Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm sán lá gan lớn fasciolaespp

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLAE SPP. TÓM TẮT Giới thiệu: Bệnh do sán lá gan lớn Fasciola gigantica và Fasciola hepatica đang gia tăng và đe dọa sức khỏe cộng đồng và gia súc tại các vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm ghi nhận và đánh giá các triệu chứng, triệu chứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân mắc SLGL. Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu lớn 750 bệnh nhân, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu theo thiết kế một nghiên cứu ngang mô tả. Kết quả: Triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Fasciolae rất đặc trưng: đau bụng vùng thượng vị và đầu tụy ống mật chủ (96,80%), mỏi cơ dưới vai, nhức đầu (98%), mệt lả người (68%), sốt nhẹ (68%), rối loạn tiêu hóa với táo bón và đau bụng (14,93%), tiêu chảy, phân lỏng (22,93%), buồn nôn hoặc có nôn (29,87%), dị ứng với ngứa hoặc mề đay (65,2%); vàng da và kết mạc mắt (1,47%), suy nhược và sụt cân (28%), thiếu máu (3,6%), đặc biệt có hội chứng Hazouhn ở vùng hầu họng không nhiều nhưng đáng chú ý (0,93%), các triệu chứng khác hiếm gặp như gan, lách to (1,6%); các thông số cận lâm sàng về sinh hóa huyết học không có gì thay đổi, ngoại trừ xét nghiệm ELISA 96,4% dương tính, tăng bạch cầu eosin (83,07%), 95,73% số bệnh nhân tổn thương hệ gan mật qua siêu âm, chủ yếu là gan phải (81,33%) trong giai đoạn cấp tính và tổn thương hệ đường mật giai đoạn mạn tính; nội soi cho thấy sung huyết niêm mạc dạ dày tá tràng (79,84%) hoặc kèm theo loét (82,26%), không tìm thấy trứng trong phân. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng khó phân biệt với một số bệnh lý tiêu hóa hoặc gan mật; thông số cận lâm sàng, đặc biệt FasELISA và bạch cầu eosin và tổn thương trên siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến bệnh sán lá gan lớn. ABSTRACT Background and objectives: Fascioliasis caused by Fasciola gigantica and Fasciola hepatica that are increasing and threating of public health in the tropic areas, including of Vietnam. This study carried out to describe and evaluate the clinical, laboratory findings, imaging diagnostics in fascioliasis patients. Study method: 750 patients with Fascioliasis disease were enrolled in a descriptive, cross-sectional study design. Results: the major clinical symptoms on these patients: epigastric and Chauffard Rivet triangle pain (96.8%), gastrointestinal disturbances: abdominal pain plus constipation (14.93%), diarrhea loose stool (22.93%), nausea and/or vomit (29.87%), mild fever (68%), headache and subshoulder muscles fatigue (98%), malaise (68%), allergic reaction with pruritis and urticaria (65.2%), lose weight (28%), mild anemia (3.6%), particular in Hazouhn syndrom (0.93%), rare symptoms may be hepatomegaly (1.6%), chest pain, dyspnoea (<1%), jaundice; Laboratory findings were positive ELISA test with Fasciola gigantica antigen (96.4%), hepatobiliary lesions by ultrasound (95.73%), eosinophilia is the predominant indicator (83.07%), mild congestive gastro-duodenal membranous layer by endoscopy (79.84%) or congestion accompanied ulcer traces (82.26%) and copro- examination with Fasciolae egg, all of negative. Conclusions: clinical manifestations are indistinguishable from hepatobiliary and