Lý luận lâm sàng trong thực tiễn y tếgia đình

Lý luận lâm sàng trong thực tiễn y tế gia đình Peter Curtis, Alan Spanos, và Martha Gerrity Sinh viên y khoa thường hay cảm thấy rất lúng túng khi bắt đầu quan sát sự bận rộn của hoạt động y tế tư nhân. Công việc của bác sĩ hình như không khớp với kiểu mẫu được giảng dạy trong các trương Y khoa. Việc chǎm sóc bệnh nhân tiến triển trong khoảng thời gian mau lẹ lạ lùng, và có vẻ không cần đến hỏi bệnh chi tiết hoặc khám xét toàn diện. Bác sĩ hầu như lúc nào cũng "đi đường tắt" mà lại có vẻ không hề hấn gì. Vậy điều đó xảy ra như thế nào? Câu trả lời là như sau: Một phần vì Bác sĩ hiểu biết nhiều. Nhưng thực tế là lý luận của Bác sĩ trong một số mặt quan trọng lại khác xa với những điều mà người sinh viên được dạy dỗ khi còn học ở trường. Giáo dục trong trường y nói chung là để dạy các khoa học cơ bản, các cơ chế gây bệnh và cách chữa trị bệnh. Sinh viên được dạy rằng các triệu chứng biểu hiện trên bệnh nhân là kết quả của các bệnh mà họ đã học. Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì quan niệm này lại hay đảo ngược. ý nghĩa của các triệu chứng và các kiểu mẫu của chúng, tức là thái độ bình thường và bất thường của con người, và các hậu quả của cách sống và của môi trường mới là những đích quan trọng của kiến thức. Các triệu chứng thường không hên kết với bất cứ một thực thể bệnh riêng biệt nào. Một cách tương tự, lý luận lâm sàng và các kiểu quyết định được dạy trong trường học lại thường không phù hợp với thực tiễn ở phòng khám. Giá trị to lớn của luân khoa lâm sàng trong thực tiễn y tế gia đình là làm cho bạn quan với các quá trình lý luận này. Trong chương này chúng ta sẽ xem xét tới các nét chủ yếu của lý luận lâm sàng trong thực tiễn y tế gia đình. Tiếp cận bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì lý luận lâm sàng có hiệu quả là nhờ giao tiếp tốt và hiểu biết về mô hình sinh-tâm lý-xã hội của bệnh. Đề xướng bởi Engel, mô hình này khẳng định mối liên quan mật thiết giữa trí tuệ, cơ thể và môi trường trong việc nâng cao sức khỏe và phát sinh bệnh tật. Thầy thuốc gia đình đánh giá bệnh nhân bằng cách sử dụng hai con đường: (a) con đường y-sinh học của các triệu chứng và của các phát hiện khách quan, và (b) con đường tâm lý-xã hội của việc đánh giá các yếu tố gây stress, các yếu tố gia đình,và các nguồn lực khác như minh hoạ trong hình 19.1. Sơ đồ 19.1. Sơ đồ tâm lý sinh lý xã hội của bệnh tật Để có được một bệnh sử bao gồm cả hai con đường nói trên thì phải có kỹ nǎng kinh nghiệm. Cần phải phát triển và duy trì quan hệ với bệnh nhân và thực hiện cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, đồng thời sử dụng những câu hỏi mở về những nhu cầu và những quan tâm của bệnh nhân để lấy thông tin. Nói cách khác, điều gì bệnh nhân muốn biết và muốn quyết định thì cũng quan trọng như điều mà người Bác sĩ muốn phát hiện. Chỉ có thông qua các kỹ thuật giao tiếp như thế thì các số liệu thích đáng và chính xác mới được thu thập làm cơ sở cho quá trình lý luận lâm sàng. Tập hợp các thông tin Bề rộng của thực tiễn y tế gia đình được minh hoạ trong