  cho  thấy  có  46% trường hợp tổn thương gân với sướt bề mặt  (70%) hay rách sâu (30%) chứ không có  trường  hợp nào đứt gân. Các nghiên cứu khác trên xác  hay  lâm  sàng  qua  đánh  giá  và  theo  dõi  bệnh  nhân cũng cho kết quả  tương  tự như: Lorithior  (1958), Eastwood (1992), Oguz Cebesoy (2007)(1),  Han Koo Ryu  (2009)(5) Trong nghiên cứu của  chúng  tôi,  tất  cả  30  trường  hợp  đều  có  tổn  thương gân, trong đó 87% trầy sướt bề mặt, 10%  rách  dọc  nông,  3%  rách  dọc  sâu  và  không  có  trường hợp nào đút gân. Như vậy, với kỹ thuật  cắt  ròng  rọc A1  qua da  bằng  kim  18G  thì  tổn  thương  gân  gấp  là  không  thể  tránh  khỏi.  Tuy  nhiên, mức độ tổn thương gân đa số là nhẹ và ít  gây hậu quả nghiêm trọng.   Tổn thương khớp bàn ngón tay  Chúng  tôi  có  1  (3,3%)  trường  hợp  cắt  kim  quá  sâu,  để phạm vào bao khớp bàn ngón  tay  của ngón 1. Trường hợp này được thực hiện trên  bàn tay đứt lìa và là lần đầu thực hiện kỹ thuật  nên chưa có cảm giác về độ sâu của kim, cũng  như  sự hoàn  thiện  về mặt  kỹ  thuật. Ngoài  ra,  việc  thực hiện  cắt kín  trên bàn  tay  đứt  lìa,  các  gân gấp bị mất cố định ở phần nguyên ủy cũng  có  thể  là nguyên nhân  làm giảm  cảm giác qua  gân  khi  cắt.  Biến  chứng  này  không  được  ghi  nhận qua nghiên  cứu  của  các  tác giả khác khi  thực hiện trên xác tươi.  Tổn  tương  mạch  máu,  thần  kinh  gan  ngón tay  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, không  có  trường  hợp  nào  bị  tổn  thương  bó mạch  thần  kinh gan ngón  tay. Kết quả này cũng  tương  tự  nghiên  cứu  của  các  tác giả khác như: Pope và  Wolfe  (1995),  Michael  J.  Dunn  (1999)(2),  Slesarenco  (2006)(8)  và  Ron  Hazani  (2008)(6)  Như vậy kỹ  thuật  cắt kín qua da  ròng  rọc A1  bằng kim 18G, nếu được thực hiện dựa trên gân  gấp  và  hướng dẫn  vị  trí  cắt  nhờ  các mốc  giải  phẫu trên mặt da gan tay thì có thể tránh được  tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón tay.  Mặt hạn chế của đề tài  Do kỹ thuật tiến hành trên xác nên thiếu các  đối  chiếu  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  trong  khi  thực hiện kỹ  thuật như: dấu hiệu  cò  súng  còn  hay hết.  Nốt  gân  trong  ngón  tay  cò  súng  có  thể  sờ  thấy  trên  lâm  sàng  cũng  là  1  chỉ  điểm  để  xác  định vị trí của ròng rọc A1. Do nghiên cứu trên  xác không có chỉ điểm này nên có thể làm giảm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 448 tính hiệu quả của phương pháp.    KẾT LUẬN  Mặc dù có những hạn chế về cở mẫu cũng  như các đối chiếu về lâm sàng, nghiên cứu thực  nghiệm bước đầu cũng cho thấy tỉ lệ giải phóng  được hoàn  toàn ròng rọc A1 khá cao  (87%) mà  không có 1 biến chứng nghiêm trọng nào về mặt  giải phẫu. Do đó, kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua  da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là  một kỹ  thuật hiệu quả và  an  toàn. Tuy nhiên,  phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành  thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Cebesoy O, Kose KC, Baltaci ET, Isik M (2007), “Percutaneous  release of the trigger thumb: is it safe, cheap and effective?”,  International Orthopaedics (SICOT), Vol.31(3), pp.345‐349.  2. Dunn  MJ,  Pess  GM  (1999),“Percutaneous  Trigger  Finger  Release:A Comparison of a New Push Knife and a 19‐Gauge  Needle  in  a Cadaveric Model”, The  Journal of Hand Surgery,  Vol 24A(4), pp. 860‐865.  3. Fiorini  HJ,  Santos  JB,  Hirakawa  CK,  Sato  ES,  Faloppa  F,  Albertoni WM  (2011), “Anatomical Study of  the A1 Pulley:  Length and Location by Means of Cutaneous Landmarks on  the Palmar Surface”, JHS, Vol. 36A pp. 464‐468.  4. Habbu R, Putnam MD  (2012),  “Percutaneous  release of  the  A1 pulley: a cadaver study”, J Hand Surg Am, Vol. 37(11), pp.  2273‐2277.  5. Han  KR  (2009),  “Clinical  experience  of  the  percutaneous  release  for  trigger  fingers”,  Korean  J Anesthesiol,  Vol.  56(1),  pp.60‐65.  6. Hazani R, et al (2008), “Assessment of the Distal Extent of the  A1  Pulley  Release:  A  New  Technique”,  Journal  of  plastic  surgery, Vol. 8, pp.423‐427.  7. Jongjirasiri Y (2009), “Length and Landmark of A1 Pulley in  Hand:  An  Anatomical  Study”,  J  Med  Assoc  Thai,  Vol.  92(1),pp.41‐46.  8. Slesarenko  Y  A  (2006),  “Percutaneous  release  of  A1  pulley”,  Techniques  in Hand  and Upper  Extremity  Surgery,  Vol. 10(1), pp.54‐56.  Ngày nhận bài báo:       24/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   24/10/2013  Ngày bài báo được đăng:   05/01/2014