Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 88 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL  KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH CHO CÁC CAN THIỆP   TIẾT NIỆU NGOẠI TRÚ  Tạ Đức Luận*, Nguyễn Thị Quý**  TÓM TẮT  Mục  đích nghiên cứu: Đánh giá sự hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol KSNĐĐ cho các can  thiệp ngoại khoa tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Từ tháng 4 đến tháng 12/2012, tại khoa PT‐GMHS  BVĐHYD TP. HCM, 65 BN được lựa chọn cho can thiệp tiết niệu về trong ngày, ASA I/II, được gây mê tĩnh  mạch với propofol KSNĐĐ, thông khí MTQ, không dùng dãn cơ. Ghi nhận nồng độ đích tại các thời điểm, diễn  biến của sinh hiệu và cách xử trí. Trong mổ đánh giá độ mê bằng thang điểm PRST, sự hài lòng của PTV bằng  thang điểm VAS (tính ngược). Tại PHT đánh giá độ an thần của BN bằng thang điểm OAA/S. Tại PHP đánh  giá sự hài lòng của BN bằng VAS.  Kết quả: Nồng độ đích (mcg/ml) trung bình lúc mất tri giác: 1,3±0,31 (0,6‐2,0); đặt MTQ: 3,64 ± 0,35(2,6‐ 4); trong can thiệp: 3,87 ± 0,37(3‐5); khi HT: 1,18 ± 0,31(0,4‐2,6).Thời gian mất tri giác(giây): 46,02±7,71(34‐ 78); thời gian HT(phút): 13,95±5,20(7‐35). Điểm PRST luôn ≤1; sự hài lòng PTV: 9,83±0,52. Điểm OAA/S khi  về PHT: 5đ 33 ca (50,7%); 4đ 25 ca (38,5%); 3đ 7 ca (10,8%). Sự hài lòng của BN: 0,46±0,82đ. Các phiền nạn:  tụt HA phải sử dụng ephedrine: 5 ca  (7,7%); mạch chậm: 11ca  (16,9%). Không có  trường hợp nào suy HH  trong và sau mổ.  Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng propofol KSNĐĐ với thông khí MTQ dễ sử dụng, có thể  áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an toàn cao.   Từ khóa: gây mê tĩnh mạch, kiểm soát nồng độ đích, gây mê ngoại trú, can thiệp tiết niệu  ABSTRACT  STUDYING EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET  CONTROLLED INFUSION PROPOFOL FOR UROLOGICAL PROCEDURES IN OUTPATIENTS  Ta Duc Luan, Nguyen Thi Quy   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 88 - 94  Objective:  Studying  efficacy  and  safety  of  intravenous  anesthesia  with  TCI  propofol  for  urologycal  procedures in outpatients.   Methods:  Prospective,  descriptive  and  cross‐sectional  study.  From  4/2012  to  8/2012,  at  surgery  anesthesiology department, university medical centre, 65 patients were selected for ambulatory surgery,by ASA  I/II  to  undergo  urological  procedures,  received  intravenous  anesthesia with  TCI  propofol,  LMA  ventilation  without muscle relaxants. The study recorded TCI at different times as well as vital signs and solutions. During  operation, anesthesia depth was evaluated by PRST,  the satisfaction of practioners was evaluated by VAS  (in  reverse). In the recovery room, hypnosic was evaluated by OAA/S, and the satisfaction of patients was avaluated  by VAS  Result: Mean  target  concentration  (mcg/ml)  at  losing  awareness: 1.33±0.31  (0.6‐2.0); LMA  insertation:  * Bệnh viện 30/4   ** Viện tim TP. HCM  Tác giả liên lạc: BS Tạ Đức Luận   ĐT: 0903 953 874    Email: bsluan.gmhs@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  89 3.64 ± 0.35(2.6‐4);intervene:  : 3.87 ± 0.37(3‐5);recovery: 1.18 ± 0.31(0.4‐2.6);  losing awareness time  (second):  46.02±7.71  (34‐78);recovery  time  (minute):  13.95±5.20  (7‐35).  