Nghiên cứu hình dạng, kích thước của động mạch thần kinh vùng mông ở người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  323 NGHIÊN CỨU HÌNH DẠNG, KÍCH THƯỚC CỦA ĐỘNG MẠCH   THẦN KINH VÙNG MÔNG Ở NGƯỜI VIỆT NAM  Phạm Văn Đồng*,Võ Thành Nghĩa*, Lê Văn Cường*  TÓM TẮT  Mở đầu: Ngày càng có nhiều phẫu thuật, thủ thuật can thiệp vào vùng mông như thay khớp háng, mổ kết  hợp xương vùng liên mấu chuyển, phẫu thuật đặt túi silicon nâng mông Tuy nhiên, số  liệu về vị trí, hình  dạng, kích thước các thành phần động mạch thần kinh vùng mông chưa nhiều, đặc biệt là số liệu của người Việt  Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm cung cấp cho các nhà phẫu thuật có thêm những thông  tin để tham khảo và góp phần miêu tả về mặt hình thái học các động mạch và thần kinh được nghiên cứu.  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định vị trí đường đi của động mạch mông trên, động mạch mông dưới và động  mạch thẹn trong. Xác định đường kính, chiều dài và số nhánh của động mạch mông trên, động mạch mông dưới  và động mạch thẹn trong. Xác định vị trí, đường đi, đường kính, chiều dài và số nhánh của thần kinh mông trên,  thần kinh mông dưới, thần kinh thẹn và thần kinh ngồi.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi nghiên cứu  trên 46 vùng mông của 23 thi hài đã được ướp formol tại bộ môn Giải Phẫu học Đại học Y Dược thành phố  Hồ Chí Minh.  Kết quả: Động mạch mông trên: 61% đi ra vùng mông ở 1/3 trong và 39% ở 1/3 giữa cơ hình lê, đường  kính 4,6 ± 1,0 mm, chiều dài 76 ± 10 mm, số nhánh 5 ± 1 nhánh. Động mạch mông dưới: 87% đi ra vùng mông  ở 1/3 trong và 13% ở 1/3 giữa cơ hình  lê, đường kính 3,7 ± 0,7 mm, chiều dài 95 ± 20 mm, số nhánh 5 ± 1  nhánh. Có 11% động mạch mông dưới là nhánh của động mạch mông trên đi xuống. Động mạch thẹn trong:  100% đi ra vùng mông ở 1/3 trong cơ hình lê, đường kính 2,5 ± 0,6 mm, chiều dài 72 ± 13 mm, số nhánh 4 ± 1  nhánh. Thần kinh mông trên: 52% đi ra vùng mông ở 1/3 giữa và 48% ở 1/3 trong cơ hình lê, đường kính 3,1 ±  0,8 mm, chiều dài 63 ± 9 mm, số nhánh 4 ± 1 nhánh. Thần kinh mông dưới: 65% đi ra vùng mông ở 1/3 trong  và 35% ở 1/3 giữa cơ hình lê, đường kính 2,9 ± 0,8 mm, chiều dài 77 ± 17 mm, số nhánh 5 ± 1 nhánh. Có 1  trường hợp (chiếm 2%) thần kinh mông dưới xuyên qua cơ hình lê để ra vùng mông. Thần kinh thẹn: 100% đi  ra vùng mông ở 1/3 trong cơ hình lê, đường kính 2,8 ± 0,4 mm, chiều dài 76 ± 9 mm, số nhánh 4 ± 1 nhánh.  Thần kinh ngồi: Có 76% không chia và đi ra vùng mông ở bờ dưới cơ hình lê, 24% trường hợp chia 2 thành  phần: 1 thành phần xuyên cơ hình lê và 1 thành phần đi dưới cơ hình lê. Có 1 trường hợp (2%) cho nhánh bên  xuyên cơ hình lê vận động cơ mông nhỡ. 76% chia hai nhánh tận ngoài vùng mông và 24% chia hai nhánh tận  ngay tại vùng mông. Thần kinh ngồi đi ra vùng mông 63% ở 1/3 giữa, 22% ở 1/3 trong và 15% ở 1/3 ngoài cơ  hình lê; đường kính 15,2 ± 2,4 mm, chiều dài 331 ± 24 mm, số nhánh bên 5 ± 1 nhánh.  Kết  luận: Bờ trên và bờ dưới cơ hình lê là mốc để tìm bó mạch thần kinh vùng mông. 100% động mạch  thẹn trong và thần kinh thẹn đi ra vùng mông ở vị trí 1/3 trong cơ hình lê. Thận trọng với sự chia sớm của thần  kinh ngồi (24%) khi phẫu thuật ở vùng này. Đường kính trung bình của động mạch vùng mông giảm dần theo  thứ tự: động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch thẹn trong. Đường kính trung bình của thần  kinh vùng mông giảm dần theo thứ tự: thần kinh ngồi, thần kinh mông trên, thần kinh mông dưới, thần kinh  thẹn.  Từ khóa: vùng mông, động mạch mông trên, thần kinh mông trên, động mạch mông dưới, thần kinh mông  * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đồng ĐT: 0984746016 Email: dongpham@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 324 dưới, động mạch thẹn trong, thần kinh thẹn, thần kinh ngồi  ABSTRACT  RESEARCH ON THE SHAPE AND SIZE OF THE ARTERIES AND NERVES OF GLUTEAL REGION  Pham Van Dong, Vo Thanh Nghia, Le Van Cuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 323 ‐ 328  Background:  Nowadays,  surgical  procedures  such  as:  hip  replacement  surgery,  internal  fixation  for  trochanteric  fractures  of  the  femur,  gluteal  implant  have  been  increasing.  The  accurate  knowledge  of  the  anatomy and variants of arteries and nerves of gluteal region is very important foundation of surgery. Therefore,  we did this research to provide surgeons with further data about anatomic variants and diameter of the arteries  and nerves of gluteal region.  Aim: The aim of research is to define position, diameter, length, branches of superial gluteal artery, superial  gluteal nerve, inferial gluteal artery, inferial gluteal nerve, internal pudendal artery, pudendal nerve and sciatic  nerve.  Material and method: Cross sectional and descriptive study. We study on 46 gluteal regions preserved by  formalin in department of Anatomy University of Medicine and Pharmacy HCM city.  Result: Supperior gluteal artery: 61% at  internal  third, 39% at medial  third of piriformis muscle, mean  diameter 4.6 ± 1.0 mm, mean length 76 ± 10 mm, and has 5 ± 1 branches. Inferior gluteal artery: 87% at internal  third, 13% at medial third of piriformis muscle; 11% is a branch of supperior gluteal artery; mean diameter 3.7 ±  0.7 mm, mean length 95 ± 20 mm, and has 5 ± 1 branches. Internal pudendal artery: 100% at internal third of  piriformis muscle; mean diameter 2.5 ± 0.6 mm, mean length 72 ± 13 mm, has 4 ± 1 banches. Superior gluteal  nerve: 48% at  internal  third, 52% at medial  third of piriformis muscle; mean diameter 3.1 ± 0.8 mm, mean  length 63 ± 9 mm, and has 4 ± 1 branches. Inferior gluteal nerve: 65% at internal third, 35% at medial third of  piriformis muscle; 2% goes through piriformis muscle; mean diameter 2.9 ± 0.8 mm, mean length 77 ± 17 mm,  and has 5 ± 1 branches. Pudendal nerve: 100% at internal third of piriformis muscle, mean diameter 2.8 ± 0.4  mm, mean  length 76 ± 9 mm, and has 4 ± 1 branches. Sciatic nerve: a  shape 76%, b  shape 24%  (Anson BJ  classification); 2% has a branch going through piriformis muscle; 76% divides out gluteal region, 24% divides in  gluteal region; 22% at  internal  third, 63% at medial  third, 15% at external  third of piriformis muscle; mean  diameter 15.2 ± 2.4 mm, mean length 331 ± 24 mm, and has 5 ± 1 branches.  Conclusion: Above and below of the piriformis muscle is a landmark to find arteries and nerves of gluteal  region. 