Một số nhận xét về kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tại bệnh viện cấp cứu trưng vương

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG TẠI BVCC TRƯNG VƯƠNG BS.CKII. Đoàn Trí Dũng và cộng sự TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ sạch sỏi và những biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản Số liệu và phương pháp: tiền cứu tất cả những trường hợp sỏi niệu quản được tán sỏi qua nội soi niệu quản từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008 tại BVCC Trưng Vương Kết quả: tổng cộng 90 trường hợp sỏi niệu quản được điều trị qua nội soi niệu quản (nam: 46,7%, nữ: 53,3%). 90,7% sỏi nằm ở niệu quản xa. Kích thước trung bình của sỏi là 10,12mm. 25 trường hợp được tán bằng laser Holmium, tán sỏi bằng hơi được sử dụng cho các trường hợp còn lại. Tỉ lệ sạch sỏi là 95,6% qua theo dõi bằng siêu âm và Xquang. Hai trường hợp phải nội soi 2 lần, 02 trường hợp sỏi chạy vào bể thận không thể tiếp tục tán sỏi qua nội soi niệu quản. Không có biến chứng nguy hiểm nào trong và sau nội soi tán sỏi. Kết luận: Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ sạch sỏi rất cao ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu là bệnh lý khá phổ biến, trong đó sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất so với sỏi ở nơi khác của hệ niệu. Tại Khoa niệu BVCC Trưng Vương, trong năm 2007 tỉ lệ này là 50,6 % sỏi niệu. Nhờ những tiến bộ khoa học và với sự ra đời của các ống soi niệu quản với kích thước nhỏ, việc điều trị sỏi niệu quản qua nội soi trở nên đơn giản hơn. Nội soi niệu quản đã có thể là một phương pháp thay thế phương pháp mổ hở và giúp bệnh nhân tránh được những biến chứng cố hữu của mổ hở mà kết quả sạch sỏi khá cao. Từ năm 2002, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã thực hiện nội soi niệu quản, 2005 chúng tôi đã đánh giá sự cần thiết của việc đặt thông JJ qua 185 trường hợp sỏi niệu quản đoạn xa hay niệu quản chậu [1]. Cuối năm 2006, chúng tôi mở rộng chỉ định cho sỏi niệu quản gần hay niệu quản đoạn thắt lưng. MỤC TIÊU Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả và biến chứng của nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản gần và xa được thực hiện từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008 1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả trên 90 trường hợp có sỏi niệu quản được điều trị tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn xa có kích thước > 5mm, hoặc sỏi gây đau nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả, đối với sỏi niệu quản đoạn gần chỉ định tán sỏi đối với sỏi có đường kính < 10mm mà Trang 54 tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc sỏi đã ảnh hưởng nhiều đến thận và bệnh nhân không có viêm đường tiết niệu cấp tính. Phương pháp thực hiện Dụng cụ: máy nội soi niệu quản semirigid đường kính 10F của hãng Storz, hệ thống tán hơi lithoclast của hãng Karl Storz, gần đây chúng tôi sử dụng thêm hệ thống tán laser Holmium (Karl Storz) (hình 1). Cách thực hiện: bệnh nhân được gây tê tủy sống, và được đặt ở tư thế sản khoa. Sau khi đặt dây dẫn đường, máy soi niệu quản sẽ được đưa lên niệu quản để tiếp cận sỏi, sỏi có thể được cố định bằng rọ khi sỏi chưa dính vào niêm mạc niệu quản để dễ tán hơn đặc biệt khi sử dụng hệ thống tán hơi và tránh sỏi làm sỏi chạy lên cao nhất là khi sỏi nằm đoạn thắt lưng. Trong trường hợp máy soi niệu quản không tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản hay do niệu quản quá uốn khúc, chúng tôi