PRST  score  allways  stays  below  1;  the  satisfaction of practioner : 9.83±0.52; OAA/S when arriving at recovery room:5 points for 33 cases ( 50.7%); 4  points  for25  cases  (38.5%);  3  points  for  7  cases  (10.8%).  The  satisfaction  of  patients:  0.46±0.82.Complications:blood  pressure  fall  needs  the  use  of  ephedrine:  5  cases  (7.7%);slow  pulse:  11cases  (16.9%). There was no respiratory failure during and after procedure.  Conclutions: Intravenous anesthesia with propofol TCI, together with LMA ventilation is easy to use and  able to apply to medium and short urologycal procedures for outpatients with high efficacy and safety.  Key words:  intravenous anesthesia, target controlled  infusion(TCI),anesthesia  for outpatients, urologycal  procedure  MỞ ĐẦUPhẫu thuật trong ngày (PTTN) được  Ralph  Water  mô  tả đầu  tiên  vào  năm  1918.  PTTN mang  lại nhiều  lợi  ích như mức  độ hài  lòng cao của bệnh nhân, giảm nguy cơ nhiễm  trùng,  giảm  chi  phí điều  trị cũng  như giảm được  số  lượng  bệnh  nhân  chờ mổ.  Trong  chiều  hướng  đó,  gây  mê  hồi  sức  (GMHS) cũng phát  triển đáng kể để đáp ứng  kịp thời với nhu cầu phát triển ngoại khoa. Với  sự  ra  đời  của nhiều loại  thuốc mê mới  có  tác  dụng  nhanh,  êm  dịu;  nhiều  phương  pháp  phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật GM mới làm  cho  số  lượng và  tỉ  lệ  của gây mê phẫu  thuật  ngoại trú không ngừng tăng lên.  Gây mê  tĩnh mạch kiểm soát nồng  độ đích  (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta  với nhiều ưu điểm như kiểm soát mê nhanh, an  toàn,  ổn  định, dự báo  được  thời gian hồi  tỉnh.  Mặt nạ thanh quản (MNTQ) cũng đang được sử  dụng rộng rãi với nhiều  tính năng ưu việt như  kỹ thuật đặt nhanh, không cần dãn cơ, đảm bảo  thông  khí  tốt,  ít  xâm  lấn.  Sự  phối  hợp  GMKSNĐĐ với thông khí với MNTQ phát huy  được  những  ưu  điểm  tinh  tế, mang  lại  sự  an  toàn và hiệu quả, đặc biệt trong trường hợp gây  mê cho bệnh nhân ngoại trú.   Mục đích  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhằm  xác  định  hiệu  quả và tính  an  toàn  của  gây mê  propofol KSNĐĐ kết hợp với thông khí MNTQ  trong  các  can  thiệp  ngoại  khoa  về  tiết  niệu  ở  bệnh nhân ngoại trú.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Tiền cứu, mô tả cắt ngang  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân có chỉ  định can  thiêp ngoại  khoa  tiết niệu,  tuổi  từ 16  đến 70, ASA  I,  II, dự  kiến  cuộc mổ không kéo dài hơn  90 phút. BN  được giải thích rõ và tự nguyện đồng ý tham gia  PTTN trong thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng  8/2012 tại khoa PT‐GMHS bệnh viện Đại Học Y  Dược TP. HCM.  