bảng 19.1., đó là thời gian biểu buổi sáng của một thầy thuốc gia đình. Chú ý giải rộng của các vấn đề và các lứa tuổi và khoáng thời gian ngắn ngủi dành cho hầu hết các cuộc thǎm khám (trừ trường hợp người phụ nữ hẹn kiểm tra và bệnh nhân bị đột quỵ). Mỗi bệnh nhân đều cần đến sự thông cảm và hiểu biết, và mỗi cuộc thǎm khám đều yêu cầu phải đánh giá lâm sàng và có quyết định xử trí. Bảng 19.1. Thời gian biểu điển hình công việc buổi sáng của thầy thuốc gia đình Thời gian Tên bệnh nhân Tuổi Vấn đề Quyết định 1. 8g30S Brett P. 11 Tǎng hoạt động. Theo dõi Không làm gì thêm. Tiếp tục điều trị theo dõi. Trở lại sau 5 tháng 2. 8g45S Amy G. 42 Nhức đầu do viêm xoang. Mệt Điều trị bằng thuốc giảm cương tụ. Trở lại để tìm stress 3. 9g00S Paul J. 36 Chảy máu, không nói ở đâu Gửi ngoại khoa. Trĩ to 4. 9g15S Jean M. 45 Pap và thǎm khám âm đạo Sắp xếp chụp X-quang vú, kiểm tra lipid, tét Papanicolaou 5. 9g45S Chǎm sóc sức khỏe Trả lời 3 lần phôn của bệnh nhân 6. 10g00S Albert K. 69 Đột quỵ, sau khi ra viện Nói với bà vợ về tiên lượng. Sắp xếp chǎm sóc tại nhà 7. 10g30S Annie L. 2 Kiểm tra đẻ định kỳ Không có quyết định nào. Nói với bà mẹ trở lại kiểm tra. 8. 10g45S John A. 16 Sưng khớp gối phải Gửi chỉnh hình, Rách sụn 9. 11g00S Henry J. 32 Phát ban đã 3 tuần Điều trị banừg kem bôi steroid 10. 11g15S Mary J. 26 Dịch xuất tiết âm đạo Điều trị thuốc chống nấm 11. 11g30S Jean B. 40 Nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị kháng sinh, thảo (?) luận cần chụp bể thận TM 12. 11g45S Ruby B. 58 Theo dõi ung thư vú Sắp xếp điều trị ở dưỡng đường. Điều trị giảm đau. 13. 12g00S trưa Angie M. 16 Thǎm khám trước sinh Sắp xếp thǎm lại. Sắp xếp để bạn trai đến lần sau. Ngoại trừ một vài trường hợp "khám sức khỏe định kỳ", hầu hết bệnh nhân đến gặp thầy thuốc gia đình là do có một vấn đề. Họ muốn trình bày vấn đề đó và được giải quyết. Tuy nhiên các "vấn đề đến khám" này có thể nhiều, phức tạp và rối rắm hơn nữa là có thể hoàn toàn không phải là các vấn đề y học. Quá trình giúp đỡ bệnh nhân giải quyết vấn đề của họ bao gồm một số bước, chúng tạo thành một khung sườn cho mối tương tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân ở phòng khám bệnh. Khung sườn này bao gồm không những các cuộc gặp gỡ cá nhân mà còn cả việc thu thập số liệu và các quyết định của thầy thuốc nữa. ở bước đầu tiên, hãy xác định trong trí của mình xem tại sao bệnh nhân phải đến khám. Có thể vì những lý do thực thể, xúc cảm hay xã hội. Bệnh nhân có thể có một triệu chứng nào đó, nhưng vấn đề lại có thể ở chỗ là chính bệnh nhân hay gia đình người đó không còn có thể kham chịu nổi triệu chứng đó, hoặc nỗi lo lắng do triệu chứng đó gây ra, hoặc cả hai. Bệnh nhân sẽ tìm kiếm lời đáp cho các câu hỏi như: Điều gì đã xảy ra? Tại sao nó lại xảy ra với tôi? Vì sao nó xảy ra? Tại sao lại xảy ra lúc này? Nếu chúng ta không làm gì thì điều gì sẽ xảy ra? Trong tương lai sẽ xảy ra điều gì? Có thể khó biết được lý do khiến bệnh nhân đến gặp thầy thuốc (một số người có sổ tay bí mật), nhưng thường thì đặt câu hỏi đơn giản như "Điều gì khiến ông (Bà) quyết định đến gặp tôi? , cũng có tác dụng. Nhiệm vụ tiếp theo của bạn là thu thập đủ dữ liệu từ hỏi bệnh và từ khám thực thể (có thể cả từ các xét nghiệm cận lâm sàng), để bạn có thể đưa ra một quyết định xử trí đúng đắn. Chú ý là trong giai đoạn này không nhất thiết phải có một chẩn đoán: có thể có quyết định xử trí đúng ngay cả khi chưa chẩn đoán được và thậm chí có thể không bao giờ chẩn đoán được. Quá trình tập hợp thông tin này cũng khá phức tạp. Từ lần gặp gỡ đầu tiên, hỏi bệnh rồi khám thực thể đã cung cấp cho bạn những gợi ý làm nảy sinh trong đầu bạn những giả thiết. Mỗi gợi ý trong lúc hỏi bệnh lại có ảnh hưởng tới câu hỏi tiếp sau, cũng như vậy mỗi phát hiện khi thǎm khám lại có thể tác động đến bước thǎm khám tiếp sau. Thông thường thì giả thiết đầu tiên là dựa vào sự nhận biết các mẫu bệnh nhờ việc nhớ lại những bệnh nhân có các mẫu bệnh tương tự. Bạn sẽ tập hợp nhiều dữ liệu hơn nữa để khẳng định hoặc loại trừ các mẫu bệnh này, và mỗi khi có thêm các dữ liệu mới thì mẫu bệnh mà bạn giả thiết lại có thể thay đổi. Hơn nữa, thông tin hiện tại và quá khứ về đời sống của cá nhân người bệnh, về bệnh tật, thái độ, niềm tin, và gia đình người đó, tất cả sẽ góp phần vào việc xây dựng chẩn đoán. Trường hợp sau đây là một ví dụ minh hoạ. Trường hợp 1 . Em bé bị ốm Bà Andrews gọi điện thoại cho thầy thuốc gia đình nói về đứa con trai Johnny 1 tuổi của mình. Em bé đang bị sốt, xổ mũi sụt sịt, và ho, hạch cổ bị sưng và đã bị hai đợt ỉa chảy nhẹ. Đáng lẽ tiến hành hỏi bệnh chi tiết về các cơ quan hô hấp, tai, mũi, họng, và tiêu hoá, thì thầy thuốc lại hỏi bà Andrews rằng Johnny có chịu chơi không (ví dụ có chơi đồ chơi, và có chịu ǎn không). Nếu Johnny li bì và không ǎn uống thì em có thể bị ốm nặng do nhiễm virút, do mất nước, hoặc do nhiễm khuẩn máu, và như vậy thì cần hỏi nhiều điều thêm nữa. Còn nếu em linh hoạt thì vấn đề hầu như có thể chỉ là một bệnh tự khỏi, và như vậy không cần đặt thêm câu hỏi nữa. Bà Andrews khẳng định đúng là Johnny linh hoạt, vẫn chơi và ǎn tốt. Người thầy thuốc nhờ kinh nghiệm biết được rằng bà Andrews là người mẹ đáng tin cậy, nên quyết định chẩn đoán đây là một hội chứng nhiễm virút và em bé cho tới lúc này không cần phải khám. Có thể sẽ có kế hoạch thǎm khám vào ngày hôm sau hoặc ngày hôm sau nữa, và như thế thầy thuốc chỉ dẫn cho bà mẹ một vài cách đơn giản để chữa triệu chứng thôi. Thảo luận trường hợp Cả cuộc đối thoại có thể mất ba phút. Chú ý là trong trường hợp này quyết định chính không phải là lập nên một chẩn đoán vĩnh viễn, mà chỉ là quyết định có phải khám đứa trẻ hay không. Và quyết định ở đây là đúng đắn ngay cả khi chẩn đoán còn chưa dứt khoát. Trên thực tế đứa trẻ có thể ở vào giai đoạn sớm của bệnh viêm phổi hoặc của một bệnh nhiễm khuẩn khác (là biến chứng của bệnh do virút). Những thông tin then chốt mà người thầy thuốc sử dụng để quyết định rằng bệnh của đứa trẻ là nhiễm virút và có thể điều trị cho nó mà không cần khám là như sau: (a) chảy mũi, ho, và ỉa chảy (một triệu chứng mẫu đặc trưng cho một số bệnh nhiễm virút); (b) biết rằng các triệu chứng tương tự do virút gây ra đang hiện hữu trong cộng đồng; (c) mức độ hoạt động của đứa bé và (d) biết rằng bà mẹ không quá lo lắng và bà có thể gọi điện thoại lại cho thầy thuốc nếu có các triệu chứng mới phát sinh. CáC KIểU Lý LUậN LÂM SàNG Trong trường hợp mô tả ở trên, thầy thuốc đã lập một chẩn đoán "còn xem xét" về hội chứng nhiễm virút: đó là một bệnh. Tuy nhiên, chẩn đoán "còn xem xét" có thể bao hàm một hay nhiều giả thiết, chúng có tác dụng như các sơ đồ mà trên đó người thầy thuốc sẽ thử nghiệm các dữ liệu xem có "tương hợp" hay không. Sự "tương hợp" này dựa vào các mối liên quan thích hợp và lôgic của các dữ liệu, vào sự giải thích kiên định và đơn giản một cách hợp lý những phát hiện, và vào mức độ mà các kết quả khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với các phát hiện đó. Trong thực tế có thể phát triển các chẩn đoán "còn xem xét" và các giả thiết bằng cách sử dụng các kiểu lý luận lâm sàng khác nhau, mỗi kiểu có một giá trị trong hoàn cảnh y tế khác nhau đối với các loại bệnh khác nhau. Trong ví dụ nêu trên kiểu lý luận nào đã được sử dụng? Phân tích các "vụ việc y tế" thì thấy có bốn kiểu lý luận lâm sàng, được gọi là "giải thuật", "toàn diện", "phát hiện" và "giả thiết-suy diễn". Các kiểu lý luận này không loại trừ lẫn nhau; một hoàn cảnh lý luận nào đó có thể bao hàm nhiều kiểu. Chúng tôi sẽ mô tả ngắn gọn bốn kiểu lý luận này để xem trong ví dụ trên đã sử dụng kiểu nào. Lý luận lâm sàng kiểu giải thuật tiến hành một cách hệ thống dọc theo các dãy phân nhánh của con đường thiết ]ập quyết định, vừa sử dụng các dữ liệu khách quan để chọn lựa nhánh này hay nhánh khác. Phương pháp này là hoàn hảo, tốn thời gian và đắt tiền. Nó thích hợp nhất đối với những vấn đề y tế ít phức tạp hoặc phức tạp vừa phải. Học viên có thể theo rõi và hiểu được dễ dàng. Đánh giá triệu chứng đái khó trình bày trong chương 30 là sử dụng kiểu lý luận này; bệnh nhân đau ngực tới phòng cấp cứu được chǎm sóc cũng theo kiểu lý luận này. Lý luận lâm sàng kiểu toàn diện thu thập bệnh sử hết sức toàn diện và các dữ liệu khám thực thể, đồng thời theo đuổi xét nghiệm cận lâm sàng triệt để nhâm bao quát mọi khả nǎng. Sau đó đọc các dữ liệu để phát hiện những bất thường. Kiểu lý luận này thường được chọn làm mẫu trong các trường y để dạy sinh viên chǎm sóc bệnh nhân nội trú. Nó hữu ích đối với một số vấn đề y tế phức tạp và không phổ biến, nhưng lại không hiệu quả, tốn thời gian, và quá đắt đối với phần lớn các trường hợp gặp ở phòng khám. Kinh nghiệm lâm sàng của cá nhân thầy thuốc và biết bệnh nhân từ trước không đóng vai trò lớn trong quá trình ly luận này. Quan trọng hơn nữa là phương pháp này có thể nguy hại cho bệnh nhân, bởi vì nó đặt ra các nguy cơ thật sự về sai số xét nghiệm và những tác dụng không mong muốn của các phép thử gây thương tổn. Phương pháp này hiếm được dùng khi thầy thuốc làm việc ở phòng khám. Một ví dụ về sử dụng hợp lý phương pháp này là việc đánh giá người bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh đa hệ thống. Lý luận lâm sàng kiểu nhận dạng (phát hiện mẫu bệnh) tìm kiếm sự tương hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân với các mẫu bệnh đã được biết kỹ từ trước, sử dụng bất kỳ sự tổ hợp dữ liệu nào thu thập được bằng hỏi bệnh và khám thực thể. Thông thường phương pháp này sẽ nhanh chóng giới hạn chẩn đoán "còn xem xét" vào một hoặc hai bệnh. Phương pháp nhanh, hiệu quả, và không tốn phí, nhưng phải có kinh nghiệm lâm sàng đáng kể mới thành công được. Nó được sử dụng rộng rãi bởi các nhà lâm sàng làm việc ở phòng khám, nhưng có nhược điểm là một số cuộc thǎm khám phải kết thúc sớm, khiến cho bỏ sót các vấn đề hoặc các gợi ý quan trọng. Các trường hợp hay sử dụng phương pháp này để chẩn đoán là: phát ban, viêm bao hoạt dịch, viêm tai giữa, và trầm cảm. Lý luận lâm sàng kiểu giả thiết - suy diễn sử dụng các gợi ý thu thập được từ các hiện tượng đang xảy ra để lập nên giả thiết, lại thu thập thêm gợi ý và điều chỉnh giả thiết tuỳ theo gợi ý mới. ở đây có một vòng hồi tiếp liên tục. Người ta đã chứng minh rằng, trong cuộc gặp gỡ lâm sàng, các chuyên gia lâm sàng nghĩ ra chẩn đoán trung bình trong vòng 30 giây và sửa chữa các giả thiết trong vòng 6 phút. Đây là một quá trình lý luận hiệu quả và ít tốn kém, được áp dụng rộng rãi trong các phòng khám. Ví dụ về các vấn đề được đề cập tới bằng kiểu lý luận này là: mệt mỏi, đau bụng, và chóng mặt. Thầy thuốc có thể thay đổi kiểu lý luận lâm sàng tuỳ theo môi trường và nhu cầu của bệnh nhân như: sử dụng kiểu nhận dạng đối với một số bệnh này, sử dụng phương pháp giả thiết-suy diễn đối với một số trường hợp khác, và sử dụng lý luận giải thuật khi nhận bệnh nhân vào viện. Trong trường hợp khám bệnh qua điện thoại kể ra ở trên (trường hợp 1.) Đầu tiên thầy thuốc xác định mẫu bệnh: mẫu trẻ 1 tuổi, bị sưng hạch cổ,có sốt, chảy mũi sụt sịt, ho, và nhu động ruột tǎng. Mẫu bệnh này giống với mẫu hội chứng nhiễm virút nhẹ. Sau khi dùng kiểu lý luận nhận dạng để đề ra giả thiết, bác sĩ lại dùng kiểu giả thiết-suy diễn để đặt các câu hỏi nhằm loại trừ các bệnh nghiêm trọng khác. Lời đáp đã giúp thầy thuốc khẳng định rằng mẫu bệnh đề ra lúc đầu là đúng đắn, và sự khẳng định này lại minh chứng cho quyết định điều trị suy ra từ giả thiết trên. Trong ví dụ này, nếu là các thầy thuốc lâm sàng mới vào nghề, hoặc thầy thuốc không quen biết bệnh nhân và gia đình bệnh nhân từ trước thì đã sử dụng kiều lý luận giải thuật trong thời gian dài hơn. Kiểu lý luận toàn diện đã hoàn toàn không được dùng ở đây, vì nó cần đến các cơ sở dữ liệu toàn diện chứ không cần đến bệnh sử. Bài tập nghiên cứu Coi như một bài tập, chúng tôi gợi ý bạn hãy suy nghĩ thấu đáo về trường hợp 1 ., cố gắng chỉ áp dụng một kiểu lý luận vào trường hợp đó: kiểu giải thuật, toàn diện, hoặc giả thiết suy diễn. Cũng làm như vậy với một hoặc hai cuộc khám lâm sàng khác mà bạn đã thực hiện trong một vài ngày gần đây. CHẩN ĐOáN "Nghĩ đến ngựa, đừng nghĩ đến ngựa vằn" Vì là một phần của quá trình lý luận, bạn sẽ sử dụng kiến thức của mình về sinh lý bệnh học và khai thác kinh nghiệm lâm sàng ở những trường hợp tương tự mà bạn đã gặp và chǎm sóc. Ngoài ra, chẩn đoán của bạn còn được điều chỉnh nhờ những số liệu về các đặc điểm cá