đặt lưu tại niệu quản một ống thông niệu quản hay dây dẫn đường nhằm mục đích nong rộng niệu quản và làm thẳng niệu quản trong 3 ngày. Nong niệu quản chỉ thực hiện khi có hẹp lỗ niệu quản. Sau khi tiếp cận sỏi, có thể dùng hệ thống tán sỏi bằng hơi hay laser Holmium để tán sỏi. Những hòn sỏi lớn hơn 2mm sẽ được lấy ra bằng kềm gắp hoặc bằng rọ. Hầu hết các trường hợp sẽ được đặt thông nòng niệu quản trong 24 giờ. Thông JJ sẽ được đặt trong các trường hợp sỏi niệu quản gây thận ứ nước độ 3 trở lên hay trong lúc soi phát hiện có hẹp niệu quản hay niệu quản có nhiều polyp có khả năng cản trở các mảnh sỏi thoát ra ngoài hoặc có chảy máu trong lòng niệu quản. Các trường hợp sỏi nhỏ, niêm mạc niệu quản bình thường, không có chảy máu và niệu quản không hẹp sẽ không đặt thông nòng niệu quản. Ống thông JJ 6F thường được đặt trong 07 ngày trở lên. Hầu hết bệnh nhân đều được chụp X quang trước khi đặt ống thông niệu quản để phát hiện sót sỏi lớn. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm hệ niệu và chụp Xquang bộ niệu không chuẩn bị trước khi xuất viện. Tất cả bệnh nhân được theo dõi mỗi tháng trong 3 tháng để theo dõi tình trạng sạch sỏi. Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi và số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 Hình 1.1: máy tán sỏi laser Tiêu chuẩn sạch sỏi: không còn hình ảnh sỏi trên X quang và trên siêu âm Tiêu chuẩn thất bại: còn sót sỏi sau ba tháng, phải dùng phương pháp khác để điều trị Trang 55 2. KẾT QUẢ 90 trường hợp đã được theo dõi và đánh giá Tuổi: đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 30 đến 50, tuổi trung bình 41 706050403020 tuổi 20 15 10 5 0 tầ n số Biểu đồ 2.1: phân bố theo tuổi Phái: nam chiếm 46,7%, nữ chiếm 53,3% (biểu đồ 2.2) Vị trí phải trái: bên phải chiếm 48,9%, bên trái chiếm 51,1% Số sỏi: đa số chỉ có một sỏi, chỉ có 5 trường hợp có nhiều hơn một hòn sỏi. Hầu hết sỏi được tán nằm ở niệu quản xa, 91,1%. Mức độ ứ nước của thận: độ 1 (63,3%), độ 2 (24,4%), độ 3 (11,1%), độ 4 (1,1%) namnữ phái 60 50 40 30 20 10 0 Ph ần tr ăm Biểu đồ 2.2: Phân phối theo phái Trang 56 Tình trạng niệu quản (bảng 2.1) Bảng 2.1: Tình trạng niệu quản Số trường hợp Tỉ lệ (%) Phù nề 33 36,7 Polyp 20 22,2 Hẹp 6 6,7 Kích thước sỏi trung bình: 10,12mm (5 – 28mm), đa số sỏi có kích thước < 10mm (biểu đồ 2.3) 30252015105 kích thước sỏi 30 25 20 15 10 5 0 tầ n số Biểu đồ 2.3: phân phối theo kích thước sỏi Thời gian tán trung bình: 47,39 phút (10 – 120 phút) Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,32 ngày (3 – 10 ngày) Số lần tán: chỉ có hai trường hợp phải soi niệu quản 2 lần để thực hiện tán sỏi, do không tiếp cận được sỏi vì hẹp niệu quản, và bệnh nhân được nội soi lại để tán sỏi sau đặt thông niệu quản trong 3 ngày để nong rộng niệu quản Phương tiện tán: hầu hết sỏi đều được tán bằng hơi, chỉ có 25 trường hợp (27,8%) được tán bằng laser Holmium Đặt thông nòng niệu quản trong một ngày được chỉ định trong đa số các trường hợp (bảng 2.2) Bảng 2.2: Đặt thông nòng niệu quản sau tán Số trường hợp Tỉ lệ (%) Không đặt thông niệu quản 5 5,6 Đặt thông niệu quản 1 ngày 62 68,9 Đặt jj (7 ngày) 23 25,5 Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng là 86/90 (95,6%), tỉ lệ tán thành công ngay lần tán đầu tiên là 83/90 (92,2%) Tai biến: không có trường hợp nào có thủng niệu quản hay chảy máu trong lúc mổ. Sỏi chạy lên cao xảy ra trong 2 trường hợp không thể tán được qua soi niệu quản, Trang 57 bệnh nhân sau đó được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung (sỏi đoạn gần), ngoài ra có hai trường hợp mảnh sỏi lớn chạy lên thận phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung, cả 2 trường hợp đều sạch sỏi sau 01 tháng. Biến chứng hậu phẫu (bảng 3) Bảng 2.3: Biến chứng hậu phẫu Số trường hợp Tỉ lệ (%) Đái máu 26 28,9 Sốt 0 0 Cơn đau quặn thận 13 14,4 Mối liên quan giữa cơn đau quặn thận và thời gian đặt thông nòng niệu quản: 13,1% trường hợp (8/61) đặt thông nòng niệu quản 24 giờ có cơn đau quặn thận, 17,4% trường hợp (4/23) đặt thông nòng niệu quản trên 7 ngày có cơn đau quặn thận. Có 26 trường hợp có đái máu sau tán sỏi, đa số trường hợp đái máu chỉ kéo dài trong 2 ngày và không có trường hợp phải can thiệp hay truyền máu. >7ngày <7ngày <3ngày không đái máu Biểu đồ 2.4: số ngày đái máu 3. BÀN LUẬN Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ thể đều được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vị trí sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng, thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên cũng như ý kiến của bệnh nhân. Theo báo cáo của Turk [10], đối với sỏi niệu quản đoạn xa, tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản (96 bệnh nhân -95%) cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể (44 bệnh nhân - 83% - HM3). Theo Eden và cộng sự [6] tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản không phụ thuộc vào kích thước sỏi. Trong 26 báo cáo từ năm 1996 – 2002 thực hiện trên 2733 bệnh nhân, tỉ lệ sạch sỏi chung là 96%, tỉ lệ hẹp niệu quản ít hơn 2%, tai biến thủng ít hơn 4%. Chúng tôi chỉ định nội soi niệu quản cho tất cả sỏi niệu quản đoạn xa khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa, không kể những trường hợp chống chỉ định nội soi Trang 58 niệu quản. Đối với sỏi niệu quản ở đoạn gần, trước đây do những vấn đề về trang thiết bị nên khó tiếp cận sỏi, sỏi có thể chạy lên cao và tỉ lệ biến chứng cao nên kết quả điều trị thấp hơn so với các phương pháp khác vì vậy nội soi niệu quản ít được ưa chuộng. Nhưng nhờ những tiến bộ về kỹ thuật đã làm giảm kích thước của máy nội soi niệu quản mềm và sự ra đời của laser Holmium đã làm tăng hiệu quả của nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản. Ngoài ra, hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể tỉ lệ nghịch với kích thước sỏi và kém hiệu quả đối với sỏi niệu quản đã ảnh hưởng nhiều đến thận, trong khi đó nội soi niệu quản ít bị ảnh hưởng bởi kích thước sỏi và lại có hiệu quả đối với sỏi niệu quản có ảnh hưởng nhiều đến thận. Theo guideline của hiệp hội niệu khoa Hoa kỳ, nội soi niệu quản được chỉ định ngay thì đầu đối với sỏi niệu quản > 10mm, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định trong những trường hợp còn lại. Chúng tôi, đối với sỏi niệu quản đoạn gần, chỉ định nội soi niệu quản đối với sỏi niệu quản < 10 mm và thất bại hoặc tiên lượng thất bại khi tán sỏi ngoài cơ thể. Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu quản thành công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt máy soi niệu quản; sỏi đoạn xa thường dễ tiếp cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa máy soi lên cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi không đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp miệng niệu quản hay hẹp niệu quản cũng gây không ít khó khăn cho sự tiếp cận sỏi. Có 2 trường hợp chúng tôi phải đặt thông niệu quản 3 ngày để làm rộng niệu quản, khi soi lại lần 2 chúng tôi nhận thấy niệu quản đủ rộng để tiếp cận sỏi. Chưa có trường hợp