digestive tract diseases; laboratory parameters and imaging diagnostics, especially in FasELISA, eosinophile and liver lesions by ultrasound were very useful in positive diagnosis and follow-up fascioliasis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) hiện lưu hành trên 70 quốc gia, trong đó có Việt Nam-một bệnh của quá khứ nhưng rất thời sự và đang là một vấn đề y tế công cộng quan trọng có xu hướng gia tăng rất nhanh. Tuy bệnh chủ yếu gây bệnh cho gia súc (cừu, trâu, bò, lạc đà, dê) và người là vật chủ tình cờ mắc bệnh do tiêu hóa phải ấu trùng nằm trong thực vật thủy sinh, uống nước lã có ấu trùng hoặc ăn gan động vật còn sống. Bệnh SLGL do hai loài Fasciola giagantica và Fasciola hepatica gây ra, tùy thuộc vào vùng lưu hành, Việt Nam, nước nhiệt đới với bệnh lưu hành ít nhất 47/64 tỉnh, thành trong cả nước, bao phủ 15 tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên và ven biển. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý đường tiêu hóa, hệ gan mật hoặc ngực bụng, gây chẩn đoán và điều trị muộn, khiến tổn thương lan rộng và suy tế bào gan, nên việc phát hiện và điều trị sớm bệnh này là cấp thiết. Để góp phần bổ sung dẫn liệu về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, nội soi) cho bệnh sán lá gan lớn ở người, giúp cho các nhà lâm sàng, nhất là thày thuốc nội khoa, nhi khoa và chuyên ngành truyền nhiễm chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tránh tử vong hoặc suy gan. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Fasciola tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, 2006-2008”. Nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn; Đánh giá một số thông số cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, miễn dịch và giá trị của chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân sán lá gan lớn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian & địa điểm nghiên cứu: Từ 01/2006 đến tháng 06/2008, tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám, điều trị tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn. Thiết kế nghiên cứu Theo nghiên cứu ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh Lâm sàng Sốt, đau tức vùng thượng vị-mũi ức, buồn nôn, nôn, đau lan ra hạ sườn (P), dắt hoặc xuyên ra sau lưng, ngứa, nổi mày đay, nhức đầu, đau cơ,...). Cận lâm sàng Tổn thương gan dạng SLGL trên siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng; ELISA (+) với hiệu giá OD 1 cho kháng nguyên đặc hiệu loài F. gigantica, alkaline phosphate tăng, eosinophil cao khi đếm vào thời điểm trước khi điều trị hơn 8% hoặc > 440/mm3. Thiếu máu được xác định nếu Hb < 11g/dl (tiêu chuẩn WHO), siêu âm, nội soi tiêu hóa. Đặc điểm dịch tễ Lưu trú một thời gian dài vùng lưu hành, tiếp xúc phân trâu bò, ăn rau thủy sinh, gan súc vật sống. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không biết chữ, câm điếc, rối loạn tâm thần. Bệnh nhân có khối u gan nghi ngờ, đang mắc các bệnh cấp tính, bệnh về tim, gan, thận, tim mạch hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị giun sán khác. Kỹ thuật nghiên cứu Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh, khám lâm sàng, lấy nhiệt độ, XN máu, phân về thông số: công thức máu toàn phần (Hb và bạch cầu) men gan SGOT, SGPT, Alkalin phosphate, Bilirubine, ELISA xác định HGKT, eosin, siêu âm gan mật và xét nghiệm phân theo đúng quy trình kỹ thuật. Để độ tin cậy cao, chỉ một người duy nhất hoặc thống nhất cách đọc và chịu trách nhiệm về kết quả của từng XN trong suốt quá trình đánh giá. Xử lý và phân tích số liệu theo thống kê y sinh học: Số liệu nhập và phân tích trên chương trình EPI.INFO 6.04 (CDC, Hoa Kỳ). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sán lá gan lớn trước điều trị Bảng 1: Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 1 Đau thượng vị & vùng Chauffard- 726 96,80 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Rivet 2 Đau vùng hạ sườn (P) và (T) 417 55,60 3 Đau, tức vùng thượng vị- Murphy 330 44,00 4 Buồn nôn, nôn ói 224 29,87 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 5 Mỏi cơ dưới 2 vai (+nhức đầu) 735 98,00 6 Đau lan thắt lưng, giống đau cột sống TL 598 79,73 7 Suy nhược cơ thể, chán ăn 420 56,00 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 8 Ra mồi hôi, mệt lả người 510 68,00 9 Sốt cao, ớn lạnh (có khi rét run) 97 12,93 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 10 Sốt nhẹ về chiều (<380C), mỏi toàn thân 525 70,00 11 Dị ứng (ngứa thân mình, nổi mẩn, mề đay,...) 489 65,20 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 12 Táo bón + đau bụng 112 14,93 13 Tiêu chảy, phân nát, sống không thành khuôn 172 22,93 14 Gan to 1-3 cm dưới sườn (không kèm 46 6,13 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % lách to) 15 Lách to (tổn thương cả gan và lách) 12 1,60 16 Tức ngực, khó thở, đau sau xương ức 324 43,20 17 Ho, ngứa và loét nhẹ họng 7 0,93 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % liên tục* 18 Vàng da + vàng kết mạc mắt 11 1,47 19 Sụt cân (thường 5 3kg) 210 28,00 20 Thiếu máu lâm sàng (móng tay + mắt) 27 3,60 Lâm sàng hay gặp nhất là đau thượng vị-mũi ức, tức ra sau lưng và vùng Chauffard Rivet, khó tiêu, ngứa và rối loạn tiêu hóa. Ít gặp hơn là gan lách to, tức ngực. Đặc điểm các thông số sinh hóa, huyết học và miễn dịch học Bảng 2: Hiệu giá kháng thể, bạch cầu eosine tính theo phần trăm trước khi điều trị Ngưỡng hiệu giá kháng thể Âm tính OD (1- 1,29) OD (1,3- 1,99) OD(≥ 2,0) Nh óm nghiên cứu S L % S L % S L % S L % Số ca nghiên cứu n = 750 2 7 3, 60 5 39 71, 87 1 27 16, 93 5 7 7, 60 Tỷ lệ phần trăm bạch cầu eosine 10% Nh óm nghiên cứu S L % S L % S L % S L % Số ca nghiên cứu n = 750 1 2 1 ,6 1 15 15 ,33 1 11 14 ,80 5 12 68 ,27 Trước khi điều trị, hiệu giá kháng thể của bệnh nhân chủ yếu OD (1-1,29) chiếm 71,87%, đặc biệt có 3,60% âm tính; tỷ lệ eosin lớn >10% chiếm đa số (68,27%). Bảng 3: Một số đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân SLGL trước và sau điều trị Thông số huyết học và sinh hóa Giá trị trước khi điều trị Range 10,0- 12,5 Haemoglonin (g/l) Mean s 12,5 1,56 Range 6,730 -10,250 Bạch cầu/mm3 Mean s 6,500 1,810 Range 95- 6256 Xét nghiệm công thức máu Eosinophil/mm3 Mean s 652 1127 Xét Alk.phosphatase Range 136- 496 (BT:100-290UI) Mean s 252 60,34 Range 14 – 90 SGPT (BT: 5- 34UI) Mean s 6,57 19,5 Range 17 - 78 SGOT (BT: 0- 38UI) Mean s 18,90 16,9 Range 0,35 – 0,95 nghiệm sinh hóa máu Bilirubine (BT: 0,1-1mg/dl) Mean 0,63 s 0,14 Range 5,62 - 4,43 Urea (BT: 2,49- 7,47mmol/L) Mean s 4,52 1,51 Range 86 - 125 Creatinine (BT: 53-115mmol/L) Mean s 90,11 12,36 Thông số huyết học và sinh hóa trên bệnh nhân không có thay đổi đáng kể. Hình ảnh hệ gan mật qua siêu âm và dạ dày-tá