Tiêu chuẩn loại trừ   Bệnh nhân  chống  chỉ  định  đặt MNTQ:  Độ  mở miệng ≤ 2cm; BN có độ dãn nở phổi giảm,  bệnh xơ hóa phổi; áp lực đường thở cao hơn 30  cm H20; có khối u vùng hầu họng; có tiền sử trào  ngược dạ dày  thực quản, phì  đại  lưỡi, dạ dày  đầy. Chống chỉ định PTTN: Có bệnh kèm  theo  nghiêm  trọng  chưa  kiểm  soát  được  (đái  tháo  đường, hen phế quản,  đau  thắt ngực). Bệnh  béo phì  có kèm  theo  các hội  chứng về hô hấp  (suyễn),  tim mạch  (đau  thắt ngực). Bệnh  đang  điều  trị  với  các  thuốc  có  tác  động  trung  ương  (IMAO,  thuốc  điều  trị  trầm  cảm)  người  lạm  dụng  cocaine.  Không  có  người  lớn  chịu  trách  nhiệm chăm sóc tại nhà sau PT.  Tiến hành GM  Sau  khi  có chỉ định  PT,  người  bệnh  được  khám  tiền mê,  làm  các  xét  nghiệm  tiền  phẫu.  Giải  thích  cho BN và thân nhân, nhịn  ăn uống  trước mổ 6 giờ. Tại phòng mổ tất cả bệnh nhân  được thiết lập đường truyền tĩnh mạch với NaCl  0,9%. Theo dõi monitor ECG, nhịp tim, huyết áp  không  xâm  lấn  ,  SpO2, EtCO2.  Sau  đó  tiền mê  qua  đường  tĩnh mạch  với midazolam  1mg  và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 90 Fentanyl 1,5 – 2 mg/kg, Lidocaine 1% 0,5 mg/kg.  Bệnh  nhân  tự  thở  02  100%  với  lưu  lượng  4lít/phút qua mặt nạ mặt để Sp02 > 95%. Khởi mê  bằng phương pháp TCI với gài đặt nồng độ đích  huyết tương (Cp) ban đầu là 6 mcg/ml. Quan sát  thấy BN không mở mắt khi gọi (mất ý thức), ghi  nhận nồng độ đích tại não (Ce): nồng độ mất ý  thức. Nồng độ này sẽ được gài đặt như nồng độ  hồi  tỉnh dự kiến. Khi BN  có  các dấu hiệu:  sụp  mi,  hàm  dưới  lỏng,  không  cử  động  và  ngưng  thở, chúng tôi tiến hành đặt MNTQ, ghi nhận Ce  tại thời điểm này. Sau khi đặt MNTQ, BN được  gắn  vào  máy  thở  ,  duy  trì  thông  khí  áp  lực  dương  kiểm  soát.  BN  được  thế  thở  hoàn  toàn  qua máy GM với Vt= 8 – 10ml/kg, tần số thở 12  lần/phút, áp  lực  thông khí < 35 cmH20, duy  trì  Sp02  >  95%  và EtC02  <  40 mmHg. Lồng ngực  dãn  nở  cân  xứng,  nghe  thông  khí  đều  2  bên  phổi. Nồng độ đích Propofol được duy trì trong  khoảng 2 – 6 mcg/ml tùy theo tình trạng BN và  giai đoạn PT. Ngưng Propofol khi kết  thúc can  thiệp. Ghi nhận Ce, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2  tại  các  thời  điểm:  rạch da,  trong quá  trình  tiến  hành phẫu thuật, cuối cuộc mổ và hồi tỉnh.  Đánh  giá  mức  độ  mê  theo  thang  điểm  PRST của Evans:  Thông số Giá trị Điểm HA tâm thu <GTCB+15 0 <GTCB+30 1 >GTCB+30 2 Tần số tim <GTCB+15 0 <GTCB+30 1 >GTCB+30 2 Mồ hôi Không có 0 Sờ thấy ẩm ướt 1 Chảy thành giọt 2 Nước mắt Mắt ướt bình thường 0 Ướt nhiều 1 Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2 Khi tần số tim hay huyết áp (HA) tăng trên  20%  so  với  trị số  ban  đầu  ít  nhất  1  phút được  xem là chưa đủ độ mê. Xử trí: tăng nồng độ đích  propofol.  Nếu  HA  tâm  thu  ≤ 80  mmHg  hay  huyết  áp  trung  bình  ≤ 60 mmHg  xem  như hạ  HA.  Xử  trí:  giảm  nồng  độ đích  Propofol,  cho  dịch  chảy  nhanh,  có  thể  tiêm  ephedrine  hay  dùng thêm Atropine khi có nhịp tim chậm.  