nhân, gia đình, và cộng đồng của bệnh nhân. Trong thực tế phòng khám, các yếu tố điều chỉnh này ảnh hưởng rất mạnh đến chiến lược chẩn đoán của bạn. Câu nói quen thuộc về ngựa và ngựa vằn nêu ở trên có lẽ thích hợp ở hầu hết bất cứ nơi nào trên trái đất trừ trường hợp đang đi sǎn ở châu Phi. Trong nội bộ nước Mỹ, các yếu tố dịch tễ học đặt một số bệnh vào danh sách chẩn đoán phân biệt khi chúng biểu hiện một số triệu chứng phổ biến trong cộng đồng khiến người ta không thể nghĩ tới bệnh khác. Ví dụ, bệnh sốt đốm vùng Núi Đá ở Bắc Carolina (sốt và nhức đầu), nhiễm độc chì ở các tỉnh nội địa (kiệt sức, chuột rút), bệnh Lyme ở New England (sốt, phát ban, viêm khớp). Dịch tễ học là khoa học cơ bản của chǎm sóc sức khỏe ban đầu, nó cung cấp các dữ liệu cơ sở cho việc hình thành giả thiết và xây dựng chẩn đoán. Do đó thầy thuốc lâm sàng phải có ý thức về tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ lưu hành bệnh trong cộng đồng khi chẩn đoán và điều trị một bệnh. Ví dụ, nếu 10% dân số của tỉnh bạn ở mắc bệnh trầm cảm, và các trường hợp nhiễm HIV lại hiếm có trong cộng đồng, thì các bệnh nhân bị sút cân và mệt lại có nhiều khả nǎng mắc bệnh trầm cảm hơn là bệnh AIDS. Trường hợp ngược lại có thể đúng ở một cộng đồng khác. Chẩn đoán bằng phỏng đoán tốt nhất của một thầy thuốc có kinh nghiệm là đưa ra được cǎn bệnh mà bệnh nhân có nhiều khả nǎng mắc nhất, khi đã biết các dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học. Sau khi đã đưa ra "phỏng đoán tốt nhất" của mình, đã tập trung hỏi bệnh và khám thực thể, bạn cần phải quyết định có nên làm các xét nghiệm nữa hay không. Ví dụ, một em bé 6 tuổi bị đau họng, anh của bé đã được xác đinh là "họng liên cầu khuẩn"; bạn lại nghe cô giáo địa phương nói "họng liên cầu khuẩn" đang có tỷ lệ cao trong trường học. Thế thì bạn có thể tiến hành điều trị ngay bằng penicillin hơn là cấy bệnh phẩm họng hoặc xét nghiệm nhanh liên cầu khuẩn. Làm được như thế là vì khả nǎng đau họng do nhiễm liên cầu khuẩn trong trường hợp này cao đến nỗi nó có thể minh chứng cho chẩn đoán và điều trị chỉ dựa vào phán đoán. Thật vậy, cách lý luận lâm sàng/dịch tễ học này có thể còn chính xác hơn cả xét nghiệm cận lâm sàng: vì xét nghiệm" tìm liên cầu khuẩn nhanh" có thể bỏ sót các liên cầu trong hơn 10% các trường hợp. Trường hợp 2: Đau ngực Một thợ cơ khí 49 tuổi, trước có hút thuốc lá, và có tiền sử gia đình về bệnh động mạch vành, đến gặp thầy thuốc gia đình vì đau ngực không phải do tim (đau giám khi uống thuốc kháng toan). Vì huyết áp và trắc diện lipid bình thường, nên xác xuất để người này mắc bệnh động mạch vành tính ra là 14% dựa vào các yếu tố nguy cơ và những nghiên cứu quần thể. Vì độ nhạy và độ đặc hiệu của test chẩn đoán dung nạp vận động là khá thấp đối với trường hợp đau ngực không do tim (lần lượt là 54% và 67%), nên thầy thuốc gia đình không làm test tìm bệnh động mạch vành- vì test dung nạp vận động đối với trường hợp này không đủ chính xác, và khả nǎng bị bệnh ở trường hợp này cũng thấp. Tám nǎm sau, cũng bệnh nhân này lại đến khám vì cơn đau thắt ngực không điển hình, điện