tràng qua nội soi tiêu hóa Bảng 4: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm của bệnh nhân sán lá gan lớn TT VỊ TRÍ TỔN SỐ TỔN THƯƠNG Ghi chú THƯƠNG THEO GIẢI PHẨU n Tỷ lệ (%) 1 Nhu mô gan 593 79,07 2 Cạnh bao Glisson của gan 17 2,27 3 Tụ máu, dịch dưới bao gan 56 7,47 4 Trong túi mật (dày, khuyết) 6 0,80 5 Các 30 4,00 Có tổn thương 95,73% đường mật (cả ống mật chủ) 6 Cả nhu mô gan và hệ đường mật 16 2,12 7 Chưa/ không phát hiện tổn thương 32 4,27 Không tổn. thương 4,27% Tổng cộng 750 100% Tổn thương tập trung nhu mô gan (95,73%), số còn lại nằm ở bao gan và hệ đường mật; một tỷ lệ nhỏ không hoặc chưa phát hiện tổn thương (4,27%). Bảng 5: Tổn thương nhu mô gan được phân chia theo từng hạ phân thuỳ. Chia thùy theo phân bố TM cửa Vị trí tổn thương hạ phân thùy Số bệnh nhân tỷ lệ % % theo thùy Thùy spigel Hạ phân thuỳ I 6 0,80 Hạ phân thuỳ II 24 3,20 Thùy trái Hạ phân thuỳ III 32 4,27 7.47% Thùy vuông Hạ phân thuỳ 78 10,40 IV Hạ phân thuỳ V 98 13,07 Hạ phân thuỳ VI 216 28,80 Hạ phân thuỳ VII 187 24,93 Thùy phải Hạ phân thuỳ VIII 109 14,53 81.33 % Trong nhu mô, tổn thương chủ yếu ở gan P (81,33%) hơn gan T (7,47%), các ổ tập trung ở hạ phân thùy VI, VII và VIII là chính, ít nhất ở HPT I. Bảng 6: Đặc điểm và tính chất hồi âm của tổn thương gan mật Đặc điểm tổn thương và tính chất hồi âm trong tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chú ý Nhu mô tổn thương gan không đồng nhất 659 87,87 Dày vách túi mật 12 1,60 Dày vách đường mật khu trú (sán kẹt) 9 1,20 Vết tăng âm không có bóng lưng có thể Fasciolae Vết hình liềm và cần phân biệt với sỏi. Đặc điểm tổn thương và tính chất hồi âm trong tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chú ý Vết tăng âm không có bóng lưng 14 1,87 Tăng âm (hyperechoic lesion) 26 3,47 Giảm âm (hypoechoic lesion) 688 91,73 Đặc điểm tổn thương và tính chất hồi âm trong tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chú ý Hỗn hợp âm (mixed echo) 655 87,33 Trống âm xen kẽ (microabscess) 354 47,20 Tổn thương nhu mô không đồng nhất (87,87%), giảm âm (91,73%), echo hỗn hợp (87,33%), đặc biệt có các hốc dịch (47,20%), tăng âm không đáng kể. Bảng 7: Đặc điểm và tính chất tổn thương ở dạ dày tá tràng Đặc Số % Chú điểm tổn thương BN ý Sung huyết niêm mạc DD- TT đơn thuần 99 79,84 Loét dạ dày tá tràng đơn thuần 26 20,97 Loét + sung huyết dạ dày tá tràng 102 82,26 Số ca SLGL được chỉ định nội soi 124 ca Sung huyết niêm mạc (79,84%) hoặc kết hợp loét (82,26%). BÀN LUẬN Đặc điểm dấu chứng, triệu chứng và hội chứng lâm sàng ở bệnh nhân Triệu chứng toàn thân và hệ tiêu hóa-gan mật Qua thăm khám và chẩn đoán 750 ca bệnh mắc SLGL đủ tiêu chuẩn, ghi nhận đa số bệnh nhân có triệu chứng hướng về tiêu hóa-gan mật: đau thượng vị mũi ức, vùng Chauffard Rivet (96,80%), đau kèm theo mỏi cơ dưới hai bên vai (98%) hoặc/ và đau tức từ thượng vị hạ sườn (P) lan ra sau lưng kiểu như đau cột sống thắt lưng (79,73%); bên cạnh đó, bệnh nhân còn có cảm giác tức ngực, khó thở, đau sau xương ức (43,20%), ra mồ hôi, mệt lả người, sốt nhẹ về chiều lần lượt chiếm tỷ lệ 68%; 70%; tiếp đến các triệu chứng xuất hiện với tần suất thấp hơn là đau vùng hạ sườn (P) và (T) hoặc điểm Murphy (55,60% và 44%), rối loạn nhu động ruột với buồn nôn hoặc nôn (29,87%), rối loạn đại tiện dạng táo bón kèm đau bụng (14,93%) hoặc dạng đi phân lỏng, phân sệt, không thành