Thang  điểm đánh  giá mức độ  an  thần  OASS  Điểm Đáp ứng 5 Đáp ứng ngay khi được gọi tên với giọng bình thường 4 Ngủ lịm, có đáp ứng khi gọi tên với giọng bình thường 3 Chỉ đáp ứng sau khi gọi tên với giọng to và lặp đi lặp lại hoặc cả hai 2 Chỉ đáp ứng sau kích thích nhẹ hoặc lay gọi 1 Không đáp ứng với kích thích nhẹ hoặc lay gọi 0 Không đáp ứng với kích thích đau Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật  viên  theo  thang  điểm  VAS  ngược  lại.  0:  không hài lòng và 10: rất hài lòng.  Tiêu chuẩn rút MNTQ: BN có trở lại phản xạ  nuốt, gọi mở mắt, mở miệng theo y lệnh, tự thở,  tần số thở ≥ 12 lần/phút, Sp02 > 95%, EtC02 ≤ 45  mmHg. Sau khi rút MNTQ, BN được chuyển ra  phòng  hồi  tỉnh.  Tại  phòng  hồi  tỉnh  BN  được  theo dõi và đánh giá mức  độ hồi  tỉnh cho  đến  khi  xuất  viện.  Ghi  nhận  các  tai  biến  và  biến  chứng xảy ra trong và sau mổ. Các số liệu được  xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. Mô tả các biến  số định  tính bằng  tỷ  lệ phần  trăm,  các biến  số  liên tục bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.   KẾT QUẢ  Trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 8/2012,  tại khoa PT‐ GMHS bệnh viện Đại Học Y Dược  thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã tiến hành  gây mê  tĩnh mạch  với propofol  bằng  kỹ  thuật  kiểm soát nồng độ đích (TCI) cho 65 bệnh nhân  tuổi từ 21 đến 70, ASA I, II, chủ yếu là tán sỏi nội  soi. Kết quả thu được như sau:   Bảng 1: Dịch tễ học và các dữ liệu lâm sàng:  Tổng số BN 65 Nam/nữ 36/29 Tuổi TB (năm) 45,46±13,13(21-70) Cân nặng TB (kg) 58,46±9,8 (44-75) ASA (I/II) 14/51 Mallampaty (I/II/III/IV) 23/40/1/1 Loại phẫu thuật Tán sỏi NS: 61(93,8%) Cắt bướu BQ: 3 (4,6%) Chụp thận ngược dòng: 1 (1,5%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  91 Tổng liều thuốc Propofol (mg): 511,83±214,57 (206-1444) Fentanyl (mcg) 201,92±53,27 (100-350) Bảng 2: Nồng độ đích tại não(Ce‐mcg/ml) qua các  thời điểm:  Thời điểm Thấp nhất cao nhất Trung bình Mất tri giác (LOC) 0,6 2 1,3 ± 0,31 Lúc đặt MNTQ 2,6 4 3,64 ± 0,35 Trong can thiệp 3 5 3,87 ± 0,37 Cuối can thiệp 2 4 3,62 ± 0,47 Khi hồi tỉnh (ROC) 0,4 2,6 1,18 ± 0,31 Bảng 3: Nồng độ đích lúc mất tri giác và hồi tỉnh  theo nhóm tuổi:  Thời điểm Nhóm tuổi p ≤ 40 41-59 ≥ 60 Mất tri giác 1,4 ± 0,37 1,33 ± 0,29 1,20 ± 0,23 0,209 Khi hồi tỉnh 1,25 ± 0,34 1,18 ± 0,3 1,02 ± 0,21 0,125 Bảng 4: Nồng độ đích lúc mất tri giác và hồi tỉnh  theo giới:  Thời điểm Giới p Nam Nữ Tổng Mất tri giác 1,34 ± 0,29 1,21 ± 0,29 1,33 ± 0,31 0,004 Khi hồi tỉnh 1,23 ± 0,28 1,11 ± 0,33 1,18 ± 0,31 0,101 Bảng 5: Các ghi nhận về thời gian:  Thời gian Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình Thời gian mất tri giác (giây) 34 78 46,02 Thời gian KM+đặt MTQ (phút) 4,0 8,0* 4,86 ± 0,83 Thời gian gây mê (phút) 19 105 41,18 ± 17,33 Thời gian can thiệp (phút) 5 90 26,43 ± 17,09 Thời gian HT (phút) 7 35 13,95 ± 5,20 Thời gian nằm PHT (phút) 15 60 38,74 ± 11,44 * Những BN phải đặt đến lần thứ 2, 3.  