100% of  the  internal pudendal arteries and pudendal nerves come out gluteal region at  internal  third  position of the piriformis muscle. Beware of early division of the sciatic nerve (24%) in the surgery area. Average  diameter of the artery of gluteal region descending order: the superior gluteal artery, the inferior gluteal artery,  the  pudendal  artery. Average  diameter  of  the nerve  of gluteal  region descending  order:  the  sciatic nerve,  the  superior gluteal nerve, the inferior gluteal nerve, the pudendal nerve.   Key words: gluteal  region,  superial gluteal artery,  superial gluteal nerve,  inferial gluteal artery,  inferial  gluteal nerve, internal pudendal artery, pudendal nerve, sciatic nerve  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ngày càng có nhiều phẫu  thuật,  thủ  thuật  can thiệp vào vùng mông như thay khớp háng,  kết hợp xương vùng  liên mấu chuyển, đặt  túi  silicon nâng mông Tuy nhiên,  số  liệu về vị  trí, hình dạng, kích thước các thành phần động  mạch  thần  kinh  vùng mông  chưa  nhiều,  đặc  biệt  là  số  liệu  của  người  Việt Nam.  Vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  nhằm  cung  cấp  cho  các  nhà  phẫu  thuật  có  thêm  những  thông  tin  để  tham  khảo  và  góp  phần  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  325 miêu tả về mặt hình thái học các động mạch và  thần kinh được nghiên cứu.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chúng tối tiến hành phẫu tích trên 46 vùng  mông của các thi hài đã ướp formol tại bộ môn  Giải Phẫu học  Đại học Y Dược  thánh phố Hồ  Chí Minh. Trong đó có 22 nam và 1 nữ.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu theo phương pháp tiền cứu mô  tả cắt ngang.  Chúng  tôi  tiến  hành  phẫu  tích  các  thành  phần  bó mạch  thần  kinh mông  trên,  bó mạch  thần kinh mông dưới, bó mạch  thần kinh  thẹn  và  thần kinh ngồi một cách cẩn  thận. Quan sát  và ghi nhận lại vị trí đường đi, kích thước, phân  nhánh của các thành phần kể trên.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Sau khi phẫu tích 46 vùng mông, chúng  tôi  ghi nhận các kết quả như sau:  Bảng 1: Vị trí đi ra vùng mông so với cơ hình lê,  đường kính, chiều dài và số nhánh bên của bó mạch  thần kinh mông trên, mông dưới và thẹn, thần kinh  ngồi  Vị trí đi ra vùng mông so với cơ hình lê (%) Đường kính (mm) Chiều dài (mm) Số nhánh bên (nhánh)1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài Động mạch mông trên 61 39 0 4,6 ± 1,0 76 ± 10 5 ± 1 Động mạch mông dưới 87 13 0 3,7 ± 0,7 95 ± 20 5 ± 1 Động mạch thẹn trong 100 0 0 2,5 ± 0,6 72 ± 13 4 ± 1 Thần kinh mông trên 48 52 0 3,1 ± 0,8 63 ± 9 4 ± 1 Thần kinh mông dưới 65 35 0 2,9 ± 0,8 77 ± 17 5 ± 1 Thần kinh thẹn 100 0 0 2,8 ± 0,4 76 ± 9 4 ± 1 Thần kinh ngồi 22 63 15 15,2 ± 2,4 331 ± 24 5 ± 1 Hình 3: Có 5 trường hợp động mạch mông dưới là  nhánh của động mạch mông trên đi xuống, chiếm tỉ lệ  11%  Hình 2: Có 1/46 trường hợp thần kinh mông dưới  xuyên qua cơ hình lê  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 326 Hình 34: Tỉ lệ các dạng của thần kinh ngồi theo phân loại Anson BJ  Hình 45: Thần kinh ngồi dạng a theo  phân loại của Anson BJ  Hình 56: Thần kinh ngồi dạng b theo phân loại của Anson BJ  Hình 67: Có 1/46 trường hợp