Loét sinh dục (genital ulcers) và hạ cam mềm (chancroid)

LOÉT SINH DỤC(genital ulcers)và HẠ CAM MỀM( Chancroid)ThS. BS Nguyễn Thanh MinhBộ môn Da Liễu , ĐHYDLOÉT SINH DỤCI. LOÉT SINH DỤC:1. Đại cương:Là hội chứng thường gặp trong da liễu.Cần phân biệt : loét và trợt.Trợt (erosion): mất lớp thượng bì, và một phần lớp bì, lành không có sẹoLoét (ulcer) : sâu hơn trợt, mất toàn bộ thượng bì và bì, lành để lại sẹoSăng (chancre): là tổn thương lâm sàng, có khi là trợt, có khi là loét.LOÉT SINH DỤC (tt)2. Nguyên nhân: do nhiều nguyên nhân, có thể hệ thống là:2.1) Các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục: Xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum)Vi khuẩn hạ cam mềm (Haemophilus ducreyi)Herpes simplex virus (HSV).Chlamydia trachomatis.Sarcoptes scabiei.2.2) Các nguyên nhân thường gặp do bệnh da:Hồng ban sắc tố cố định (trúng độc da do thuốc)Hội chứng Behcet.Chấn thương.Hội chứng Reiter.Bệnh ác tính như ung thư dương vật.Cần có hướng chẩn đoán lâm sàng loét SD để có hướng xét nghiệm, xử trí đúng đắnHẠ CAM MỀM( Chancroid)I) Đại cương :HCMềm = STD (STI) cấp tính, LS là vết loét, mềm ≠ GM có săng cứng ,.Vùng DTH của bệnh : Bắc Phi và Châu Á, đa số nguyên nhân loét SD là HC mềm .HCMềm (# bệnh loét SD khác), ở cả 2 phái  điều kiện dễ dàng nhiễm HIV .II) Nguyên nhân Nguyên nhân : do vi khuẩn Hemophilus ducreyi gây ra , do ông August Ducrey (Ý) tìm ra năm 1889.Là VK gram (-), yếm khí, ưa máu,Lây qua đường sinh dục.III) LÂM SÀNG: Thời gian ủ bệnh ngắn, # 3 – 7j (từ 1 – 15j). Tr/ chứng chính là SĂNG,  có hạch.1) Săng hạ cam mềm:Ở BPSD, khởi đầu = sẩn mềm, có HB bao quanh. Sau 24 – 48 giờ mụn mủ  vỡ ra  loét sâu, hình tròn, kích thước  đều, đ/kính = 3 – 15 mm. Bề mặt/loét có mủ vàng. Bờ vết loét rất rõ, quanh co, tách rời, thường là bờ đôi = viền trong màu vàng, viền ngoài màu đỏ (= dấu hiệu bờ đôi của Petges). III) LÂM SÀNG:Đáy /loét  bằng phẳng, lổ chổ = mối ăn, có những chồi thịt nhỏ, nhiều mạch máu dễ chảy máu. Bóp mềm, đau. Săng HCMềm nằm trên nền da phù nề.Số lượng: thường có nhiều săng, lớn nhỏ không đều, do tự lây lan. Vị trí: Nam: mặt trong và ngoài bao da QĐ, QĐ.Nữ: ÂH, môi lớn, môi nhỏ, ÂĐ, CTC.III) LÂM SÀNG:2) Hạch HCmềm Hạch là biến chứng,  là tr/chứng.  bắt buộc săng là có hạch như GM. Hạch (+) ½ cas, đa số nam, rất hiếm ở nữ. Hạch xuất hiện # 1 – 2 W sau săng, do đi lại, làm việc nhiều. III) LÂM SÀNG:Thường là 1 hạch, ở bẹn. Hạch sưng to từ từ, viêm đau nung mủ taọ bu bông. Nếu  đ/trị bu bông  dính da, taọ lổ dò chảy mủ + máu ra ngoài. Quanh lổ dò xuất hiện vài săng HCM điển hình, = sự hoá săng (chancrellisation).3) HCM ngoài BPSD : HM, quanh HM, ngón tay, rốn, lưỡi, vú, cằm, và kết mạc. IV) DẠNG LÂM SÀNG: nhiều dạngHCM thoáng qua: nhỏ, nông, lành 2-3j có hạch bẹnHCM khổng lồ: đơn độc, lan tỏa, loét rộng HCM nang lông: loét nhỏ/ chân lông.HCM sẩn: sẩn u hạt, loét # Donovanosis, Codyloma lata.HCM hỗn hợp: 2W đầu/ HCM  săng GM.HCM dạng herpes: nhiều săng, tụ thành đám.HCM dạng loét sâu quảngHCM dạng sẩnHCM ở NĐ: loét NĐ # VNĐ do lậuHCM dạng cục hoặc gômHCM dạng vòng: ở QĐ, # cánh