Luận văn Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút ganciclovir

tự đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện tƣợng tăng bạch cầu chủ yếu là bạch cầu Lympho [64]. 111 - Thay đổi về hemoglobin: thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin hay khối hồng cầu dƣới giới hạn bình thƣờng của cùng lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV là 93,6 ± 36,2 g/l thấp hơn nhóm VP không nhiễm là 100,8 ± 28,4 g/l và số bệnh nhân không thiếu máu ở nhóm có nhiễm CMV là 29,7% thấp hơn nhóm nhiễm CMV là 38,1% và thiếu máu nặng gặp nhiều ở nhóm VP có nhiễm CMV 13,8% gấp đôi so với nhóm không nhiễm (7,7%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và trên thế giới. Khúc Văn Lập cũng cho kết quả tƣơng tự: nồng độ hemoglobin trung bình là 100,35±31,56 g/l, thiếu máu nặng gặp ở 13,04% bệnh nhân [13]. Cunha BA cũng nhận thấy thiếu máu là triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân VP có nhiễm CMV [65]. Restrepo-Gualteros SM 53% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có triệu chứng thiếu máu [161]. - Thay đổi về tiểu cầu: Số lƣợng tiểu cầu trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV 347,2±151,8 nghìn/mm3 thấp hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số bệnh nhân giảm tiểu cầu (<100 nghìn/mm3) là không có khác biệt. Kết quả này thấp hơn so với tác giả khác trong nƣớc và trên thế giới. Khúc Văn Lập là có 43,48% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện tƣợng giảm tiểu cầu [13]. Restrepo-Gualteros SM 40% bệnh nhân nhiễm CMV giảm tiểu cầu [161]. 112 Avila – Aguero ML 20% bệnh nhân nhiễm CMV có biểu hiện giảm tiểu cầu [33]. Như vậy, thiếu máu có thể là yếu tố liên quan, hoặc là nguyên nhân hoặc là hậu quả của tình trạng VP có nhiễm CMV ở trẻ em. 4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa Có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 giữa hai nhóm bệnh nhân có và không nhiễm CMV. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nhƣ: Khúc Văn Lập [13], Avila – Aguero ML [33], Chen Y [55], Restrepo- Gualteros SM [161], Wreghtt TG [205]. 4.2.2.4 Đặc điểm miễn dịch Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Khả năng huy động, phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu và chậm. Sự chƣa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dể bị nhiễm khuẩn hô hấp. Chính vì vậy tình trạng miễn dịch của bệnh nhân VP luôn là vấn đề mà các tác giả trên thế giới hết sức quan tâm. Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm có giảm miễn dịch dịch thể đặc biệt IgA (87,9%), sau đó đến IgG (36,5%). Tỷ lệ bệnh nhân có giảm miễn dịch tế bào thấp hơn. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Nhiễm CMV hay gặp ở những bệnh nhân SGMD và SGMD cũng là điều kiện thuận lợi để CMV phát triển thành bệnh. Tỷ lệ IgA giảm thấp có thể giải thích nhƣ sau. Sau đẻ, trẻ đƣợc bảo vệ chủ yếu bằng lƣợng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ, thời kỳ dƣới 1 tuổi, nồng độ 113 gamaglobulin máu do cơ thể tạo ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết ở phổi. Tuy nhiên chúng tôi vẫn chƣa có đƣợc giải thích thoả đáng cho hiện tƣợng này. 4.2.2.5 Đặc điểm Vi sinh Tải lƣợng vi rút CMV trong trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7 nghìn bản sao/ml trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lƣợng vi rút > 10 nghìn bản sao/ml. Tải lƣợng vi rút của bệnh nhân giảm dần khi tuổi tăng dần. Tải lƣợng vi rút trong dịch cao hơn trong máu. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới. Khúc Văn Lập phân tích tải lƣợng vi rút của bệnh nhân tác giả thấy rằng tải lƣợng vi rút trung bình là: 216.636,9 ± 738.558,2 bản sao/ml (trung vị: 6790 bản sao/ml) [13]. Restrepo-Gualteros SM cũng nhận thấy tải lƣợng vi rút của bệnh nhân là 268 (20–20,000) nghìn bản sao/ml [161]. Trong nghiên cứu này, việc đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút giống nhau ở cả hai nhóm và tác nhân gây đồng nhiễm bao gồm: loại vi khuẩn đồng nhiễm hay gặp là S.pneumonia, H. influenzae. Các loại vi rút đồng nhiễm hay gặp: RSV, Rhinovirus, Adenovirus (Bảng 3.16, 3.17, 3.18). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu tiến hành trên thế giới. Các tác giả đều thấy rằng S.pneumonia, H. influenzae và RSV là ba tác nhân quan trọng nhất gây VP ở trẻ em [186], [190], [217]. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có những hạn chế nhƣ sau: bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, tuyến cuối trong mạng lƣới chăm sóc sức khỏe trẻ 114 em, trƣớc đó trẻ đa số đã đƣợc điều trị ở tuyến dƣới hoặc một số ít đƣợc điều trị kháng sinh tại nhà. Vì vậy, tỷ lệ đồng nhiễm đƣợc phát hiện trong nghiên cứu có thể chƣa phản ánh trung thực tỷ lệ đồng nhiễm trong quần thể nghiên cứu vì đa số bệnh nhân đƣợc dùng 2-3 loại kháng sinh trƣớc nhập viện nên đã ảnh hƣởng tới kết quả cấy khuẩn khi vào viện. Hơn nữa, vi khuẩn “đồng nhiễm” đƣợc phát hiện trong nghiên cứu có thể là vi khuẩn “bội nhiễm” từ tuyến dƣới. Mặt khác, tính đến thời điểm nghiên cứu, khả năng phát hiện vi rút gây bệnh viêm đƣờng hô hấp bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng còn giới hạn về mặt số lƣợng và giá cả của các xét nghiệm nuôi cấy hay sinh học phân tử còn cao. Do đó hạn chế số lƣợng bệnh nhân đƣợc tìm hiểu hết căn nguyên gây bệnh. Tóm lại, trong thực hành lâm sàng, đứng trước một trường hợp viêm phổi vào viện diễn biến lâm sàng dai dẳng, da xanh và X-quang tim phổi với tổn thương kẽ, cận lâm sàng bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu lymph, tăng men gan xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi thầy thuốc lâm sàng cần phải lưu ý đến tác nhân gây VP có nhiễm CMV. 4.2.2.6 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV Phân tích các yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV ở bệnh nhi VP trên mô hình phân tích đơn biến, nghiên cứu tìm thấy 12 yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm CMV. Nhƣng khi phân tích ảnh hƣởng tƣơng tác giữa 12 yếu tố liên quan đó lên VP trẻ em qua mô hình hồi quy logistic, nghiên cứu cho thấy xác suất một trẻ có VP có khả năng nhiễm CMV là: 1- Tiền sử vàng da sơ sinh; 2- Da xanh 3- Kích thích quấy khóc (Bảng 3.12). 115 Các yếu tố khác: mặc dù có thể là yếu tố liên quan trong mô hình phân tích đơn biến nhƣng khi phân tích đa biến lại không thấy rõ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhƣ trong phân tích đơn biến. Kết quả này phù hợp với các tác giả trên thế giới. Tiền sử vàng da, da xanh và trẻ kích thích quấy khóc là những triệu chứng quan trọng cần đƣợc khai thác kỹ. Tóm lại, đứng trước bệnh nhân VP lứa tuổi dưới 6 tháng, diễn biến bệnh kéo dài, tiền sử vàng da, da xanh, mệt mỏi, X quang phổi tổn thương kiểu nhiễm vi rút và công thức máu có bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu lympho, huyết sắc tố giảm và sinh hóa có hiện tượng tăng men gan cần để ý đến căn nguyên quan trọng gây VP nặng và kéo dài ở trẻ em đó là CMV. 4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không nhiễm CMV Qua bảng 3.22 chúng ta thấy rằng việc nhiễm hay không nhiễm CMV có ảnh hƣởng rất lớn tới kết quả điều trị của bệnh nhân. Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhi phải nằm tại đơn vị hồi sức tích cực, phải thở máy giữa 2 nhóm có và không nhiễm CMV với p>0,05. Nhƣng khi đánh giá về thời gian nằm viện chúng tôi nhân thấy thời gian nằm viện trung bình là 23,1±14,5 ngày dài hơn hẳn so với nhóm không nhiễm CMV, thời gian hết rút lõm lồng ngực, thời gian hết khó thở trung bình của nhóm nhiễm CMV là 15,3±11,8 ngày và 16,4±12,4 ngày cũng dài hơn so với nhóm không nhiễm CMV với p<0,05. Điều này chứng tỏ nhiễm CMV là một trong yếu tố tiên lƣợng nặng, kéo dài, chi phí điều trị tăng ở những bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Kết luận này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhƣ Müller LV [141], Coisel1 Y [58], Hansen KK 116 [93]. Riêng tác giả Coisel1 Y còn nhấn mạnh nhễm CMV trên bệnh nhân thở máy có tỷ lệ tử vong cao và thời gian nằm hồi sức cao hơn ở nhóm không nhiễm CMV 55%-22% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Osawa R [153] thì nhận thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân nặng dao động từ 0- 36%. Nhiễm CMV làm tăng nguy cơ: thở máy, truyền máu, nhiễm khuẩn huyết, thời gian nằm hồi sức Bảng 3.23, 3.24 cho chúng ta thấy rằng thời gian điều trị, thời gian hết RLLN, thời gian thở oxy của bệnh nhân tăng khi tải lƣợng vi rút tăng và không phụ thuộc vào nhóm tuổi của bệnh nhân. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ [ ]. Do đó nhiễm CMV là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân viêm phổi vì làm tăng thời gian điều trị, thở oxy và rút lõm lồng ngực của bệnh nhân. Đồng thời các yếu tố thời gian này tăng dần khi tải lượng vi rút tăng và không liên quan đến nhóm tuổi. 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.3.1. Một số đặc điểm chung Trong 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV đƣợc xác định có 145 bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút bằng Ganciclovir truyền tĩnh mạch. Lý do những bệnh nhân khác không đƣợc điều trị là do chƣa đủ tiêu chuẩn điều trị hoặc gia đình không đồng ý điều trị kháng vi rút và khi phân tích nhóm bệnh nhân này chúng tôi thấy rằng: Tải lƣợng vi rút giảm dần khi lứa tuổi tăng dần. Tải lƣợng vi rút cao phù hợp với tình trạng VP nặng của bệnh nhân khi nhập viện. Kết quả này 117 cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới [13], [216]. Mặc dù tải lƣợng vi rút giảm dần theo tuổi nhƣng thời gian điều trị kháng vi rút và thời gian thở oxy lại tăng dần theo tuổi. Nhƣ vậy nhiễm CMV càng lứa tuổi lớn càng nặng và khó điều trị hơn. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả trên thế giới nhƣ: Cunha [64] và Zhao W [216]. 4.3.2. Kết quả điều trị Trong 145 bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV đƣợc điều trị kháng vi rút thấy rằng hầu hết các trƣờng hợp diễn biến tốt sau khi điều trị, số bệnh nhân khỏi hoặc gần nhƣ hết các triệu chứng chiếm tỷ lệ là 96.55% và 93,84% bệnh nhân sach vi rút sau điều trị kháng vi rút. Kết quả này của chúng tôi cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới. Khúc Văn Lập khi nghiên cứu cho 23 bệnh nhân trong đó có 23 bệnh nhân VP kết quả điều trị chung: có 78,34% các trƣờng hợp ổn định sau khi điều trị thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi; 95,97% bệnh nhân PCR CMV âm tính sau khi điều trị [13]. Avila-Aguero ML và khi nghiên cứu tác dụng Ganciclovir lên 49 bệnh nhân nhiễm CMV tác giả thấy rằng có 80% bệnh nhân đã đƣợc điều trị thành công thể hiện là xét nghiệm âm tính sau đợt điều trị [33]. Liu Z [127] khi điều trị cho 55 bệnh nhân VP do nhiễm CMV tác giả thấy rằng