tâm đồ của ông ta thể hiện tình trạng to thất trái và sóng ST hạ thấp trong các chuyển đạo thất. Bệnh cảnh lâm sàng mới này làm tǎng xác xuất bị bệnh động mạch vành lên khoảng 59%, và làm tǎng độ nhạy/độ đặc hiệu của test dung nạp vận động lên 75%. Lúc này thầy thuốc gia đình đã biết xác xuất bị bệnh động mạch vành, sẽ phải quyết định có nên làm test dung nạp vận động không hay là tiến hành ngay thông tim. Sử dụng xác xuất để quyết định Như đã nêu ra trong trường hợp 2, người ta nắm được khá tốt các xác xuất trong lĩnh vực bệnh động mạch vành, vì đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ học về các yếu tố nguy cơ, về kết quả của phẫu thuật bắc cầu, về hiệu quả của các test v.v... Nhưng đối với nhiều bệnh quan trọng khác ở khu vực chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì còn có rất ít dữ liệu để có thể dựa vào đó mà đề ra quyết đinh cho bệnh nhân. Đây cũng là một trong những cơ hội lớn cho các thầy thuốc đa khoa làm nghiên cứu. Xác xuất để một bệnh nhân mắc một bệnh nào đó và tính hiệu quả của các test và các cách điều trị có thể làm thay đổi ngưỡng quyết định của bạn đối với việc làm xét nghiệm và điều trị. Những ngưỡng này cũng chịu ảnh hưởng của độ chính xác của các test làm riêng biệt hay phối hợp. Dựa quá đáng vào nhiều test chẩn đoán có thể có hại vì cần phải theo rõi các test dương tính giả. (Xác xuất để một người hoàn toàn bình thường làm test cho kết quả không bình thường là 26%, nếu làm sáu test, vì rằng bệnh thường nằm giữa 2 độ lệch chuẩn xung quanh số trung bình.) Các yếu tố khác ảnh hưởng tới quyết định lâm sàng của bạn bao gồm giá tiền, thời gian, và sự thuận tiện cho bệnh nhân cùng những tác dụng không mong muốn khi làm test và điều trị. Cuối cùng và quan trọng nhất là tính cách, những nỗi lo âu, địa vị xã hội của bệnh nhân , tất cả đều có ảnh hưởng tới quyết định lâm sàng. Liệu bệnh nhân này có thuộc loại "hơi một tý đã la" không? Liệu bệnh nhân có phải là người kiếm gạo cho gia đình mà trong lúc nhập viện để làm các test thì sẽ mất hết thu nhập không? Cần đảm bảo với bệnh nhân đến mức độ nào rằng ông (bà) ta không ốm nặng? Liệu bệnh nhân tin tưởng vào lời đảm bảo của bác sĩ (không có các xét nghiệm trợ giúp) đến mức độ nào? "Biết" bệnh nhân (như trong trường hợp 1. trong đó bác sĩ biết rằng bà mẹ Johnny "đáng tin cậy") thể hiện bởi các dữ liệu thích đáng mà bạn đã tích luỹ được từ kinh nghiệm trong quá khứ. Như vậy, khi bạn có quan hệ liên tục với một cá nhân và gia đình người đó thì bạn biết được họ xử trí với stress như thế nào, họ tin vào điều gì xung quanh vấn đề sức khỏe của họ, họ sử dụng thuốc như thế nào, và họ có tinh thần trách nhiệm như thế nào. Khi bạn cân nhắc tất cả các yếu tố này,bạn có thể quyết định một "chẩn đoán dưới mức" hoặc một "chẩn đoán quá mức" cǎn bệnh theo cách mà phần lớn các yếu lố sẽ có lợi cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sự KHÔNG CHắC CHắN LÂM SàNG Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu, sự không chắc chắn là "đồng hành của thực địa". Thầy thuốc lâm sàng không có thể đề ra chẩn đoán đặc biệt cho mọi trường