Biểu đồ 1: Mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết  áp tâm trương (HATTr) tại các thời điểm:  To: mất TG; T1,2: trước và sau đặt MTQ; T3,4:  trước và sau rạch da; T5: trong can thiệp; T6: cuối  can thiệp; T7: HT; T8,9: trước và sau rút MTQ   Bảng 6: Tụt HA và sử dụng ephedrine; mạch chậm  và sử dụng atropine:   Số ca Tỷ lệ % Tụt HA 29 44,6 Sử dụng ephedrine 5 7,7 Mạch chậm 11 16,9 Sử dụng atropine 11 16,9 Bảng 7: Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh:  OAA/S Số ca Tỷ lệ % 3 4 5 7 25 33 10,8 38,5 50,7 Tổng 65 100 Bảng 8: Các biến chứng khác ở HP:  Biến chứng Tần số Tỷ lệ % Tụt SpO2 < 95% 0 0 Thở chậm<10 hoặc thở nhanh >25 0 0 Chóng mặt 1 1,5 Mất định hướng 0 0 Nôn ói 1 1,5 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 92 BÀN LUẬN  Sự thay đổi nồng độ đích của Propofol qua  các giai đoạn phẫu thuật  Theo Paul F. White(8, PTTN nên giới hạn ở  các  loại PT ngắn với  thời gian mổ  <  90 phút.  Ngày nay, với sự phát  triển mạnh mẽ của các  kỹ  thuật GM và PT mới,  ít xâm  lấn,  thời gian  không hẳn còn là yếu tố giới hạn cho PT trong  ngày. Tuy nhiên, do có mối liên quan giữa thời  gian GM – PT và thời gian hồi tỉnh sau PT, các  PT kéo dài hơn nên thực hiện sớm trong ngày.  Các PT kéo dài có thể gây mất nhiều máu, dự  kiến phải truyền máu thì không nên thực hiện  PT ngoại trú. Wong và cs(9) đã báo cáo 324 TH  PTTN có  thời gian mổ  thay đổi  từ 15 đến 165  phút  đạt  kết  quả  tốt,  không  gây  biến  chứng  đáng kể nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi,  thời  gian  can  thiệp  thủ  thuật  trung  bình  là  26,43 ± 17,09 (5 – 90) phút, nằm trong giới hạn  an toàn của nhiều tác giả.  Propofol là một trong các loại thuốc mê tĩnh  mạch thích hợp để đặt MNTQ do khả năng làm  dãn  cơ hàm  và ức  chế  các  phản  xạ vùng  hầu  họng.  Do  đó có thể đặt  MNTQ  với  propofol  mà không cần sử dụng thuốc dãn cơ. Hơn nữa,  do đặc điểm có thời gian khởi phát nhanh,  thời  gian tác dụng ngắn, thức  tỉnh sớm và  tỷ lệ nôn  và buồn nôn sau mổ thấp, nên thích hợp cho các  loại  PTTN.  Kết  hợp  với  tiền  mê  midazolam  và fentanyl giúp  cho việc khởi mê êm dịu hơn  và giảm bớt nồng độ Propofol. Tuy nhiên,  theo  các tài liệu y văn khi khởi mê bằng Propofol cần  lưu ý giảm  liều  theo  tuổi  của BN.  Servin khảo  sát  trên 562 BN  từ 18 – 85  tuổi nhận  thấy nồng  độ đích khởi mê giảm theo tuổi, phân loại ASA,  khi  có tiền  mê và kết  hợp  nhóm  morphine  trước đó(7).   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nồng  độ  mất  tri  giác  trung  bình  là  1,3  ±  0,31 mcg/ml.  Nồng độ mất  tri giác  ở những bệnh nhân  ≥ 60  tuổi  thấp hơn so với BN  trẻ nhưng không có ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,209‐bảng  3).  Ngược  lại,  nồng  độ mất  tri giác  ở  các bệnh nhân nữ  thấp  hơn có ý nghĩa so với BN nam (p=0,004‐bảng 4).  Kết  quả  này  tương  tự  với  các  nghiên  cứu  của  Châu Thị Mỹ An(1): 1,3±0,4 mcg/ml, nhưng thấp  hơn  so  với  Nguyễn  Quốc  Khánh(5):  1,7±0,3  mcg/ml và Hiroko Iwakiri MD(3): 2,0±0,9 mcg/ml.  