thần kinh ngồi  phân nhánh bên ở trong vùng mông  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  327 Hình 78: Có 24% thần kinh ngồi chia sớm ở trong  vùng mông  BÀN LUẬN  Bảng 2: So sánh đường kính động mạch mông trên,  động mạch mông dưới, động mạch thẹn trong  Lê Văn Cường Chúng tôi Cỡ mẫu (mẫu) 106 46 Đường kính động mạch mông trên (mm) 3,27 4,6 ± 1 Đường kính động mạch mông dưới (mm) 2,54 3,7 ± 0,7 Đường kính động mạch thẹn trong (mm) 1,9 2,5 ± 0,6 Chúng  tôi  ghi  nhận  đường  kính  động  mạch mông trên, động mạch mông dưới, động  mạch thẹn trong trung bình lần lượt là 4,6 mm,  3,7 mm, 2,5 mm lớn hơn trong nghiên cứu của  tác giả Lê Văn Cường  (3,27 mm, 2,54 mm, 1,9  mm).  Điều này  có  thể do mẫu  của  chúng  tôi  nhỏ  (46 mẫu)  so  với  nghiên  cứu  của  Lê Văn  Cường (106 mẫu).   Bảng 3:1 So sánh tỷ lệ các dạng thần kinh ngồi  Dạng thần kinh ngồi Anson BJ(6) Nguyễn Quang Quyền(4) Chúng tôi Dạng a (không chia, đi ra vùng mông ở dưới cơ hình lê) 90% 94% 76% Dạng b (chia 2 thành phần:1 thành phần xuyên cơ hình lê, 1 thành phần dưới cơ hình lê) 7,6% 24% Dạng c (chia 2 thành phần: 1 thành phần ở trên và 1thành phần ở dưới cơ hình lê) 2,1% 0% Dạng d (không chia, xuyên qua cơ hình lê) 0,8% 0% Dạng e (chia 2 thành phần: 1 thành phần ở trên và 1 thành phần xuyên cơ hình lê) 0% 0% Dạng f (không chia, ở trên cơ hình lê) 0% 5% 0% So sánh với  tác giả Anson BJ, chúng  tôi ghi  nhận tỷ lệ thần kinh ngồi dạng a thấp hơn (76%  so với 90%), tỷ lệ thần kinh ngồi dạng b cao hơn  (24% so với 7,6%), và chúng tôi không ghi nhận  trường hợp nào thần kinh ngồi có dạng c và d so  với Anson BJ lần lượt là 2,1% và 0,8%. Chúng tôi  cũng cho kết quả tương đồng với tác giả Anson  BJ  với  thần  kinh  ngồi  dạng  e  và  f  không  ghi  nhận trường hợp nào.  So  sánh với  tác giả Nguyễn Quang Quyền,  chúng tôi ghi nhận tỷ  lệ  thần kinh ngồi dạng a  thấp  hơn  (76%  so  với  94%),  không  ghi  nhận  trường hợp nào  thần kinh ngồi dạng  f như  tác  giả Nguyễn Quang Quyền miêu  tả. Ngoài  ra,  chúng  tôi ghi nhận 24%  trường hợp  thần kinh  ngồi dạng b mà Nguyễn Quang Quyền chưa đề  cập đến.  Bảng 4:2 So sánh tỷ lệ vị trí chia đôi của thần kinh  ngồi  Vị trí chia Chúng tôi Pokor ny et al(10) Ugreno vic et al(13) Gabriel li et al(7) Güven çer et al(8) Praka sh et al(11) Cỡ mẫu (mẫu) 46 182 200 80 50 86 Vùng mông 24% 20,9% 4% 13,7% 48% 16,3% Ngoài vùng mông 76% 79,1% 96% 86,3% 52% 83,7% Tỉ  lệ  chia  đôi  của  thần  kinh  ngồi  ở  vùng  mông  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  24%,  cao  hơn  các  tác  giả  Pokorny,  Ugrenovic,  Gabrielli,  Prakash  nhưng  lại  thấp  hơn  so  với  Güvençer. Như  vậy,  khi  phẫu  thuật  vào  vùng  mông, phẫu  thuật viên phải hết sức  thận  trọng  vì khi tìm được một thần kinh thì vẫn có thể còn  một nhánh của thần kinh ngồi.  Bảng 5:3 So sánh đường kính của thần kinh ngồi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 328 Williams PL et al(14) Chúng tôi Đường kính thần kinh ngồi (mm) 20 15,2 ± 2,4 Có  thể  thấy  đường  kính  thần  kinh  ngồi  trong nghiên cứu của Williams PL  lớn hơn so  với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể  do  thể  trạng người Việt Nam nhỏ hơn người  phương Tây.  