khuôn phân (22,93%), sốt cao ớn lạnh là phản ứng toàn thân hiếm gặp (12,93%); suy nhược cơ thể và sụt cân nhiều trong một thời gian ngắn (56% và 28%). Các triệu chứng trên là hay gặp nhất, số liệu tương tự như một số tác giả khác trong nước và thế giới(4,5,7). Ngoài các dấu chứng và triệu chứng trên, chúng tôi còn phân tích thấy có biểu hiện gan to dưới bờ sườn trung bình 2cm (6,13%) hoặc/ và lách to (nhất là trường hợp tổn thương gan kèm theo lạc chỗ ở lách) với tỷ lệ 1,60%; vàng da và vàng kết mạc mắt đôi lúc cũng gặp trên lâm sàng với tỷ lệ nhỏ 1,47%. Triệu chứng ngoài hệ gan mật Biểu hiện dị ứng (nhiều dạng khác nhau, thường là bắt đầu ngứa, nổi mảng ngứa và phù trên da, nổi hạt dạng đinh kim hoặc chấm xuất huyết li ti, vị trí hay gặp vùng kẽ ngón tay, mạng sườn, cẳng tay, cẳng chân) chiếm hầu hết bệnh nhân đến khám đầu tiên (65,20%); một tỷ lệ đặc biệt bệnh nhân có ngứa họng, ho khúc khắc, không có đờm (hội chứng Hazouln) và có loét nhẹ thành sau họng chiếm 0,93% trong nghiên cứu này, đặc biệt triệu chứng ho và ngứa họng được cải thiện nhanh chóng sau điều trị thuốc đặc hiệu(2,7). Thiếu máu lâm sàng cũng gặp với tỷ lệ 3,60%, có lẽ thiếu máu do da nhiễm ký sinh trùng, nhất là giun móc hoặc do sán tán huyết(2). Đặc điểm các thông số cận lâm sàng và tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh Thông số cận lâm sàng (miễn dịch, huyết học, sinh hóa) Xét nghiệm miễn dịch ELISA rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh SLGL, hiệu giá kháng thể (HGKT) các bệnh nhân vào viện ở ngưỡng OD (1,0-1,29) chiếm chủ yếu (71,87%), một số có HGKT cao hơn với OD (1-1,29) hoặc OD (≥ 2,0) là 16,93% và 7,60%, nhận xét sơ bộ thì chúng tôi không thấy mức độ bệnh và HGKT tương quan; trong nghiên cứu này có 27 (3,60%) trường hợp xét nghiệm ELISA âm tính, nhưng biểu hiện triệu chứng lâm sàng rất điển hình, siêu âm có tổn thương, không đáp ứng với liệu pháp điều trị khác, nên chúng tôi cũng đưa vào nghiên cứu và khẳng định hơn là tiến triển bệnh của bệnh nhân sau điều trị đặc hiệu bằng triclabendazole. Điều này hợp lý, bởi trong khu vực Đông Nam Á loài phổ biến là Fasciola gigantica, trong đó có Việt Nam, song một vài nghiên cứu gần đây về phân tích hệ gen ty thể và hệ gen nhân cho thấy loài SLGL ở Việt Nam là loài lai (L.T.Hòa và cs., 2003) và chưa loại trừ là có mặt cả F.hepatica, do vậy khả năng xét nghiệm ELISA (-) trong một vài trường hợp là khó tránh khỏi khi chúng ta dùng kit chẩn đoán SLGL có kháng nguyên chỉ đặc hiệu loài Fasciola gigantica. Bệnh KST nói chung và SLGL nói riêng đều có tỷ lệ eosin tăng cao, nhưng trong nghiên cứu này thì một số ca có tỷ lệ eosin dưới 2% (1,6%) và từ 2-8% (15,33%); số bệnh nhân có eosin tăng hơn 8% chiếm đa số (83,07%). Sở dĩ không phải tất cả mà chỉ có 83,07% có bạch cầu ái toan tăng vì phần lớn số ca vào viện sau khi đã dùng thuốc hoặc bệnh đã ở giai đoạn mạn tính nên tỷ lệ eosine vì thế cũng không tăng (2,7). Trong CTM toàn phần, đáng chú ý bạch cầu eosin và hemoglobine (Hb). Trước khi điều trị, 83,07% có tỷ lệ eosin tăng hơn 8%, eosin tăng có thể do tình trạng đáp ứng miễn dịch đi cùng với thời điểm mà IgE tăng cao, nhất là giai đoạn xâm nhập; trước khi điều trị, một số ca xác định thiếu máu (Hb < 11g/dl), lượng hồng cầu thay đổi không đáng kể, nhưng số ca chiếm tỷ lệ rất ít (3,6%), nếu phân tích toàn bộ số liệu thì không