Mắt và bệnh toàn thân - Nguyễn Thị Thu Tâm

MẮT VÀ BỆNH TOÀN THÂN BS.NGUYỄN THỊ THU TÂM Bộ môn Mắt- ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU Nắm được những tổn thương tại mắt của các bệnh lý thường gặp. NỘI DUNG • Giới thiệu • Biểu hiện tại mắt của các bệnh thường gặp  THA  ĐTĐ  Tăng áp lực nội sọ  Cường giáp ĐỊNH NGHĨA  Biểu hiện tại mắt liên quan bệnh lý toàn thân là tình trạng những bệnh lý này gây hậu quả trực tiếp hay gián tiếp tại mắt. Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp. 429-452. VÒNG KAYSER FLEISCHER Có rất nhiều bệnh trong cơ thể gây ảnh hưởng đến mắt và đôi khi, biểu hiện tại mắt là dấu hiệu chỉ điểm giúp chẩn đoán bệnh lý toàn thân. Phân loại các nhóm bệnh lý toàn thân thường gặp, có thể ảnh hưởng đến mắt • Dị ứng • Bệnh lý của da niêm • Bệnh collagen • HC thần kinh – da • Nhiễm virus • Nhiễm VK • Nhiễm Chlamydia và động vật nguyên sinh Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp. 429-452. • Nhiễm nấm • Nhiễm giun sán • Bất thường gen và nhiễm sắc thể • Các bệnh lý huyết học • Bệnh lý tim mạch • Bệnh nội tiết • Bệnh dạ dày – ruột và dinh dưỡng • Rối loạn chuyển hóa • Bệnh cơ xương • Bệnh phổi • Bệnh thận • Các u tân sinh gây di căn mắt VD: Các bệnh lý do virus gây ra có ảnh hưởng đến mắt Da mi Lệ đạo Kết mạc Giác mạc Màng bồ đào Võng mạc Thị thần kinh Biểu mô Nhu mô Nội mô Biểu mô Varicella (thủy đậu) Rubeola (sởi) Rubella (sởi Đức) Quai bị Variola (trái rạ) Herpes simplex Cúm Adeno virus HIV Cytomegalo virus Epstein- Barr virus MỘT SỐ BỆNH LÝ TOÀN THÂN THƯỜNG GẶP CÓ BIỂU HIỆN TẠI MẮT SƠ BỘ GIẢI PHẪU VÕNG MẠC • Màu vàng nhạt, được tạo thành bởi 3 yếu tố: màu sắc hắc mạc, tuần hoàn mạch máu và biểu mô sắc tố VM. • Người ta chia đáy mắt làm 2 phần: dựa theo nhánh lớn nhất của ĐM thái dương.  VM cực sau  VM chu biên Hình ảnh VM bình thường VM cực sau: • Gai thị: đk 1.5 mm. bờ rõ, lõm gai sinh lý • Hoàng điểm: đk tương đương gai thị, có hố trung tâm. • ĐM trung tâm VM:  tiểu ĐM VM  mao mạch bình thường chỉ nhìn thấy cột máu, không nhìn thấy thành mạch. • TM trung tâm VM: TM lớn tiểu TM lớn hơn tiểu TM. • ĐM bình thường =2/3TM tương ứng bắt chéo với ĐM tại nhiều nơi, có bao chung. HÀNG RÀO MÁU - VM BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO TĂNG HUYẾT ÁP • Biểu hiện tại mắt-cơ quan đích của tăng huyết áp động mạch hệ thống. • Có thể ảnh hưởng không chỉ VM, mà còn hắc mạc và gai thị. BIỂU HIỆN TẠI VM DO THA 1. Co nhỏ động mạch: một vùng hay toàn thể. A. Co hẹp tiểu động mạch võng mạc một vùng. B. Co hẹp tiểu động mạch võng mạc lan tỏa. CÁC BIỂU HIỆN TẠI VM MẠN TÍNH DO THA 2. Xơ cứng động mạch: • Thành động mạch dày lên, do sự hyaline hóa áo trong, phì đại áo giữa và tăng sản nội mô. • Thay đổi diển hình trên lâm sàng là dấu bắt chéo động tĩnh mạch (AV nipping). Bình thường, chỗ bắt chéo ĐM-TM võng mạch có một bao chung. Tasman W., Jaeger EA., Duane's Ophthalmology, 2007, Chapter 13: Pathology of the Retina Dấu bắt chéo động – tĩnh mạch, giường mao mạch giãn 3. Nốt dạng bông ( cotton wool spots) - Là dấu hiệu tiến triển và trầm trọng của VM do THA 4. Rò rỉ mạch máu: • Xuất huyết võng mạc dạng đốm lửa và phù nề võng mạc. • Xuất huyết dạng đốm: đậm và sâu hơn. • Xuất tiết cứng, sao hoàng điểm. A. Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa, xuất tiết cứng. B. Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông, sao hoàng điểm và phù đĩa thị. Các biểu hiện thứ phát tại mắt trong bệnh cảnh THA mạn tính: • Tắc nghẽn mạch máu VM • Bệnh lý đầu thị TK thiếu máu không do viêm ĐM. BỆNH LÝ VM DO THA CẤP TÍNH Bệnh lý VM do THA cấp tính • Thường ảnh hưởng đến thị lực • Có thể kèm các TC khác: nhức đầu, hoa mắt, nhìn đôi, ám điểm • THA ác tính gây tổn thương tại mắt, chia làm 3 dạng: 1. Bệnh lý VM do THA 2. Bệnh lý HM do THA 3. Bệnh lý thị TK do THA Bong VM xuất tiết + xếp nếp VM. Có thể gặp trong THA cấp tính như TSG. Bệnh lý hắc mạc do THA • Tổn thương tại hắc mạc: ít gặp, nhưng có thể xảy ra trong cơn THA cấp cứu ở người trẻ (acute hypertensive crisis) • Elschnig spots: những nốt màu đen có quầng vàng xung quanh; do nhồi máu HM. • Siegrist streaks: những đốm sáng xếp dạng đường thẳng dọc theo mạch máu HM; biểu hiện của hiện tượng hoại tử tơ huyết, liên quan đến THA ác tính Siegrist’s streaks Bệnh lý thị TK do THA • Do sự co mạch của ĐM mi sau (cấp máu cho đầu thị TK), làm thiếu máu đầu thị TK, ngưng vận chuyển huyết tương trục, tạo hình ảnh phù đĩa thị. Yanoff M., Duker JS., Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed, section5, Chapter 6.15 – Hypertensive Retinopathy Chẩn đoán bệnh lý VM do THA • Đây là một chẩn đoán lâm sàng, dựa trên các triệu chứng khám được trên đáy mắt ở mắt đã nhỏ dãn đồng tử trên BN có THA. • FA (Fluorescein angiography) thường ít cần thiết. • Đo HA Phân độ bệnh lý VM do THA Theo KWB (KEITH-WAGENER-BARKER) Độ 0: Bình thường. Độ I: Co hẹp ĐM nhẹ đến vừa, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM ≥ 1:2 Độ II: Co hẹp ĐM trung bình đến nặng, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM < 1:2, hoặc có bắt chéo động-tĩnh mạch. Độ III: Nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa. Độ IV: Độ III và phù đĩa thị 2 bên. (Adapted from Walsh JB. Hypertensive retinopathy. Description, classification and prognosis. Ophthalmology. 1981;89:1127–31.) Theo Scheie Độ 0: Bình thường. Độ I: Thu hẹp tiểu động mạch nhẹ toàn bộ, khó phát hiện ánh phản xạ động mạch rộng ra, che lấp tĩnh mạch. Độ II: Co hẹp tiểu động mạch nhiều hơn, toàn bộ hay khu trú; dễ thấy ánh phản xạ động mạch rộng hơn. Độ III: Độ II, kèm xuất huyết VM, nốt dạng bông. Tiểu ĐM có dạng sợi dây đồng (Copper-wiring). Độ IV: Độ III, kèm phù đĩa thị. Tiểu ĐM có dạng sợi dây bạc (silver- wiring). (Sheie H.G.: Evaluation of ophthalmoscopic changes of hypertension and arteriolar sclerosis. Arch Ophthalmol 1953; 49:117-138). Hình minh họa phân độ 3-4 của bệnh lý VM do THA. Mũi tên chỉ nốt dạng bông, Ellipse chỉ xuất huyết hình ngọn lửa. Hoa thị chỉ sao hoàng điểm. Điều trị - Theo dõi – Tiên lượng • Điều trị bệnh nền • Những tổn thương mạch máu VM thường không hồi phục • Giảm thị lực vĩnh viễn thường do thay đổi biểu mô sắc tố sau BVM hoặc teo gai thị sau phù gai. BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG • ĐTĐ type 1 • Thời gian mắc bệnh: quan trọng nhất • Sự kiểm soát đường huyết: ít quan trọng hơn thời gian mắc bệnh • Thai kz: thường kết hợp làm bệnh lý VMĐTĐ nặng hơn • THA: phải kiểm soát nghiêm ngặt • Bệnh lý tại thận: bệnh thận nặng có thể làm bệnh VMĐTĐ tệ hơn • Các yếu tố khác: béo phì, tăng lipid máu, thiếu máu, bệnh lý ĐM cảnh, hút thuốc lá 1. YẾU TỐ NGUY CƠ: Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. 2. SINH BỆNH HỌC: Bệnh VMĐTĐ là một bệnh của vi mạch, do tắc nghẽn và rò rỉ mạch máu. • Tắc nghẽn vi mạch gây hậu quả giảm Oxy võng mạc, làm xuất hiện các thông nối động- tĩnh mạch và tân mạch (thành lập các mạch máu mới). • Rò rỉ mạch máu do tổn thương thành mạch và hình thành vi mạch, từ đó gây xuât huyết trong võng mạc và phù võng mạc lan tỏa hay khu trú. Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. • Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ: Là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực ở BN ĐTĐ. Xuất hiện tổn thương võng mạc tại vùng hoàng điểm, có thể gây phù nề, xuất tiết hoặc thiếu máu, đe dọa thị lực. Phù hoàng điểm dạng nang 3. CÁC BIỂU HIỆN Ở ĐÁY MẮT Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. 3. CÁC BIỂU HIỆN Ở ĐÁY MẮT • Vi phình mạch • Xuất huyết hình ngọn lửa • Xuất huyết VM sâu • Xuất tiết cứng • Nốt dạng bông • Những biến đổi mạch máu: biến đổi tiểu TM dạng chuỗi hạt, vòng, xúc xích. Các tiểu ĐM thu hẹp và tắc nghẽn • Bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA) • Tân mạch: đĩa thị hoặc nơi khác Vi phình mạch Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. XUẤT HUYẾT TRONG VÕNG MẠC Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. XUẤT TIẾT CỨNG Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. NỐT DẠNG BÔNG TM dạng vòng (A), chuỗi hạt (B) và xúc xích (C) Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. BẤT THƯỜNG VI MẠCH TRONG VÕNG MẠC Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. TÂN MẠCH ĐĨA THỊ VÀ TÂN MẠCH NƠI KHÁC 3. Phân loại: 4. Biến chứng: • Xuất huyết PLT • Bong VM co kéo • Màng mờ đục sau PLT • Glaucoma tân mạch Xuất huyết trước võng mạc Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549. Bong võng mạc co kéo Tân mạch mống mắt Hình ảnh: • Hình màu VM • FA 4. Điều trị: Giai đoạn tiền tăng sinh: - Theo dõi - Thường không cần Laser quang đông VM, trừ những BN không thể theo dõi thường xuyên, hoặc những BN đã mất thị lực mắt còn lại do biến chứng của VM ĐTĐ tăng sinh Giai đoạn tăng sinh: ⁻ Có thể Laser quang đông VM, giúp làm giảm tân mạch và ngăn chặn XHPLT. Điều trị phù HĐ: ⁻ Laser còn giúp điều trị phù HĐ (CSMO). ⁻ Tiêm vào PLT: các chất chống yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (anti-VGEF), triamcinolone Điều trị biến chứng: ⁻ PT cắt dịch kính: giúp loại bỏ dịch kính cũ, cắt bỏ màng co rút, loại bỏ mô xơ, góp phần điều trị rách VM. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ - PHÙ GAI THỊ VÀ LIỆT VẬN NHÃN 1. Phù gai thị (Papilloedema): • Là tình trạng phù nề của đầu thị thần kinh thứ phát do tăng áp lực nội sọ (TALNS) được truyền dọc theo dây thần kinh thị bởi chất não tủy ở khoang dưới nhện. • Thường xảy ra 2 bên, có thể không đối xứng. • Một khi phát hiện phù gai thị, ta cần loại trừ TALNS trước khi cho chẩn đoán khác. Mặc dù vậy, không phải tất cả các bệnh nhân có TALNS đều có biểu hiện này. • Tuy nhiên, phù gai thị không là dấu hiệu hằng định của TALNS, đặc biệt ở trẻ em và người già. • Không có phù gai  không loại trừ TALNS • U hố sau thường gây phù gai trước u 2 bán cầu đại não TCCN: - Mất thị lực thoáng qua - TC của tăng áp lực nội sọ - Giảm thị lực và khuyết thị trường nếu phù gai kéo dài, teo gai thị. Giai đoạn 1: • Là giai đoạn sớm. Thường không triệu chứng cơ năng và không ảnh hưởng thị lực • Cương tụ mạch máu quanh gai, và có thể mất mạch đập tự sinh của tĩnh mạch (20% người bình thường có dấu hiệu này), bờ gai mờ nhẹ từng phần. Giai đoạn 2: • Là giai đoạn phù gai rõ ràng. Người bệnh có thể cảm thấy mờ mắt thoáng qua. Thị lực có thể bình thường hoặc giảm thị lực. • Gai thị gồ cao hơn bình diện đáy mắt, mất lõm gai sinh lý, bờ gai mờ, phù nề làm gai thị trở nên rộng ra • Cương tụ mạch