KẾT LUẬN  Mục  tiêu  là mô  tả  vị  trí  đường  đi  của  bó  mạch  thần kinh mông  trên, bó mạch  thần kinh  mông dưới, bó mạch  thần kinh  thẹn,  thần kinh  ngồi bằng cách phẫu tích vùng mông của thi thể  người Việt Nam, chúng tôi có kết luận:  ‐Bờ trên và bờ dưới cơ hình lê là mốc để tìm  bó  mạch  thần  kinh  vùng  mông.  100%  động  mạch  thẹn  trong và  thần kinh  thẹn  đi  ra vùng  mông ở vị trí 1/3 trong cơ hình lê.  ‐Thận  trọng với sự chia  sớm của  thần kinh  ngồi (24%) khi phẫu thuật ở vùng này.  ‐Đường  kính  trung  bình  của  động  mạch  vùng mông giảm dần  theo  thứ  tự:  động mạch  mông  trên, động mạch mông dưới, động mạch  thẹn trong.  ‐Đường  kính  trung  bình  của  thần  kinh  vùng mông  giảm dần  theo  thứ  tự:  thần  kinh  ngồi,  thần  kinh mông  trên,  thần  kinh mông  dưới, thần kinh thẹn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Lê Văn Cường (2012). Các dạng và kích thước động mạch ở  người Việt Nam, Nhà Xuất Bản Y Học, trang 267:269.  2. Lê Văn Cường, Lương Thị Bạch Vân  (2011). Giải phẫu học  sau đại học, Nhà Xuất Bản Y Học, trang 598:606.  3. Phạm Đăng Diệu (2010). Giải phẫu chi trên – chi dưới, Nhà  Xuất Bản Y Học, trang 338:355.  4. Nguyễn Quang Quyền (2006). Bài giảng giải phẫu học tập 1,  Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, trang  156:170.  5. Netter  FH  (2012).  Atlas  giải  phẫu  người  5th  vietnamese  edition, Nhà Xuất Bản Y Học, hình 483, 485, 487, 490, 491.  6. Anson BJ (1951). An atlas of human anatomy. W. B. Saunders  Company, pp. 440, 474, 477,482.  7. Gabrielli C, Olave E, Mandiola E, et al (1997). Inferior gluteal  nerve  course  associated  to  the  high  division  of  the  sciatic  nerve. Rev Chil Anat; 15:79‐83.  8. Güvençer  M,  Iyem  C,  Akyer  P,  Tetik  S,  Naderi  S  (2009).  Variations  in  the  high  division  of  the  sciatic  nerve  and  relationship  between  the  sciatic  nerve  and  the  piriformis.  Turk Neurosurg; 19:139‐44.  9. Martini  FH,  Timmons  MJ,  Tallitsch  RB  (2012).  Human  anatomy  seventh  edition,  Benjamin Cummings  of  Pearson;  14:383‐385.  10. Pokorny D, Jahoda D, Veigl D, Pinskerová V, Sosna A (2006).  Topographic variations of the relationship of the sciatic nerve  and the piriformis muscle and its relevance to palsy after total  hip arthroplasty. Surg Radiol Anat; 28: 88‐91.  11. Prakash AK, Bhardwaj AK, et al (2010). Sciatic nerve division:  a cadaver study  in  the  Indian population and review of  the  literature, Singapore Med J; 51(9):721.  12. Putz R. and Pabst R (2006). Sobotta Atlas of human anatomy  14th  edition,  volume  2,  Elsevier  Urban  &  Ficher,  224:229,  240:241, 360:364.  13. Ugrenovic S, Jovanovic I, Krstic V, et al (2005). The level of the  sciatic nerve division and its relations to the piriform muscle,  Vojnosanit Pregl; 62:45‐9. Serbian.  14. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M,  Dussek  JE,  Ferguson  MWJ  (1995).  Gray’s  anatomy  38th  edition, Churchill Livingstone, 1282‐1284, 1559‐1563  15. Yamaki K, Saga T, Doi Y, et al (1998). A Statistical Study of the  Branching  of  the  Human  Internal  Iliac  Artery,  Kurume  Medical Journal, 45:333‐340.  Ngày nhận bài báo: 07/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014