cho thấy có thiếu máu thật sự, mặt khác các ca thiếu máu lâm sàng cũng là những ca thiếu máu trên xét nghiệm (cùng code). Giải thích nguyên nhân thiếu máu được đề cập ở trên là do đồng nhiễm KST hoặc tán huyết do giun móc/ mỏ(7), tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều với các tác giả khác như Boray và cộng sự (49%) hoặc Jiulong và cộng sự (26.3%). Phần lớn thông số alkaline phosphatase trên mức bình thường khi nhập viện, điều này biểu hiện sự xơ hóa và tắc nghẽn đường mật cấp thời vì bệnh nhân SLGL phần lớn khi phát hiện là bệnh đã ở giai đoạn mạn tính hoặc do điều trị không đặc hiệu trước đó, vả lại bệnh SLGL là bệnh gây tổn thương cả hệ gan lẫn mật. Cùng với thông số alkaline phosphate, các men SGOT và SGPT có giá trị nằm trong giới hạn bình thường, một số ít ca có bilirubine huyết thanh tăng nhẹ (vì chèn ép đường mật, bán tắc mật gây vàng da trên lâm sàng đồng thời). Riêng thông số ure và creatinin đánh giá trước khi cho dùng thuốc điều trị không có thay đổi đáng kể(2). Tổn thương gan mật và dạ dày tá tràng qua chẩn đoán hình ảnh Siêu âm khảo sát nhu mô gan và hệ đường mật: các hình ảnh bất thường liên quan đến nhu mô gan (giai đoạn cấp) hay gặp nhất và tổn thương hệ đường mật (giai đoạn mạn tính) với biểu hiện hình ảnh đa dạng, trong đó tổn thương tăng âm hình giống chiếc lá hay lưỡi liềm không kèm bóng lưng rất đặc biệt. Trong giai đoạn cấp (thời gian mắc bệnh <4 tháng) Siêu âm cho thấy 3 loại tổn thương ở giai đoạn cấp. Loại tổn thương thứ nhất là hình ảnh nhu mô gan không đồng nhất (87,87%), đôi khi chỉ một ổ tổn thương (chủ yếu) với 79,07%, bên cạnh đó còn có dạng tổn thương đi kèm như ở cạnh bao Glisson (2,27%), tụ máu hoặc tụ dịch dưới bao gan (7,47%); tổn thương túi mật dưới dạng dày lên xơ hóa và khuyết loét nông thành túi mật (0,8%) và các đường mật bị ảnh hưởng (4%), đặc biệt ở đây 32 bệnh nhân không phát hiện thấy tổn thương, chiếm 4,27% (Bảng 4). Các tổn thương nhu mô thường có bờ viền không rõ ranh giới giữa nhu mô lành và bệnh đi kèm tính chất tăng, giảm, hợp âm khác nhau: trong đó giảm âm chiếm chủ yếu (91,73%), tiếp đến là hợp âm (87,33%) và tăng âm chiếm tỷ lệ ít hơn với 3,47%, xen lẫn tính chất tổn thương giảm âm, hợp âm còn có các vùng trống âm (dịch) khá nhiều, nhất là các bệnh nhân đến sớm (47,2%) sau khi có triệu chứng. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu tại Iran, Thổ Nhĩ Kỳ, Tây Ban Nha, Ai Cập(6,7,2,1); khi gặp tổn thương đa dạng thường là microabces đã hoại tử hoặc vừa hoại tử vừa tiến triển, có xu hướng lan rộng hoặc quy tụ thành một khối dịch lớn. Đặc biệt, tổn thương nhu mô gan thường có nhiều “mắt nhỏ”, dạng nốt, nếu là hình ảnh giảm âm hoặc xen kẽ trống âm vừa ở chính giữa thì rất khó phân biệt với các dạng abces hay khối tân sinh (neoplasm) nhất là khi đã xuất hiện đặc điểm hoại tử trung tâm(4,7). Khi tổn thương nhu mô gan, các thùy và hạ phân thùy (HPT) đều có “cơ hội” bị tổn thương, nhưng vị trí gặp ở gan phải (P) là 81,33% nhiều hơn gan trái (T) chỉ có 7,47%. Trong một nghiên cứu của Richter và cộng sự cũng cho biết tỷ lệ tổn thương gan (P) và (T) lần lượt 92,02% và 6,3%. Giải thích lý do tại sao? Có lẽ do cấu trúc giải phẫu và đường ranh giới giữa các HPT thuận lợi hoặc thể tích gan (P) lớn hơn rất nhiều so với gan (T) cho nên tần suất bị tổn thương gan (P) vì thế cao hơn. Thùy và các HPT được