Nồng độ đích lúc đặt MNTQ trung bình của  chúng  tôi  là  3,64±0,35 mcg/ml,  cao  hơn  so  với  nghiên  cứu  của  Phạm Văn Hùng  và  cộng  sự:  2,4±0,6 mcg/ml. Tuy nhiên chúng  tôi dùng  liều  fentanyl  thấp  hơn,  chỉ  1,5‐2  mcg/kg  so  với  4  mcg/kg(7).  Chúng  tôi  duy  trì  nồng  độ đích  trong  can  thiệp  trung bình  là  3,96±0,27  (3‐5 mcg/ml). Kết  quả này cao hơn so với nghiên cứu của Gustavo  Lugo‐Goytia(2):  3,5‐4,0  mcg/ml  cho  các  PTNS  bụng. Sự khác biệt này được giải thích do chúng  tôi không dùng dãn cơ trong khởi mê cũng như  trong toàn cuộc mổ.  Vì đa số các can thiệp trong nghiên cứu của  chúng tôi là tán sỏi nội soi (bảng 1), không có thì  rạch da  thực  sự nên  chúng  tôi không  cần  tăng  nồng độ đích vào thời điểm này. Tuy nhiên, để  tránh các phản xạ có  thể xảy  ra, chúng  tôi đều  cho  thêm  50 mcg  fentanyl  trước  khi  các  phẫu  thuật viên tiến hành thủ thuật.  Trong tán sỏi nội soi, nhất là tán sỏi nội soi  niệu quản đoạn lưng, bệnh nhân cần được ngủ  đủ  sâu  để phẫu  thuật viên dễ dàng  thao  tác.  Trong  tán sỏi nội soi cũng hầu như không có  khái  niệm  cuối  cuộc mổ. Nhiều  khi  cuộc mổ  kết  thúc  rất  nhanh  khi  nồng  độ  đích  đang  ở  giới hạn cao. Trong nghiên cứu của chúng  tôi  lại không dùng dãn cơ, nên để an toàn, chúng  tôi  luôn duy  trì nồng  độ này  trong  suốt  cuộc  mổ. Với  nồng  độ  đích  này  bệnh  nhân  hoàn  toàn  nằm  yên,  đủ  dãn  cơ,  số  lần  điều  chỉnh  máy TCI  rất  ít, chỉ 1‐1,5  lần/cuộc mổ. Qua đó  thể hiện  tính ưu việt của hệ  thống TCI là duy  trì độ mê ổn định, sự hài lòng của phẫu thuật  viên  (theo  thang  VAS  tính  ngược)  đạt  9,83±0,52, điểm PRST trong mổ luôn ≤1. Chúng  tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào bệnh  nhân nhớ trong mổ. Nồng độ đích lúc hồi tỉnh  trung bình  trong nghiên  cứu này  là  1,18±0,31  (0,4‐2,6)  mcg/ml,  thấp  hơn  nồng  độ  mất  tri  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  93 giác. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu  của Gustavo Lugo – Goytia: 1,32±0,45 mcg/ml;  Phạm Văn Hùng: 1,2±0,7mcg/ml; Châu Thị Mỹ  An:  1,2±0,3,  thấp  hơn  kết  quả  của  Nguyễn  Quốc  Khánh:  1,7±0,3  mcg/ml  và  Hiroko  Iwakiri MD:  1,8±0,7mcg/ml.  Sự  khác  biệt  này  có thể lý giải do các cách tiến hành khác nhau,  thuốc phối hợp và tiêu chuẩn chọn bệnh cùng  với  bệnh  lý  phẫu  thuật  khác  nhau.  Và  cuối  cùng là sự đáp ứng khác nhau giữa các cá thể  và dân  tộc  trên  thế  giới. Từ  nồng  độ mất  tri  giác chúng  ta có  thể ước  lượng nồng  độ  thức  tỉnh của bệnh nhân nhằm tránh tình trạng ngủ  không  đủ hay  sự  nhớ  lại  trong mổ(6). Hiroko  Iwakiri MD  thấy  rằng  sự  chênh  lệch về nồng  độ giữa mất  tri giác và hồi  tỉnh  trên một BN  chỉ vào khoảng 0,17±0,32 mcg/ml với nồng độ  hồi  tỉnh  thấp  hơn.  Kết  quả  của  chúng  tôi  là  0,2±0,2 mcg/ml, cũng tương tự với nghiên cứu  trên.   