có 43 bệnh nhân phục hồi, 12 bệnh nhân cải thiện sau khi đƣợc điều trị bằng thuốc kháng vi rút. Một số tác giả nhƣ: ZHAO W [216] cũng cho kết quả tƣơng tự khi điều trị cho 24 bệnh nhân ông thấy rằng có 16/24 bệnh nhân khỏi, 8/24 118 bệnh nhân đỡ, Eddleston M [77] điều trị cho 34 bệnh nhân cho kết quả tốt và Rafailidis PI [160] tổng hợp từ 89 nghiên cứu với số lƣợng 290 bệnh nhân cũng thấy rằng kháng vi rút có hiệu quả với bệnh nhân VP do nhiễm CMV. Mặc dù có 5/145 (3,45%) bệnh nhân diễn biến nặng hơn tử vong. Kết quả này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của tác giả Khúc văn Lập tỷ lệ bệnh nhân có diễn biến không tốt là 21,66% cao hơn hẳn so với nhiên của chúng tôi [13]. Capulong MG [52] khi nghiên cứu 19 bệnh nhân VP do nhiễm CMV/bệnh nhân ghép thận tỷ lệ tử vong tới 50%. Goussard P [88] nghiên cứu 25 bệnh nhân VP do CMV/ HIV thở máy tỷ lệ tử vong 88%. Restrepo-Gualteros SM thấy rằng có 13,3% bệnh nhân tử vong khi điều trị [161]. Còn theo tác giả Adewuyi OA: 9% tử vong [24]. Ngoài ra tác giả Zampoli M [214], Chen Y [55], Suresh N [185], Coisel1 Y [58] cùng cho kết quả tƣơng tự. Kết quả cũng cho thấy việc đồng nhiễm hay không đồng nhiễm không ảnh hƣởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Kết quả này trái ngƣợc với tác giả Capulong MG là đồng nhiễm làm tăng nguy có tử vong ở trẻ VP có nhiễm CMV [52]. 119 4.3.3 Sự thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị Thời gian điều trị kháng vi rút trung bình của bệnh nhân 13.7 ± 4.7 ngày. Tải lƣợng rút giảm nhanh sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút đi xong hành với nó là cải thiện tình trạng thiếu oxy, ran bệnh lý tại phổi. Đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 2 tuần điều trị kháng vi rút. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới. Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả: Avila – Aguero ML [33] là thời gian điều trị kháng vi rút trung bình 14 ngày (7-42 ngày). Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là: 25,9 ± 10,7 ngày. Kết quả này tƣơng đƣơng với tác giả Khúc Văn Lập: thời gian nằm viện trung bình là: 25,15 ± 15,63 ngày [13]. Yan HH khi phân tích kết quả điều trị của 46 bệnh nhân VP do nhiễm CMV tác giả thấy rằng sau 02 tuần điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir thì các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt [207]. 4.3.4 Sự thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị Các chỉ số tải lƣợng vi rút và men Transaminase (ALT,AST, ) đều giảm rõ rệt sau quá trình điều trị. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Khúc Văn Lập [13]. Hình ảnh X quang phổi cũng bệnh nhân khá dần lên sau khi điều trị kháng vi rút. Có trên 90% bệnh nhân có hình ảnh X quang thuyên giảm hoặc 120 hết tổn thƣơng sau qua trình điều trị kháng vi rút. Kết quả này cũng song hành với những diễn biến tích cực của bệnh nhân trên lâm sàng. Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và trên thế giới nhƣ Khúc Văn Lập [13], Adewuyi OA [24], Yan HH [207]. 4.3.5 Các biện pháp điều trị Tổng hợp các biện pháp điều trị cho bệnh nhân kết quả nghiên cứu cho thấy 103 bệnh nhân đƣợc dùng liệu pháp Oxy hỗ trợ (71%), 9 bệnh nhân nặng phải chuyển điều trị tích cực 6,2% trong đó có 7 bệnh nhân phải thở máy. 77 bệnh nhân đƣợc dùng ít nhất 1 lần tăng cƣờng miễn dịch (53%). Đặc biệt có 77 bệnh nhân sau khi có chẩn đoán xác định đƣợc cắt kháng sinh và chỉ điều trị kháng vi rút cho kết quả khả quan. Kết quả này cho chúng ta thấy rằng những bệnh nhân VP có nhiễm CMV sau khi có chẩn đoán xác định chúng ta có thể mạnh dạn cắt kháng sinh và điều trị kháng vi rút cũng không ảnh hƣởng đến kết quả điểu trị bệnh nhân. 4.3.6 Một số nhận xét về biến chứng Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tƣơng tự nhƣ guanin có cấu trúc giống Acyclovir có tác dụng chống lại CMV. Tác dụng phụ của thuốc cũng là một trong những yếu tố khiến các nhà khoa học trên thế giới hết sức cân nhắc khi sử dụng GCV trong điều trị bệnh nhân có nhiễm CMV [42]. Theo tác giả Kimberlin DW [113] tác dụng phụ của Ganciclovir là 14- 24% giảm bạch cầu, 20% giảm tiểu cầu, 2% thiếu máu, 5% đau đầu, lú lẫn, khó chịu, co giật 2% sốt, ban da, tăng men gan, tăng huyết áp kéo dài 30 phút hoặc biến đổi gen gây ung thƣ. Nhƣng khi cân nhắc giữa tác dụng phụ của 121 thuốc và các yếu tố nguy cơ mà trẻ phải đối mặt thì các bác sỹ lâm sàng cân nhắc điều trị và đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau điều trị. Tuy nhiên trong nhiên cứu của chúng tôi thì không thấy tác dụng phụ đáng kể nào cần phải can thiệp. Và tỷ lệ biến chứng là 13/145= 8,9% trong tổng số bệnh nhân điều trị. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân. Kết quả này phù hợp với các tác giả trên thế giới. Avila – Aguero ML [33] cũng nhận thấy không có tác dụng phụ đáng kể khi điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir. ZHAO W [216] còn nhấn mạnh Gancicolvir là lựa chọn tốt nhất khi điều trị bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Capulong MG [52], Prichard MN [158] và Restrepo-Gualteros SM [161] cũng nhận thấy Ganciclovir không có nhiều tác dụng phụ nhƣ các nghiên cứu đã từng đƣợc công bố. 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, vi rút CMV đƣợc sàng lọc nhờ kỹ thuật PCR là kỹ thuật hiện đại, phức tạp, mới chỉ thực hiện đƣợc ở một số ít cơ sở y tế trong đó có Bệnh viện Nhi Trung ƣơng mà chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế khác. Trẻ vào viện hầu hết đều đã đƣợc điều trị và dùng kháng sinh ở tuyến dƣới, vì vậy tỷ lệ đồng nhiễm không còn phản ánh đúng thực tế. Hơn nữa rất khó phân biệt tình trạng đồng nhiễm hay bội nhiễm vì hầu hết trẻ nhập viện đã có thời gian nằm điều trị tuyến trƣớc. Vì vậy, vi khuẩn tìm đƣợc khi vào Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đƣợc coi là đồng nhiễm chỉ mang tính tƣơng đối. 122 Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại bệnh viện, vì vậy kết quả nghiên cứu chỉ kết luận đƣợc cho quần thể trẻ mắc VP điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, không ngoại suy đƣợc cho cộng đồng. Trong luận án nghiên cứu sinh đã chƣa phân tầng (theo lứa tuổi, tải lƣợng vi rút ) để loại trừ yếu tố nhiễu khi đánh giá kết quả điều trị. 123 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 246 trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em có nhiễm CMV lứa tuổi 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng trong thời gian từ tháng 01/2010 đến 12/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Một số đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2010-2012 - 57,61% trẻ viêm phổi ở lứa tuổi 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 01/2010 đến 12/ 2012 phát hiện có nhiễm CMV. - Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân lứa tuổi dƣới 6 tháng (91,79%). - Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ nam nhiều hơn nữ ( tỷ lệ 2,1:1). - Tiền sử vàng da sơ sinh, thời gian bị bệnh kéo dài là yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm CMV. 2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus 2.1 Đặc điểm lâm sàng - Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV cơ bản có đặc điểm lâm sàng nhƣ bệnh nhân viêm phổi không nhiễm CMV. Tuy nhiên bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV có tỷ lệ rút lõm lồng ngực, khó thở, chảy mũi, tím tái, thở rên, phổi có ran ẩm, da xanh, ban trên da, bỏ bú, kích thích quấy khóc, gan to, lách to có tỷ lệ cao hơn so với nhóm không nhiễm CMV (tỷ lệ tƣơng ứng là 99,2%; 98,4%; 81,3%; 78%; 56,5%; 94,3%; 42,7%; 13,4%; 30,5%; 86,2%; 31,7%; 17,1%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm VP không nhiễm CMV với p<0,05. 124 - Vàng da sơ sinh, tình trạng quấy khóc và da xanh là những yếu tố liên quan có giá trị trong chẩn đoán tình trạng nhiễm CMV với p<0,05. 2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Hình ảnh X quang hay gặp ở bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV đa dạng bao gồm: tổn thƣơng phổi kẽ, đông đặc phế nang, kính mờ và dạng nốt, bạch cầu máu ngoại vi tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng, tăng men gan, thiếu máu là đặc điểm cận lâm sàng hay gặp ở nhóm VP có nhiễm CMV (tỷ lệ tƣơng ứng là: 78,9%; 97,6%; 46,3%; 94,3%; 84,9%; 73,7%; 70,3%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm VP không nhiễm CMV. - Tải lƣợng vi rút trung bình giảm dần khi tuổi tăng dần. 79,7% bệnh nhân có tải lƣợng vi rút > 10.000 bản sao/ml. - VP có nhiễm CMV nặng hơn nhóm không nhiễm CMV thể hiện VP có nhiễm có thời gian nằm viện, thời gian hết khó thở, hết RLLN lâu hơn nhóm không nhiễm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3. Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclvir - 96,5% bệnh nhân ra viện trong tình trạng khỏi hoặc gần hết triệu chứng - Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút là 2,59%. - Thời gian nằm viện trung bình 25,9±10,7 ngày, thời gian điều trị kháng vi rút 13,7 ± 4,7 ngày, thời gian hết sốt trung bình 4,5 ± 3,7 ngày. - Tải lƣợng vi rút giảm từ tuần thứ nhất đến tuần thứ 3, 93,84% bệnh nhân sạch vi rút sau 3 tuần điều trị. 125 KIẾN NGHỊ 1. Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi có diễn biến bệnh sớm sau sinh và kéo dài, tiền sử vàng da sơ sinh, da xanh, lứa tuổi 1-6 tháng tuổi kèm theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thƣờng nên lƣu ý căn nguyên Viêm phổi có nhiễm CMV. 2. Những trƣờng hợp viêm phổi có nhiễm CMV cần lƣu ý đến yếu tố miễn dịch của bệnh nhân để có điều trị đúng đắn. 3. Nên khuyến cáo áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở các cơ sở y tế có điều kiện. 4. Các nghiên cứu dịch tễ học với quy mô lớn hơn trong cộng đồng nhằm xác định tỷ lệ nhiễm CMV và các yếu tố nguy cơ của nhiễm CMV, các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm tìm hiểu, theo dõi, đánh giá hiệu quả của sử dụng thuốc kháng vi rút cho các bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV nên đƣợc tiếp tục khuyến khích nghiên cứu trong thời gian tới. DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ 1. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Đào Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ em Viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tr 34-36 2. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Thủy Long (2012), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học , tr 125-130. 3. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn (2013), “Nhận xét bƣớc đầu về kết quả điều trị và tác dụng phụ trong quá trình điều trị bệnh nhi viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí Y học Việt Nam , tr 51-54. 4. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn (2013), “Nhận xét bƣớc đầu về tình trạng miễn dịch ở bệnh nhân viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí Y học Thực hành, tr 75-78. 5. Doan Thi Mai Thanh (2010), Department of Pediatrics, National Hospital of Paediatrics, Hanoi, Vietnam, “Initial Research on Immune Status and Treatment Results in Patients with CMV Pneumonia Admitted to the Respiratory Department of the National Hospital of Pediatrics”; bstracts/CMV%20pneumonia.pdf. 6. Doan Thi Mai Thanh, Phung Thi Bich Thuy, Pham Viet Hung, Pham Hong Son, Nguyen Thanh Liem (2013), “Effect of ganciclovir for the treatment of severe cytomegalovirus-associated pneumonia in children without a specific immunocompromised state”, BMC infectious disease journal, volum13, pp 424. 7. Đoàn Thị Mai Thanh (2015), “Một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Tạp chí Y học thực hành, tr 38-43. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế (2006), Tài liệu hướng dẫn kỹ năng lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh tập 1, NXBY học, tr 5-6. 2. Nguyễn Huy Chính (2003), “Bài giảng vi sinh”, Nhà xuất bản y học. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, tr.387-394. 3. Hồ Huỳnh Thùy Dƣơng (2003), “Sinh học phân tử”, Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội, tr.57-64. 4. Mai Văn Điển (2009), “Miễn dịch học”, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 2-107. 5. Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2007), “Sinh lý bệnh và miễn dịch”, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.146-157. 6. Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng Nhi khoa, NXBY học, tr 88-102. 7. Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan (2004), “Nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh, nhân trƣờng hợp đầu tiên đƣợc chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Tạp chí Nhi khoa, Tổng hội Y Dƣợc học Việt Nam, tập 12, số 1-2004. 8. Nguyễn Công Khanh, Bùi Văn Viên (2009), Hội chứng thiếu máu, Bài giảng Nhi khoa tập II, NXBY học, tr 88-92. 9. Nguyễn Công Khanh, Bùi Văn Viên (2009), Hội chứng xuất huyết ở trẻ em, Bài giảng Nhi khoa tập II, NXBY học, tr 102-117. 10. Nguyễn Thế Khánh (1997), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 123- 127. 11. Võ Thị Lan (2005), “Sinh học phân tử”, Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia, Hà Nội, tr.42-49. 12. Nguyễn Ngọc Lanh (2006), “Miễn dịch học”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.391-334. 13. Khúc Văn Lập (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các thể bệnh do CMV ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Luận văn cao học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 14. Trần Đình Long và Phạm Xuân Tú (2009), Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng, Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY học, tr 138-156. 15. Trần Tuyết Minh (2009), “Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trƣờng đại học Y Hà nội. 16. Nguyễn Văn Mùi (2008), “Đại cƣơng truyền nhiễm”, Học viện quân y, Hà Nội. 17. Phan Thị Ngà, Lê Thị Oanh (2010), Virus Y học, NXB Y học, tr7-26. 18. Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị Huệ (2006), "Tỷ lệ nhiễm CMV và sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng", Tạp chí nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, quyển 44, số 4, tháng 11/2006. (Số đặc biệt, hội nghị khoa học Nhi khoa Việt-Úc lần thứ tƣ). 19. Nguyễn Thị Phƣợng, Nguyễn Thị Yến (2009), Bệnh suy dinh dưỡng do thiếu calo-protein, Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY học, tr236. 20. Trần Quỵ (2002), Suy hô hấp cấp tính ở trẻ em, Tài liệu bồi