máu gai, những mạch máu này có thể bị xóa mờ do phù nề. • Xuất huyết hình ngọn lửa, nốt dạng bông, nếp gấp VM quanh gai và “sao hoàng điểm không hoàn toàn” do mất phía thái dương. • Điểm mù rộng ra. Giai đoạn 3: • Thị lực thay đổi, thu hẹp thị trường • Phù gai thoái triển. Gai thị còn nhô cao nhưng không còn nốt dạng bông hay XH nữa. • Gai thị nhạt màu hơn, mao mạch thưa thớt, ĐM co nhỏ Giai đoạn 4: • Thị lực tổn hại nặng nề • Teo gai thị, bờ mờ, bạc trắng. I II III IV Các nguyên nhân gây phù đĩa thị: • THA, ĐTĐ • Bệnh lý đầu thị TK: Thiếu máu, viêm, thâm nhiễm, chèn ép • Bệnh lý nội nhãn: Tắc TMTTVM, viêm MBĐ sau, viêm củng mạc cực sau, hạ nhãn áp • Các bệnh lý có hình ảnh giả phù gai: drusen đĩa thị, gai thị nghiêng, myeline hóa sợi TK ngoại biên LIỆT VẬN NHÃN • TK vận nhãn dễ bị tổn thương nhất là TK VI • Tuy nhiên, không có giá trị khu trú vị trí tổn thương. BỆNH NHÃN GIÁP Sơ lược giải phẫu hốc mắt • Hốc mắt được giới hạn bởi 4 thành xương. • Nhãn cầu (6ml) nằm trong hốc mắt (23-30ml). • Có 3 lớp màng xơ trong hốc mắt, tạo 2 ngăn: ngăn nội chóp và ngăn ngoại chóp. BỆNH NHÃN GIÁP • Là bệnh tự miễn • Thường xảy ra ở phụ nữ trẻ • Bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp có thể xảy ra trước, trong hay sau khi bệnh tuyến giáp xuất hiện và xuất hiện ngay cả trong tình trạng cường giáp, suy giáp hay bình giáp. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Panicucci M, Pinchera A. Studies on the occurrence of ophthalmopathy in Graves’ disease. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 120:473–478. Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, là hệ quả của sự thay đổi tổ chức của mô liên kết hốc mắt. • Quá trình viêm • Phóng thích mucopolysacharide từ nguyên bào sợi. • Collagen bởi nguyên bào sợi nội mạc cơ (endomysial fibroblast) Phì đại cơ vận nhãn Tăng mô liên kết hốc mắt Co rút cơ mi trên Cường cơ Muller Hạn chế vận nhãn Chèn ép TTK Giảm thoát lưu TM hốc mắt Phù mí – kết mạc, tăng nhãn áp Lồi mắt Co trợn mí Bệnh GM do hở mí TCCN: • Cảm giác cộm xốn, dị vật, nhói mắt, nóng mắt • Chảy nước mắt, sợ ánh sáng • Song thị • Nhìn mờ • Lồi mắt TCTT: • Kết mạc: phù nề, cương tụ mạch máu • Giác mạc: loét GM • Tăng nhãn áp • Mi mắt:  Dấu Dalrymple: co trợn mi do co rút mi  Dấu Von Graefe: mất đồng bộ mi – nhãn cầu khi nhìn xuống  Ngoài ra: tăng sắc tố mi trên, ít nháy mắt, run cơ mi khi nhắm mắt, co rút mi dưới • Lồi mắt: thường 2 bên, thường không cân xứng, thẳng trục, có thể ấn vào được, không có mạch đập, không âm thổi, không đau • Vận nhãn hạn chế • Đĩa thị có thể phù hoặc teo Tiến triển: • Thuận lợi: Tiến triển chậm, không gây các tổn thương chức năng. Nếu ở mức độ nhẹ, thường có xu hướng tự cải thiện. • Không thuận lợi: Lồi mắt nhanh, nhiều, hở mi nặng gây BC lên GM (loét GM), hay chèn ép TTK, tắt TM, tăng NA. Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 2000; 21(2):168–199 • Cường giáp tái diễn • Cường giáp nặng • Tăng nồng độ kháng thể kháng TSH-receptor • Tăng nồng độ TSH • Iod phóng xạ • Cường giáp điều trị trễ • Bệnh lý hốc mắt có trước đó • Hút thuốc lá Những yếu tố nguy cơ của sự tiến triển xấu đi của bệnh Grave CLS: SA, thị trường, CTscan, MRI Điều trị: * Nội khoa: • Nước mắt nhân tạo bôi trơn • Steroid . * Phẫu thuật: • Khâu cò • PT làm yếu cơ co rút mi • Chỉnh lé •Hạ nhãn áp •Thuốc UCMD • Tạo hình mi • Giải áp hốc mắt •Lăng kính (chỉnh lé) •Che mắt (giảm hở mi) • Xạ trị XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN 