Lưu đồ chẩn đoán & xử trí sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

ống máu ). Sau đó bơm chậm 3 ml Normalsalin vào đễ quan sát không thấy phù da nơi chích - Cố định kim. - Bơm thuốc hoặc gắn với dịch truyền Cố gắng chích tĩnh mạch ngoại biên để thay thế đường truyền tủy xương. Không giữ lâu quá 24 giờ do có nguy cơ nhiễm trùng Đường truyền tủy xương 35 KỸ THUẬT BỘC LỘ TĨNH MẠCH 1. CHỈ ĐỊNH: Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch cấp cứu hoặc để đo áp lực tĩnh mạch trung ương mà không chích được tĩnh mạch 2. DỤNG CỤ: - Dao mổ. - Catheter (nếu không có dùng kim luồn) - Kẹp cầm máu. - Ống tiêm: 3 ml chứa sẵn Natriclorua 9%o - Thông lòng máng. - Chỉ cột. - Lidocain 1% để gây tê với ống tiêm 3 ml và kim 25 - Dung dịch sát trùng. 3. KỸ THUẬT: - Người phụ giữ cố định cẳng chân hoặc cánh tay trẻ. - Rửa tay, mang găng và sát trùng da. - Xác định vị trí rạch da: Cổ chân Khuỷu tay Trẻ nhỏ 1 khoát ngón tay trên và trước mắt cá trong 2 khoát ngón tay phía ngoài của mấu lồi xương cánh tay Trẻ lớn 2 khoát ngón tay trên và trước mắt cá trong 3 khoát ngón tay phía ngoài của mấu lồi xương cánh tay - Gây tê với Lidocain 1%. - Rạch da 1 đường 2 cm vuông góc với đường đi tĩnh mạch. Sau đó dùng kẹp cầm máu bóc tách nhẹ nhàng lớp mỡ dưới da. - Xác định tĩnh mạch hiển trong hoặc TM nền khủy tay, bóc tách sạch 1 đoạn 1-2 cm - Luồn 2 đoạn chỉ: 1 ở đoạn xa, 1 ở đoạn gần. Cột chỉ ở đoạn xa chừa chỉ dài để kéo. 36 - Cùng lúc với giữ cố định tĩnh mạch bằng cách kéo sợi chỉ ở đoạn xa, thấy máu chảy ra, rạch 1 lỗ nhỏ trên tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch qua lỗ này. - Cột chỉ ở đoạn gần để cố định phần TM với catheter - Nối catheter với ống tiêm có chứa sẵn NaCl 9%o và bơm NaCl 9%o vào catheter dễ dàng. Khâu vết cắt với mũi chỉ rời. Cố định da với catheter và băng lại vô trùng. Bộc lộ tĩnh mạch cổ chân 37 ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƢƠNG Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) phản ảnh thể tích máu và chức năng tim (P. Ở người bình thường không có bệnh lý tim mạch trước đó, CVP gián tiếp phản ảnh chức năng của tim (T) 1. CHỈ ĐỊNH  Xem trang... 2. DỤNG CỤ  Catheter đo ALTM TƯ - Catheter dài 32 cm có kim 18 cho trẻ < 10 tuổi - Catheter dài 45 cm có kim 16 cho trẻ > 10 tuổi  Dịch truyền : NaCl 9%o và dây truyền dịch  Thước đo (cm) và dây truyền dịch để đo trị số ALTM TƯ  Ba chia  Thước dây (cm) để đo ước lượng chiều dài catheter trong lòng mạch  Thước thợ để lấy mức O trên thước đo áp lực, tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa.  Máy truyền dịch (nếu có)  Găng tay, gòn gạc, băng keo, dung dịch sát trùng 3. KỸ THUẬT  Bệnh nhân nằm ngửa, đầu phẳng. Trong trường hợp suy hô hấp, có thể đặt nằm đầu cao  Đo ước lượng chiều dài đoạn catheter nằm trong lòng mạch Dang tay bệnh nhân. Đo khoảng cách từ nơi chích đến LS II cạnh xương ức cùng bên  Chọn cỡ catheter thích hợp : Chiều dài catheter thích hợp = chiều dài ước lượng + 4 -5 cm  Lấy và đánh dấu mức O trên bệnh nhân Mức O tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa  Chích và luồn catheter - Vị trí chích TM : TM nền ở khuỷu tay SXH có rối loạn đông máu nên chọn TM nền vì ít nguy cơ chảy máu và dễ cầm máu (băng ép) hơn TM dưới đòn, TM cảnh. - Chích TM nền 38 - Luồn nhẹ nhàng catheter vào đến mức ước lượng bằng cách xem chiều dài đoạn catheter nằm ngoài TM. Khi bị vướng không nên cố gắng đẩy catheter vì có thể làm xuyên thành TM Chiều dài đoạn catheter ngoài TM = chiều dài catheter - chiều dài ước lượng - Gắn với ba chia  Gắn vào hệ thống dịch truyền và hệ thống đo ALTM TƯ qua ba chia  Đo ALTMTƯ : - GĐ 1 : Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào bệnh nhân - GĐ 2 : Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nước đến mức 20 cm H2O - GĐ 3 : Điều chỉnh ba chia cho dịch chảy từ cột nước vào bệnh nhân đến khi cột nước dừng lại và nhấp nhô theo nhịp thở. Nếu cột nước và nhấp nhô theo nhịp mạch là catheter vào quá sâu trong buồng tim  rút catheter ra bớt mỗi 1-2 cm, kiểm tra lại đến khi cột nước nhấp nhô theo nhịp thở. Nếu cột nước dừng lại và không nhấp nhô : catheter bị tắc hoặc bán tắc, thường là do đầu catheter chạm vào thành TM hoặc do cục máu đông  dùng ống tiêm có chứa NaCl 9%o rút bỏ cục máu đông, lặp lại từ GĐ 1  Đọc kết quả trị số CVP (ALTMTƯ) Giai ñoaïn 1 Giai ñoaïn 2 Giai ñoaïn 3 Moác O: LS IV ñ.naùch giöõa Ño aùp löïc tónh maïch trung öông (CVP) 39 Trị số CVP ALTMTƯ : là chiều cao cột nước (cm) tính từ mức O đến mức cột nước dừng lại, Trị số CVP thường cao khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi, thở CPAP hay thở máy  12-16 cmH2O: có thể thiếu dịch hoặc dư dịch  < 12 cm H2O: Thiếu dịch  > 16 cm H2O: Quá tải Các yếu tố ảnh hưởng trị số CVP (ALTMTƯ) - Tư thế : nằm, ngồi - Áp lực lồng ngực tăng : tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều, thở CPAP, thở máy - Tràn dịch màng tim - Thuốc vận mạch : Dopamin, Dobutamin  Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy chậm từ chai dịch vào bệnh nhân.  Giữ thông đường truyền với máy truyền dịch (nếu có) để tránh tắc mạch do truyền dịch chậm  Lưu catheter tối đa 3 ngày để tránh nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện 4. BIẾN CHỨNG  Chảy máu nơi chích : SXH thường có rối loạn đông máu nhưng trên thực tế chảy máu nơi chích thường ít gặp và phần lớn tự cầm. Khi chảy máu nhiều : kiểm tra rút bỏ nòng kim nếu còn, băng ép cầm máu  Phù do thoát mạch Phù cánh tay do khi luồn catheter làm tổn thương thành TM  Rối loạn nhịp tim : do catheter vào sâu trong buồng tim  Nhiễm trùng bệnh viện do kỹ thuật chích không đảm bảo vô trùng 40 KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TRONG BÀNG QUANG 1. Đại cương: Suy hô hấp là một biến chứng thường gặp trong điều trị sốc sốt xuất huyết mà phần lớn là do tràn dịch màng bụng lượng nhiều gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép cơ hoành, phổi, cũng như các cơ quan trong ổ bụng có thể đưa đến hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, tổn thương, suy các cơ quan. Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực bàng quang giúp đánh giá khách quan mức độ căng cứng thành bụng, cũng như giúp quyết định xử trí thích hợp khí tình trạng suy hô hấp diễn tiến nặng 2. Chỉ định: Tràn dịch màng bụng lượng nhiều lượng nhiều gây chèn ép suy hô hấp. 3. Dụng cụ: - Ống thông tiểu Foley: . Nhũ nhi: 6 F . Trẻ nhỏ: 8-10 F . Trẻ lớn 10-12 F - Ba chia: 1 ba chia có dây và 2 ba chia không dây - 1 chai Normal Saline 500ml và 2 dây truyền dịch loại 20 giọt/ml, nước cất - 1 ống tiêm 20ml, ống tiêm 5ml, 3ml - Bộ đặt ống thông tiểu và găng tay vô trùng - Thước thăng bằng, thước đo cột nước - Túi dẫn lưu nước tiểu 4. Kỹ thuật: + Cố định thước đo cột nước vào trụ treo truyền dịch sao cho mức Zéro của thước ngang đường nách giữa ở mào chậu. + Đội nón, mang khẩu trang và rửa tay thủ thuật + Tiến hành đặt ống thông tiểu Foley cho bệnh nhi 41 + Thiết lập hệ thống đo áp lực trong bàng quang bằng cột nước bằng cách nối các ba chia như hình: (Ba chia có dây số 1; Ba chia không dây số 2 và 3, vị trí 2, 3 có thể hoán đổi cho nhau) - Thiết lập cột nước đo áp lực bằng cách nối 1 dây dịch truyền vào ba chia có dây số 1, sau đó gắn dây vào thước đo cột nước. - Cắm 1 dây dịch truyền vào chai Normal saline, đuổi khí và gắn vào ba chia có dây số 2 - Thiết lập cột nước bằng cách truyền dịch từ chai Normal salin qua ba chia số 2, 1 sao cho cột nước dừng ở mức Zéro trên thước đo cột nước. Khóa ba chia số 1 lại để giữ cột nước. Chú ý không để có bọt khí trên cột nước đo áp lực. - Sau đó tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây của ba chia số 1 (nơi nối vào ống thông tiểu) và ba chia số 3 (nơi nối vào túi chứa nước tiểu) Tiến hành đo áp lực áp lực trong bàng quang bằng cột nước - Dẫn lưu hết nước tiểu ra bồn hạt đậu - Nối ống thông tiểu vào 1 đầu của ba chia có dây số 1 - Dùng ống chích 20ml hút Normal saline với thể tích bằng 1 ml/kg (tối đa 25ml), khóa ba chia số 2 vào hệ thống truyền dịch và sau đó bơm nhẹ nhàng vào bàng quang qua ống thông tiểu - Đợi khoảng 1 phút sau khi bơm nước vào bàng quang thì mở ba chia số 1 thông vào cột nước để đo áp lực bàng quang như hình H ệ th ố n g t ru y ền d ịc h C ộ t n ư ớ c đ o á p l ự c Ống thông tiểu 3 1 2 Ố n g t im 2 0 m l Túi chứa nước tiểu 42 - Quan sát cột nước và đọc kết quả (nếu cột nước dao động theo nhịp thở, đọc kết quả ở mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra) - Sau khi ghi nhận kết quả, khóa cột nước lại bằng ba chia số 1 và dẫn lưu nước tiểu vào túi chứa nước tiểu. 5. Biến chứng và phòng ngừa - Tiểu máu đại thể hoặc vi thể do sang chấn lúc đặt ống thông tiểu  chọn ống thông tiểu phù hợp lứa tuổi và kỹ thuật đặt nhẹ nhàng - Nhiễm trùng tiểu  kỹ thuật đảm bảo vô trùng và luôn đặt hệ thống ba chia đo áp lực trong khăn vô trùng H ệ th ố n g t ru y ền d ịc h C ộ t n ư ớ c đ o á p l ự c Ống thông tiểu 3 1 2 Ố n g t im 2 0 m l Túi chứa nước tiểu 43 ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY 1. MỤC ĐÍCH: Đặt catheter động mạch quay để lấy máu xét nghiệm khí máu, đo áp lực động mạch xâm lấn hoặc cần lấy máu thường xuyên làm xét nghiệm. 2. CHỈ ĐỊNH:  Suy hô hấp  Toan máu  Sốc kéo dài, nặng 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:  Tuần hoàn bên không tốt (test Allen dương tính)  Bệnh lý mạch máu: hội chứng Raynaud, bệnh Buerger  Nhiễm trùng tại chổ 4. DỤNG CỤ 4.1. Dụng cụ vô trùng  Lấy máu động mạch quay : ống tiêm 1ml tráng Heparin 1000đv/ ml  Lưu catheter động mạch quay , đo huyết áp động mạch xâm lấn:  Kim luồn 22 G ( > 1 tuổi ) và 24G ( < 1 tuổi)  Heparin-lock và dung dịch Heparin 10 đơn vị/ml  Găng vô trùng  Gòn 4.2. Dụng cụ sạch: Mâm sạch , băng keo 44 4.3. Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn 4.4. Thuốc - dung dịch sát trùng • Heparin 1000đv/ 1ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter) • Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh Rút 0,5ml Heparin 1000đv/ml Đuổi hết Heparin ra khỏi ống tiêm Hình 1. Cách tráng heparine 5.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân 2. Test Allen để xác định tuần hoàn bên tốt : • Ấn chặt 2 vị trí động mạch quay và động mạch trụ: lòng bàn tay trở nên xanh xao. • Bỏ tay ấn động mạch trụ, vẫn giữ tay ấn động mạch quay, bàn tay hồng trở lại sau < 5 giây thì tuần hoàn bên tốt cho phép tiêm động mạch quay. Hình 2. Test Allen 45 3. Mang khẩu trang, rửa tay , chuẩn bị dụng cụ 4. Chuẩn bị dụng cu 5. Đặt cổ tay ngửa tối đa 6. Sát trùng tay nhanh, mang găng vô khuẩn 7. Sát trùng da để khô 8. Tiêm động mạch quay Vị trí : ở ngoài cổ tay, nơi mạch nẩy mạnh nhất  Tay phải cầm kim luồn mặt vát hướng lên trên Đâm kim 1 góc 15 – 450 khi máu chảy ra chuôi kim, lùi nòng kim 0.5 – 1cm cùng lúc luồn kim luồn vào trong lòng mạch, sau đó rút bỏ nòng kim.  Dùng ống 1ml tráng Heparin 1000đv/ml lấy đủ 0,5 -1ml máu xét nghiệm theo y lệnh bác sĩ nếu có  Lưu catheter động mạch quay : gắn Heparin-lock, với dung dịch Heparin 10 đv/ml  Cố định catheter. 9. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ Tư thế cổ tay khi lấy máu động mạch quay Vị trí và góc độ đâm kim khi lấy máu động mạch quay 6. THEO DÕI - GHI HỒ SƠ: 1. Theo dõi: Chảy máu nơi tiêm, sưng, tưới máu bàn tay Quan sát nơi tiên: đỏ, sưng 2. Ghi hồ sơ: ngày giờ lấy xét nghiệm, tên điều dưỡng thực hiện 46 7. AN TOÀN BỆNH NHÂN NGUY CƠ - TAI BIẾN PHÒNG NGỪA Hoại tử bàn tay Thực hiện test Allen trước khi tiêm động mạch quay Xuyên động mạch tạo khối máu tụ Đâm kim mặt vát hướng xuống dưới Tiêm động mạch quay ở trên nếp gấp cổ tay Chảy máu khó cầm Ấn chặt nơi tiêm sau khi rút kim cho đến khi máu ngưng chảy Sai lệch kết quả Phải đuổi hết Heparin ra khỏi ống tiêm. Nên dùng ống tiêm có tráng sẵn Heparine dạng đông khô nếu có điều kiện. Khi tiêm đúng vị trí động mạch, để máu tự chảy vào ống tiêm, không nên vừa đâm kim vừa rút pit- tong. Đuổi hết khí trong ống tiêm sau lấy máu Gởi mẫu đến phòng xét nghiệm ngay sau khi lấy máu 8. XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG XỬ TRÍ Khi test Allen bỏ tay ấn động mạch trụ bàn tay vẫn tím Thực hiện test Allen tay khác, nếu tốt, tiến hành lấy máu động mạch quay Lấy không đủ số lượng máu Lấy lại mẫu máu khác (không cố gắng rút vì có nhiều bọt khí làm sai kết quả) Chảy máu nơi tiêm ấn chặt nơi tiêm động mạch quay, băng ép Thời gian gửi xét nghiệm trên 15 phút Bảo quản lạnh mẫu xét nghiệm khoảng 4oC (thùng đá, tủ lạnh) 9. BIẾN CHỨNG Tụ máu, Chảy máu, Thuyên tắc mạch, cathéter, Nhiễm trùng, hoại tử nơi tiêm, Thiếu máu cục bộ 47 ĐO VÀ THEO DÕI HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH XÂM LẤN 1. Chỉ định  Sốc SXHD kéo dài  Sốc SXHD kèm suy hô hấp hoặc tổn thương tạng 2. Dụng cụ  Máy monitor theo dõi nhiều thông số: Nihon Kohden, Spacelab, Intellevue  Hệ thống dây đo: cáp nối đo huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) tương thích với máy và bộ dây đo HAĐMXL.  Hệ thống túi vải tạo áp lực hay bơm tiêm tự động  Dịch truyền, thuốc: NaCl 0,9 % 500ml 1chai pha heparin 1000 UI (0,2ml heparine 5000 UI/ml), ống tiêm 50ml: pha heparine 0,02ml (100 UI) trong 50ml NaCl 0,9%  Trụ treo 3. Kỹ thuật  Rửa tay thủ thuật  Mang găng vô trùng  Mồi dịch heparine/normal saline 2 UI/ml (chai nhựa normal saline 500ml/1000 UI heparine hay bơm tiêm 50ml/100 UI heparine) qua bộ đo HAĐMXL bằng cách bóp van màu xanh cho dịch chảy qua, đuổi hết khí trong bộ đo HAĐMXL.  Nối với catheter động mạch quay  Bơm túi đo huyết áp có lồng chai dịch chứa heparine tới 300mmHg để được tốc độ bơm dịch qua bộ đo HAĐMXL 2-3ml/giờ. Nếu không có túi bơm áp lực, có thể thay bằng bơm tiêm tự động bơm với tốc độ 2ml/giờ  Xác định vị trí mức zero ở trụ treo ngang với tim: liên sườn iv đường nách giữa (dùng thước thợ)  Cố định bộ cảm biến (transducer) với đầu thông với khí trời (đầu màu cam) ở vị trí zero  Nối đầu ra của bộ cảm biến với đầu xa của cable theo dõi HAĐMXL.  Nối đầu gần của cable theo dõi hađmxl vào máy theo dõi hađmxl ở vị trí press  Định mức zero: vặn khoá 3 chia về phía catheter động mạch - đường vào bệnh nhân (đóng đường vào bệnh nhân), mở thông nút cam để cho transducer tiếp xúc khí trời, trên màn hình máy monitor đa thông số, ấn menu, chọn chế độ đo HAĐMXL: press, hoặc ấn vào phần hiển thị trị số HAĐMXL sau đó chọn zero cal, sẽ xuất hiện đường thẳng nằm ngang với mức zero.  Xoay khóa 3 chia về phía đầu cam, máy sẽ đo HAĐMXL của bệnh nhân. 48 4. Theo dõi  Ghi nhận trị số HA tâm thu, tâm trương, trung bình theo thời gian, thường mỗi 15-30 phút trong giai đoạn sốc, 1-2 giờ khi sốc tạm ổn, 2-6 giờ khi sốc ổn định  Theo dõi đường biểu diễn HAĐMXL thường có 2 thì tâm thu, tâm trương  Định mức zero lại trước mỗi tua trực hoặc khi thấy trị số không thích hợp (quá cao hoặc quá thấp) so với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hoặc đường biểu diễn HAĐMXL không còn 2 thì như trước.  Theo dõi túi bơm áp lực, luôn duy trì áp lực ở mức 300mmHg hoặc bơm tiêm heparine  Theo dõi catheter động mạch: sưng bầm, chảy máu, tắc, tưới máu phần xa (đầu chi), máu chảy ngược vào bộ dây đo HAĐMXL, nhiễm trùng. 49 ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI 1. MỤC ĐÍCH: Đặt catheter tĩnh mạch đùi trong SXHD để lọc máu liên tục. 2. CHỈ ĐỊNH:  Xem bài lọc máu liên tục 3. DỤNG CỤ 3.1. Dụng cụ vô trùng - Bộ bộc lộ tĩnh mạch - Lưu catheter tĩnh mạch quay 2 nòng : số 6 – 7, số 9-12 cho trẻ lớn  Găng vô trùng  Gòn 3.2. Dụng cụ sạch: Mâm sạch , băng keo 3.3. Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn 4.4. Thuốc - dung dịch sát trùng - Heparin 2500đv/ NaCl 0,9% 500ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter) - Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh Các bước tiến hành 1. Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân 2. Xác định động mạch đùi tại nếp bẹn đùi và dưới đó 1-2cm 3. Chuẩn bị dụng cu 4. Kê mông trẻ bằng tấm drap giường 5. Mang khẩu trang, nón, rửa tay thủ thuật, mặc áo choàng vô trùng, mang găng vô trùng, 50 7. Sát trùng da vùng bẹn đủ rộng, để khô 8. Xác định vị trí động mạch đùi Vị trí : điểm giữa nếp bẹn, xác định động mạch đùi, tĩnh mạch đùi nằm bên trong động mạch đùi Gây tê dưới da bằng lidocaine 2% và tiền mê với midazolam. 9. Tiến hành chích tĩnh mạch đùi: kỹ thuật Seldinger : Một tay cầm ống tiêm 5 hoặc 10ml có chứa dung dịch heparine trong NaCl 0, 9% gắn kim sắt mặt vát hướng lên trên, tay kia sờ động mạch đùi Đâm kim 1 góc 30 – 450 dưới nếp bẹn 1-2cm, bên trong động mạch đùi 0,3-0,5cm, khi máu chảy ra trong ống tiêm, rút bỏ ống tiêm. Luồn dây dẫn (guidewire) vào kim sắt nhẹ nhàng đủ sâu. Nếu thấy khựng, không được cố đẩy dây dẫn mà xoay nhẹ dây dẫn hay kim sắt để đầu dây dẫn lọt được vào lòng mạch. Nếu vẫn không vào được, hãy dùng ống tiêm có dung dịch heparine mới gắn lại kim sắt và rút ngược ra xem có máu phụt ra không. Nếu không hãy rút kim sắt ra và chích lại. Rút kim sắt ra sau khi chắc chắn dây dẫn nằm trong lòng mạch. Dùng thông nòng (bằng nhựa) luồn ôm vào dây dẫn để nong mạch máu, lặp lại động tác nong vài lần, sau đó rút thông nòng ra Luồn catheter ôm vào dây dẫn đến hết chiều dài rồi rút dây dẫn ra. Dùng ống tiêm kiểm tra catheter có thực sự nằm trong lòng mạch không bằng các rút ngược piston thấy máu phụt ra ông tiêm nhẹ nhàng. Bơm 2-3ml dung dịch heparine giữ thông catheter. 10. Cố định catheter 11. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 51 LỌC MÁU LIÊN TỤC 1. CHỈ ĐỊNH: - Chỉ định: suy Sốc SXHD kéo dài biểu hiện suy thận cấp kèm huyết động không ổn định. - Quá chỉ định: + Hôn mê sâu glasgow < 5 điểm, + Sốc lệ thuộc vận mạch liều cao, + Tổn thương gan nặng (ALT > 2500đv/L, AST > 5000 đv/L) - Phương thức lọc máu: lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration) hoặc sau đó lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) nếu có tổn thương gan. Nếu có tổn thương gan nặng /suy gan cấp Bilirubin toàn phần > 100micromol/L: chọn thay huyết tương (TPE: Therapeutic Plasma Exchange) sau đó lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - Thuốc kháng đông được chọn: fraxiparine. Trong trường hợp có kèm tổn thương gan nặng không dùng thuốc kháng đông. 2. CHUẨN BỊ a. Chuẩn bị bệnh nhân  Giải thích tình trạng bệnh, lợi ích và biến chứng của lọc máu cho thân nhân.  Cân nặng, vệ sinh bệnh nhân, nhất là vùng bẹn.  Đặt thông tiểu dẫn lưu để làm trống bàng quang và theo dõi nước tiểu.  Thiết lập đường TM trung tâm, thường lựa chọn TM đùi. Thường đặt catheter 2 nòng bằng phương pháp Seldinger. Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu liên tục: Hct, chức năng thận, chức năng gan, ion đồ, đường huyết, chức năng đông máu, khí máu và các xét nghiệm cần thiết khác. b. Chuẩn bị máy lọc máu  Máy lọc máu liên tục có chế độ CVVH và thông số cài đặt cho trẻ nhỏ.  Màng lọc diện tích 0,3-0,6 m2  Túi chứa dịch lọc.  Khởi động máy: lắp hệ thống dây, màng lọc vào máy theo qui trình hướng dẫn c. Thuốc:  Kháng đông được chọn là Fraxiparin 2850 UI/0,3ml, do thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ gây giảm tiểu cầu, nếu có suy gan không dùng kháng đông.  Natri chlorua 0,9% có pha heparin 5 UI/ml: 2-3 chai 500 ml (dung dịch mồi). 52  Các dung dịch điện giải ưu trương: kali 10%, natri Chlorua 17,4%; Calci Chlorua 10%.  Dung dịch thay thế Hemosol Bo: gồm 1 túi 5 lít có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam. Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate 3 mmol/L bicarbonate 32 mmol/L.  An thần: Midazolam d. Dụng cụ theo dõi bệnh nhân:  Dụng cụ đo HA  Monitor nhiều thông số 3. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN LỌC MÁU LIÊN TỤC Sau khi mở máy, máy sẽ tự test chức năng, sau khi lắp xong hệ thống lọc máu liên tục, tiến hành a. Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc: sử dụng natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml x 3 lần, để đuổi hết khí hệ thống lọc. Đuổi khí ở các bầu bẫy khí, để mức dịch ở mức 4/5 bầu. b. Cài đặt các thông số trên máy:  Chế độ lọc máu: CVVH  Tốc độ bơm máu: 4 – 6 ml/kg/phút,  Tốc độ dịch thay thế 40 ml/kg/giờ,  Tốc độ lấy dịch ra, thường cài bằng 0-5ml/kg/giờ tùy tình trạng bệnh nhân. c. Nối bệnh nhân vào máy  Heparin hóa máu bệnh nhân bằng liều tấn công 3 phút trước khi bắt đầu (Fraxiparin liều 10-20 UI/kg) tiêm tĩnh mạch, liều duy trì được pha với natri clorua 0,9% và truyền vào chu trình trước màng lọc (Fraxiparin liều 5 – 10 UI/kg/giờ). Lưu ý theo dõi chức năng đông máu mỗi 6-8 giờ để điều chỉnh liều kháng đông thích hợp. Đối với bệnh nhân có tổn thương gan, suy gan hay rối loạn đông máu nặng, không cần dùng thuốc kháng đông trong quá trình lọc máu  Tiến hành lọc máu: nối máy với bệnh nhân bắt đầu lấy máu ra khỏi cơ thể vào tuần hoàn ngoài cơ thể - hệ thống dây, quả lọc máu và trả về lại bệnh nhân.  Thời gian một đợt lọc máu liên tục trung bình là 24 giờ có thể kéo dài đến 36, 48 giờ. d. Theo dõi: ghi nhận vào phiếu theo dõi lọc máu liên tục  Bệnh nhân: tri giác, sắc môi, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 mỗi giờ/3 giờ đầu sau đó mỗi 2-4 giờ, áp lực trước lọc, áp lực lọc, áp lực xuyên màng, bilan dịch thay thế - dịch thải ra/8 giờ (sau mỗi tua trực), cân nặng trước sau lọc máu liên tục, Thực hiện xét nghiệm mỗi 6 – 12 giờ: ion đồ, đường huyết, chức năng đông máu. Thực hiện lại các xét nghiệm trước khi chấm dứt lọc máu.  Hệ thống lọc, bầu bẫy khí, tổng dịch thay thế, tổng dịch thải sau mỗi tua trực 53  Báo động máy lọc máu. e. Kết thúc lọc máu  Nhấn nút Stop, máy sẽ dừng.  Tháo đường động mạch ra gắn ra gắn vào chai natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml.  Tiếp tục nhấn Start/continue/resume để máy tiếp tục bơm.  Khi máu đã trả về xong, ngừng bơm và tháo dây tĩnh mạch ra, gỡ bỏ hệ thống dây theo hướng dẫn của máy.  Lưu catheter tĩnh mạch bẹn bằng heparine 100 UI/1ml mỗi 6 giờ.  Thời gian giữa 2 đợt lọc: 1 – 2 ngày, nếu có chỉ định lọc máu tiếp tục.  Ghi chép hồ sơ: chế độ lọc máu, tốc độ dịch thay thế, dịch lấy ra, thời gian lọc máu, chế độ heparine hóa máu. 54 Đường máu ra Đường máu về Dịch lọc Đường dịch thay thế H F + Bơm máu Bơm dịch thay thế Air detector Đầu đỏ Đầu xanh Sơ đồ hệ thống lọc máu liên tục CVVH