phân chia dựa trên phân bố của TM cửa, TM chủ, rãnh dây chằng tròn và rãnh Arantius, tổn thương SLGL thường gặp ở gan (P) nhiều hơn gan (T), nếu chia theo vị trí từng HPT thì ở đây chủ yếu gặp ở các HPT (IV) (10,40%), V (13,07%), VI (28,80%), VII (24,93%) và VIII (14,53%), hiếm gặp hơn ở HPT Spigel (0,8%) và HPT II (3,2%) hay III (4,27%). Bên cạnh đó, giai đoạn cấp tính chúng tôi còn thấy tổn thương nhu mô sát bao gan, mặc dù kích thước ổ này rất bé (# 1,2- 1,5cm) nhưng trên lâm sàng bệnh nhân đau rất dữ dội; ngược lại, cho dù kích thước ổ tổn thương có đường kính rất lớn, thậm chí đến gần 10cm, song chúng lại nằm trong lòng nhu mô thì bệnh nhân lại ít đau hơn hoặc thậm chí không đau. Lý giải về mặt giải phẫu thì do trong nhu mô gan dường như không có dây thần kinh nên cảm giác đau lại ít hoặc rất mơ hồ và trái lại, vùng bao Glisson tiếp giáp với nhu mô gan lại phong phú dây thần kinh cảm giác nên bệnh nhân rất nhạy cảm đau khi có tổn thương xâm lấn các vùng này(4). Loại tổn thương thứ hai chúng tôi hay gặp trong giai đoạn cấp tính là các khoảng trống như “khoang” hoặc có nhánh trông giống đường hầm và dạng tổn thương này nhìn rõ nét hơn nếu so sánh và đối chiếu trên phim chụp CT Scanner có bơm thuốc cản quang. Đây là những hình ảnh có ngoại vi ngoằn ngoèo, khúc khuỷu do quá trình sán di chuyển trong nhu mô gan mà y văn đã đề cập (7,2,1). Loại tổn thương thứ ba là một tổn thương nhu mô nhưng sát bao gan, khi hoại tử đã vỡ ra bên ngoài được bao gan bọc lại (subcapsular mass), loại ổ này có nguy cơ đe dọa vỡ nếu không can thiệp kịp thời (2.27%) mà một số tác giả gọi là “pseudohematome”. Đôi khi, trong quá trình thăm dò siêu âm, chúng tôi còn phát hiện một số hình ảnh ít điển hình hơn: giả u hạt (granuloma), hoại tử có tăng âm ngoại vi, áp xe không điển hình hoặc dạng hốc u mạch thể hang (carvenous hemangioma), phần lớn các khối này đều tiến triển tốt và trở về như nhu mô bình thường sau điều trị đặc hiệu. Sở dĩ 32 trường hợp (4,27%) mà chúng tôi chưa hoặc không phát hiện tổn thương trên hệ gan mật mặc dù FascELISA (+), điều này có lẽ do: (1) Giai đoạn nhiễm quá sớm để sán tạo tổn thương trên gan mật, chúng chỉ mới tiết ra kháng nguyên, nên phản ứng FascELISA (+) và có vài biểu hiện trên lâm sàng ban đầu; (2) hoặc vì triệu chứng lâm sàng của bệnh SLGL thường không đặc hiệu và na ná với nhiều bệnh lý tiêu hóa khác, đồng thời phản ứng FascELISA có một tỷ lệ nhất định cho (+) giả vì có thể phản ứng chéo giữa nó với loài ký sinh trùng hay đơn bào khác như Entamoeba histolytica(1,2,6), sán lá phổi Paragonimus westermani(6) hoặc sán máng Schistosoma mansoni(2,7) là điều không thể loại trừ, nhất là nước ta ở vùng nhiệt đới, lưu hành nhiều bệnh ký sinh trùng, (3) hoặc tổn thương nằm ở những vị trí vượt ngoài khả năng thăm dò SA, nên chưa phát hiện được(4). Trong giai đoạn mạn tính Hình ảnh SA điển hình thường là đa ổ nhỏ, li ti có thể vừa gặp trong nhu mô gan vừa gặp trong hệ đường mật (3,13%), cả OMC; nhưng phần lớn là các vệt thả nổi (floating) hoặc vết (trace) tăng âm di động bên trong túi mật hoặc OMC mà không kèm bóng cản âm (1,87%), có thể đó là sán chuyển động hoặc xác sán chết lưu lại (bảng 5). Một dấu hiệu nữa không đặc trưng cho giai đoạn mạn tính là hình ảnh dãn, phù nề và dày thành túi mật, đường mật (1,2% và 1,6%) không đồng đều, dấu hiệu này cũng thường gặp trong bệ