hợp bệnh hoặc phải chờ đợi một thời gian trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng. Thông thường, thầy thuốc lâm sàng chỉ xác định và điều trị các triệu chứng; các triệu chứng này có thể được giải quyết ngay trước khi có chẩn đoán. Sự không chắc chắn về chẩn đoán xuất phát từ ba nguồn: Không chắc chắn do nhận thức, có liên quan tới nhận thức của thầy thuốc về trường hợp bệnh, tình trạng cảm xúc (thường là lo lắng) của thầy thuốc; và tính biến thiên về đáp ứng của bệnh nhân đối với giao tiếp và điều trị. Trong việc khắc phục sự không chắc chắn thì thời gian là một công cụ chẩn đoán mạnh. Tuy nhiên, phải khá khôn ngoan mới sử dụng nó có hiệu quả được. Thầy thuốc đang chờ đợi một triệu chứng tiến triển mà quá lo lắng thì sẽ cho làm các test không cần thiết và bắt bệnh nhân phải đến khám lại quá nhiều lần gây tốn phí đáng kể. Ngược lại thầy thuốc không tính đến quá một giả thiết hoặc không bảo bệnh nhân trở lại khám thì có thể bỏ qua chẩn đoán. Chia xẻ sự không chắc chắn của bạn với đồng nghiệp và bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân về các hậu quả có thể có, và làm cho họ an tâm rằng bạn sẽ tiếp tục thǎm khám họ để lần ra đầu mối cho chẩn đoán, đó là các phương pháp để xử lý sự không chắc chắn. Các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu chạm trán với sự không chắc chắn ở mức độ cao hơn là các thầy thuốc khác, bởi vì số lượng các vấn đề còn chưa biệt hoá nhiều hơn, vì tương đối thiếu các dữ liệu nghiên cứu. Kết quả là giao tiếp tốt giữa bệnh nhân và thầy thuốc trở thành chủ yếu. Xử lý sự không chắc chắn lâm sàng là một trong các điều chủ chốt của nghề nghiệp và khoa học chǎm sóc sức khỏe ban đầu. CáC LOạI QUYếT ĐịNH TRONG THựC TIễN Y Tế GIA ĐìNH ở cấp thứ ba, chǎm sóc bệnh nhân nội trú, thì đại đa số quyết định lâm sàng rơi vào một trong ba loại sau đây: Cho lệnh điều trị, cho lệnh làm xét nghiệm, và hội chẩn. Ngược lại trong thực tiễn y tế gia đình, các loại quyết định phong phú hơn nhiều. Cũng như ba loại quyết định nêu ở trên, các loại sau đây có thể xảy ra:  Làm an tâm:  Giải quyết một vấn đề khác với vấn đề khi đến khám:  Kiểm tra lại bệnh nhân;  Tư vấn bệnh nhân và/hoặc gia đình;  Thu thập dữ liệu từ các nguồn khác (gia đình, thầy thuốc khác, nhà tâm lý trị liệu, nhà vật lý trị liệu, v.v...)  Điều trị thử;  Sắp xếp các nguồn lực cộng đồng (chǎm sóc tại nhà, v...v...). Chính sự phong phú này về các thể loại xuất hiện trong hầu hết mỗi cuộc thǎm khám y tế gia đình đã đưa lại cho ngành chuyên môn này nhiều thách thức và nhiều quyến rũ. Những quyết định nói trên đưa tới các kế hoạch đặc biệt có thể hoặc không liên quan lới "vấn đề " gốc đã được đặt ra khi bệnh nhân đến khám lần đầu tiên. Các kế hoạch này được xây dựng nên trong bối cảnh của những hành động tích cực có thể xảy ra vào mỗi lán thǎm khám, đó là:  Xử lý vấn đề hiện hữu;  Tǎng cường mối quan hệ bác sỹ-bệnh nhân;  Làm thay đổi hành vi tìm kiếm giúp đỡ;  Xử lý các vấn đề tiếp theo;  Nâng cao sức khỏe nhân cơ hội;  Mở rộng dữ liệu cơ sở về bệnh nhân ; Trong hoàn cảnh bạn được quan sát các thầy thuốc phòng khá