nào chúng tôi phải dùng nội soi mềm để tiếp cận sỏi vì nội soi bán cứng không thành công trong việc tiếp cận sỏi. Theo tác giả Nguyễn Bửu Triều, thận ứ nước nhiều gây khó khăn cho việc đặt máy, nhưng chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Cũng theo tác giả trên, đối với sỏi nội thành, đôi khi phải xẻ miệng niệu quản để tìm đường vào niệu quản. Tình trạng phù nề viêm nhiễm (36,7%) cũng như polip niệu quản (22,2%) đôi khi cũng ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với sỏi, đồng thời làm kéo dài thời gian tán sỏi và lấy sỏi. Tuy nhiên trong những trường hợp trên sỏi thường bị giữ chặt vào niêm mạc và thuận tiện cho tán sỏi bằng hơi hay khí nén, nhưng dễ xảy ra tai biến thủng niệu quản. Tán sỏi niệu quản bằng hơi (lithoclast) khá an toàn, theo Lingeman tán sỏi bằng hơi có nguy cơ thủng niệu quản thấp hơn so với với hệ thống tán sỏi laser, thủy điện lực, siêu âm. Theo tác giả Nguyễn Quang [2], trong 52 trường hợp, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Lithoclast (hơi) là phương pháp an toàn và có hiệu quả cao. Tuy nhiên tán sỏi bằng laser, sỏi ít di chuyển sẽ hạn chế hiện tượng sỏi chạy lên thận đặt biệt khi tán sỏi có kích thước lớn > 10mm, chúng tôi có 2 trường hợp sỏi chạy lên thận (2,2%), Nguyễn Bửu Triều [3], 1,33%, Nguyễn Quang, 7%. Ngoài ra tán sỏi niệu quản bằng hơi có thể gây thủng niệu quản do tác động của lực tán truyền qua hòn sỏi và gây thủng mà chúng tôi đã gặp 1 trường hợp trong loạt 185 trường hợp nghiên cứu trước đây. Laser sẽ gây thủng niệu quản trực tiếp do đầu dò tác dụng vào thành niệu quản và có thể gây hẹp về sau, theo tác giả Nguyễn Bửu Triều, có 0,06% hẹp do laser. Tán sỏi bằng laser đòi hỏi độ chính xác cao, hơn nữa tán laser có thể sử dụng trong máy nội soi niệu quản mềm. Kuo, Watterson [9] [11], laser có thể sử dụng trong trường hợp có rối loạn đông máu. Hơn nữa, người ta có thể dùng laser để đốt các polyp phía dưới sỏi để tạo thị trường Trang 59 rõ ràng trước khi tán sỏi. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, laser có tính chính xác cao và vì vậy sỏi có thể được tán nát vụn hơn. Về tính an toàn, thật sự cả hai phương tiện trên không tạo ra sự khác biệt rõ ràng. Đặt thông nòng niệu quản ngắn ngày hay JJ dài ngày sau tán sỏi cũng còn nhiều bàn cãi, theo kết quả nghiên cứu trước đây [1], chúng tôi nhận thấy đặt thông JJ thường qui sau tán sỏi niệu quản không làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, cơn đau quặn thận sau tán (dấu hiệu có bế tắc niệu quản cấp tính), và đặt thông JJ không làm mất nguy cơ hẹp niệu quản. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ cơn đau quặn thận trong những trường hợp đặt thông nòng niệu quản 7 ngày là 17,4% nhiều hơn so với những bệnh nhân được đặt thông nòng niệu quản 1 ngày (13,1%). Do đó chúng tôi chỉ định đặt thông niệu quản một ngày cho hầu hết các trường hợp. Chúng tôi đặt thông JJ cho những trường hợp có hẹp niệu quản hoặc có nhiều polip niệu quản và có khả năng gây cản trở sỏi thoát ra ngoài tự nhiên hoặc có chảy máu nhiều khi tán, hoặc nghi ngờ còn mảnh sỏi lớn. Về tai biến, chúng tôi không gặp trường hợp nào nghiêm trọng trong loạt nghiên cứu này ngoại trừ 2 trường hợp sỏi chạy lên thận. Cheung [4], 11/134 trường hợp thất bại, trong đó có 9 trường hợp sỏi chạy lên trên và đều là sỏi niệu quản gần và được tán bằng laser Holmium. Trong nghiên cứu 1519 trường hợp của Nguyền Bửu Triều [3], tác giả có nêu lên một số tai biến như sỏi chạy lên thận, lộn niêm mạc vào trong bàng quang (0,13%), thủng niệu quản (0,13%), đứt niệu quản (0,06%). Trong hậu phẫu, đái máu là triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 28,9%, nhưng hầu hết đều ở mức độ nhẹ, kéo dài trong 2-3 ngày và không cần phải can thiệp ngoại khoa hay truyền máu. Cơn đau quặn thận sau tán cũng gặp trong 14,4%, nguyên nhân thường do máu cục hay mảnh sỏi kẹt ngay miệng niệu quản. Chúng tôi không có trường hợp nào có tình trạng nhiễm trùng sau tán nhưng theo một số báo cáo thì tỉ lệ này từ 2 - 6%. Kết quả tán sỏi chung có thể đạt tới 99% (Grasso) [3], nhưng kết quả này còn phụ thuộc vào vị trí và kích thước sỏi, theo tác giả Nguyễn Bửu Triều [3], sỏi niệu quản vị trí dưới và giữa thành công cao, lần lượt đạt tỉ lệ 97,99% và 94,42%, so với tỉ lệ thành công đối với sỏi niệu quản vị trí trên (gần) là 80,6%. Tỉ lệ thành công chung là 90,32%. Với sỏi kích thước > 20mm ở đoạn niệu quản gần cho kết quả thấp (61,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 95,6% tán sỏi thành công (kể cả trường hợp tán lần 2), tỉ lệ tán sỏi niệu quản thành công ngay lần đầu là 92,2%. Ngoài ra thời gian nằm viện thường rất ngắn từ 3-5 ngày, Nguyễn Quang, 1,8 ngày. 4. KẾT LUẬN Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản có thể là một bước đột phá trong điều trị bệnh lý sỏi. Do tính hiệu quả và an toàn cao, không gây ra các tai biến và biến chứng nguy hiểm, phương pháp này đã có thể thay thế mổ hở trong đa số các trường hợp sỏi niệu quản. Đối với các trường hợp thất bại có thể nội soi lần hai hoặc tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị bổ sung. Trang 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Đoàn Trí Dũng, Dương Công Hinh. Tán sỏi niệu quản chậu: đặt thông nòng niệu quản thường qui có thực sự cần thiết ? Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 2005 tập 9, trang: 133-137 2- Nguyễn Quang, Vũ Khải Ca. Một số nhận xét về tình hình điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi bằng Lithoclast tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức.Y Học Thực Hành, 2004, 141: 501- 504. 3- Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều. Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu điện 1 Hà Nội. Y Học Thực Hành, 2004, 141: 497-500 4- Cheung MC, Lee F, Yip SKH, Tam PC. Outpatient Holmium laser lithotripsy using semirigid ureteroscope. Is the treatment outcome affected by stone load? Eur Urol 2001, 39: 702-708. 5- Densted JD, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss lithoclast: a new device for intracorporeal lithotripsy, 1992, 148: 1088-1090 6- Eden CG, Mark IR, Gupta RR, Eastman J, Shrotri NC, Tiptaft RC. Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rate. J.Endourol 1998; 12: 307–312. 7- Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: Current practice and longterm complications. J Urol. 1997, 157: 28-32 8- Jorion JL, Lorge F, Lithiases urétérales évolution de la stratégie thérapeutique et place du traitement endoscopique. Ann Urol, 1989, 23: 17-22 9- Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, Preminger GM. Use of ureteroscopy and holmium:YAG laser in patients with bleeding diatheses. Urology 1998; 52: 609–613. 10- Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161:45–46 11- Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, et al. Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diathesis. J Urol 2002; 168: 442–445. 12- Wei Zheng, John Denstedt. Urologic Clinics of North Ameritrường hợp, 2000, 27: 1-8 Trang 61