Chúng tôi cũng ghi nhận đôi khi có sự khác  biệt: nồng  độ  thức  tỉnh  thậm chí bằng hay cao  hơn nồng  độ mất  tri giác. Có  lẽ do  có  sự phối  hợp với các thuốc an thần và morphinique trước  khởi mê. Với  tiền mê midazolam  và  fentanyl,  thời  gian  mất  tri  giác  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 46,02 ± 7,71 giây, ngắn hơn nhiều so  với Phạm Văn Hùng  (72,8 ± 33,4) và Châu Thị  Mỹ  An  (75,5  ±  47,5).  Sự  khác  biệt  này  là  do  chúng tôi chọn kiểu khởi mê nhanh với nồng độ  đích huyết  tương cài đặt ban đầu  là 6 mcg/ml.  Cơ sở chọn kiểu khởi mê nhanh của chúng tôi là  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương  đối  khỏe mạnh,  là  đối  tượng  của  phẫu  thuật trong ngày.   Thời gian từ khi khởi mê đến khi đặt MNTQ  thành  công  trung  bình  là  4,96±0,83  phút  (4‐8  phút). Tỉ  lệ đặt MNTQ  thành công ngay  từ  lần  đầu  đạt  60/65  ca  (92,3%). Có  3  ca phải  đặt hai  lần, 2 ca phải đặt ba lần, nhưng bệnh nhân vẫn  hoàn toàn nằm yên, không có ca nào kích thích.  Đó là ưu điểm tuyệt đối của hệ thống TCI trong  các  trường  hợp  đặt  nội  khí  quản  hay mặt  nạ  thanh quản khó, do máy vẫn tiếp tục duy trì một  nồng  độ  thuốc mê  ổn  định. Có  3  trường  hợp  (4,6%)  bệnh nhân  co  tay  bên  có  đường  truyền  tĩnh mạch  khi  khởi mê  do  tác  dụng  đau  nơi  chích của propofol.   Thời gian gây mê  trung bình  trong nghiên  cứu của chúng tôi là 41.18 ± 17,33 (19‐105 phút),  thời gian hồi tỉnh trung bình là 13,95 ± 5,20 (7‐ 35  phút),  phù  hợp  với  kết  quả  của  nhiều  tác  giả  trong và ngoài nước. Thời gian máy dự báo hồi  tỉnh  thường dài hơn  thời gian hồi  tỉnh  thực  tế  vài phút (18,38 ± 5,66 so với 13,95 ± 5,209), phù  hợp với các nghiên cứu  trước đây về khả năng  dự đoán của máy TCI. Tại PHT, 33 BN  (50,7%)  đạt  điểm OAA/S=5; 25 BN  (38,5%)  đạt  điểm 4,  chỉ có 7 BN (10,8%) có điểm 3 (Bảng 7). Như vậy,  hơn một nửa BN có thể đến thẳng PHP, không  phải qua PHT. Một lần nữa tính ưu việt của gây  mê TM Propofol có TCI được khẳng định.  Sự  thay  đổi  huyết  động  và  hô  hấp  trong  quá trình GMTMKSNĐĐ  Chúng tôi ghi nhận 29/65 bệnh nhân (44,6% ‐  Biểu đồ 1, bảng 6) có tụt huyết áp > 20% so với  HA nền trước khi khởi mê. Tuy nhiên, huyết áp  chỉ  tụt  thoáng qua, sau đó nhanh chóng  trở về  bình thường sau khi giảm nồng độ propofol và  cho dịch chảy nhanh. Chỉ có 5 bệnh nhân (7,7%)  thực sự cần đến ephedrine để nâng huyết áp với  liều  2‐3 mg.  Tỉ  lệ  tụt  huyết  áp  của  chúng  tôi  tương đối cao, có lẽ do chúng tôi dẫn mê nhanh  với nồng độ huyết  tương  (Cp) cài đặt ban đầu  bằng  6  mcg/ml.  Chúng  tôi  không  ghi  nhận  trường hợp nào có tụt huyết áp ở giữa hay cuối  cuộc mổ.   Mạch chậm: có 11 bệnh nhân (16,9%) phải sử  dụng  atropine  trong  và  sau  khởi  mê.  Liều  atropine thay đổi từ 0,5 đến 2 mg. Khác với tác  dụng  tụt  huyết  áp,  chúng  tôi  thấy  có  4  bệnh  nhân có mạch chậm ở giai đoạn giữa cuộc mổ.  Tụt  huyết  áp,  mạch  chậm,  đau  nơi  chích  là  những  tác dụng phụ  của propofol  thường gặp  nhất(4). Trong quá trình mổ thông khí luôn được  đảm bảo,  SpO2  luôn  đạt  97‐100%, EtCO2  trong  khoảng 28‐ 43 mmHg. Không có trường hợp nào  bị tụt SpO2 dưới 96 %, phải hỗ trợ hô hấp xảy ra  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 94 ở  phòng  hồi  tỉnh. Khi  rút MNTQ  các BN  đều  nằm yên, không gồng giẫy, một số khó chịu do  đặt MNTQ như trầy sước niêm mạc, rướn máu  đều  không  đáng  kể. Các  phiền  nạn  khác  như  chóng mặt, nôn ói(Bảng 8) chỉ thoáng qua và  xử trí đơn giản.   KẾT LUẬN  Gây mê tĩnh mạch propofol kiểm soát nồng  độ đích với thông khí MNTQ thì an toàn, dễ sử  dụng, kiểm soát độ mê nhanh chóng và ổn định,  đủ  mềm  cơ,  ít  tác  dụng  không  mong  muốn,  thích hợp với các can thiệp ngoại khoa tiết niệu  về trong ngày.  Lời cám ơn Xin chân thành cám ơn TS.BS Phan Tôn Ngọc Vũ  và các đồng nghiệp tại khoa Phẫu thuật và Gây mê hồi sức; các  phẫu thuật viên khoa Ngoại niệu BV ĐHYD TP. HCM đã giúp  đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng  (2011). “Gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm soát  nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”. Y học thành phố Hồ Chí  Minh, tập 15(3), tr. 179‐184.  2. Gustavo LG, et al (2005). “Total  intravenous anesthesia with  propofol  and  fentanyl:  acomparision  of  target  controlled  versus manual controlled  infusion system”. Rev Mex Anesth,  28(1), pp.98‐99.  3. Iwakiri  H, Nishihara  N, Nagata  O, Matsukawa  T, Ozaki  M, Sessler DI  (2005). “Individual effect site concentrations of  propofol  are  silimar  at  loss  of  consciousness  and  at  awakening”. Anesth Analg, 100:107‐10A  4. Mc. Leskey CH, et al  (1993). “Adverse events  in multicenter  phase  IV  study of propofol: Evaluation by anesthesiologists  and postanesthesia care unit nurses”. Anesth Analog, 77:S3‐S9  5. Nguyễn Quốc Khánh  (2008). “Bước đầu so sánh gây  tê  tĩnh  mạch hoàn toàn bằng propofol có hay không kiểm soát nồng  độ đích”. Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Daklak, tr. 208‐221.  6. Nguyễn Thị Quý  (2012). “Gây mê  tĩnh mạch với kiểm  soát  nồng độ đích”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 15‐ 26.   7. Phạm Văn Hùng, Nguyễn Anh  Tuấn,  Phan  Tôn Ngọc Vũ  (2012). “Đanh giá hiệu quả và an  toàn của sử dụng mặt nạ  thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol  cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi”. Y  học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 84‐89.  8. Sevin F, at al  (1999). “TCI  in children and elderly patients”.  Acta anesthesiol Belg, 50: 183‐186.   9. White  PF  (2005).  “Ambulatory  Anesthesia  Advances  into  New Millennium”. Anesth Analg 90; pp 1234 – 1235.  10. Wong  J, Tong D, De  Silva Y, Abrishami A, Chung  F  (2009).  Development  of  the  Functional  Recovery  Index  for  Ambulatory Surgery and Anesthesia. Anesthesioloy 110; pp  596 – 602.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   29/11/2013  Ngày bài báo được đăng :     05/01/2014