hoa...V) CHẨN ĐOÁN:A) (+): LS + CLSA1) LÂM SÀNG :THỜI GIAN Ủ BỆNH.SĂNG.HẠCH.V) CHẨN ĐOÁN:A2) CẬN LÂM SÀNG: 1) Tìm VKhuẩn H. ducreyi /ST:Nhuộm tìm VK (phết kính): bệnh phẩm là mủ ở bờ ST nhuộïm Gram (nhuôïm Wright, Giemsa cũng được). Thấy VK gram âm xếp theo hình đường ray hoặc hình “lùm và xoắn”. Cấy: mủ cấy vào thạch máu + 4% C02/ 35 độ C  H ducreyi phát triển  4 – 5 J mọc thành chuỗi.V) CHẨN ĐOÁN:2) Phản ứng nội bì (Ito – Reenstierna):- Chích trong da 1/10ml “vaccin antichancrelleux” của Nicolle và Durand ở mặt ngoài cánh tay và đọc kết quả sau 48 giờ. Kết quả (+) : sẩn phù + tồn tại nhiều ngày. 3) Sự tự tiêm chủng: (auto- inoculation)Lấy mủ /ST phết/da đùi đã rạch  3j sau, mụn mủ li ti/rạch vỡ  loét HCM điển hình. V) CHẨN ĐOÁN:4) Sinh thiết : ít làm 5) PCR: độ nhạy cảm > cấy VK, đắt tiền.Phản ứng nội bì, tự tiêm nhiễm và sinh thiết không thực tế, ngày nay không còn áp dụng.Thường làm: nhuộm Gram +/- cấy tìm VKV) CHẨN ĐOÁN:B/ (≠) : 1/ Săng GM : Ủ bệnh # 21j - Săng = vết trợt/ lở, số lượng = 1, # 1 -2 cm, tròn,  bờ, đáy sạch, đỏ # thịt tươi, đáy sạch, đều, bóp chắc,  đau, + hạch đi kèm, ch8ac1, di động,  đau,  mũ . HTGM (+) 2/ Mụn dộp SD : nhiều MN/ chùm, trên HB, tiền chứng ngứa/rát chổ nổi MN lành # 1 - 2 W, hay tái phát. 3/ HX: STNP/BPSD thoáng qua. Chủ yếu = hạch bẹn. V) CHẨN ĐOÁN: 4/ Săng ghẻ: = sần MN, ngứa/ đêm,+ MN = kẽ ngón tay, chân, cổ tay, mông, rốn ... nhiều người/nhà bị. 5/ trúng độc thuốc: bóng nước/SD+ miệng +/- da 6) Vết trầy do CT : Xảy ra ngay sau giao hợp, đau nhức.VI) BIẾN CHỨNG:Viêm da QĐHẹp da QĐSưng nghẽn da QĐHạch (bài)Bội nhiễm thoi xoắn khuẩn (fuso-spirochaetosis) (nay hiếm).b/chúng xa: viêm gan, tiểu/máu, làm mủ/bắp chânchancroidTheo CDC, Ch/đoán hạ cam mềm, cả LS và theo dõi, nếu có đủ các t/chuẩn sau:B/ nhân có một hoặc nhiều loét SD.B/nhân có XN tìm x/khuẩn GM trực tiếp ở loét SD (-) hoặc XNHTGM (đặc hiệu) sau khi có loét ít nhất 7 ngày (-).Có loét SD và +/- hạch bẹn (biến chứng) điển hình của hạ cam mềm.Xét nghiệm HSV trên loét sinh dục (-).VII) ĐIỀU TRỊ: 1) Nguyên tắc điều trị :Điều trị cho bệnh nhân và cả bạn tình.Xét nghiệm huyết thanh giang mai và HIV (tầm soát).Nằm nghỉ.Kết hợp điều trị toàn thân và tại chổ VII) ĐIỀU TRỊ:2) Điều trị săng HCM: 2.1) Tại chổ :Dùng dung dịch sát khuẩn (như Povidone – iodine, dung dịch Milian,)2.2) Toàn thân : theo CDC 2006AZITHROMYCINE 1gr ( u) (Sd), hoặcCEFTRIAXONE 250 mg (TB)(Sd), hoặcCIPROFLOXACINE 500 mg x 2 lần /j x 3j liên tục, hoặcERYTHROMYCINE 500 mg x 3 l /j x 7j liên tục.VII) ĐIỀU TRỊ: Ciprofloxacine CCĐ/ nữ có thai hoặc cho con bú. Azithromycine và Ceftriaxone thuận lợi : liều duy nhất. Nhiều nơi có các chủng VK kháng thuốc Ciprofloxacine và erythromycine.Với người bị HCM + nhiễm HIV  thời gian đ/trị kéo dài hơn vì vết loét lâu lành.VII) ĐIỀU TRỊ:3) Điều trị hạch (b/chứng):3.1) Hạch còn cứng:- Nằm nghỉ và đắp ấm.- Thuốc như trên.3.2) Hạch mềm (làm mủ):-  rạch, rút mủ = kim cẩn thận, vô trùng.- Thuốc như trên.THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ :Taùi khaùm 3 – 7 ngaøy sau ñieàu trò.Thôøi gian laønh hoaøn toaøn veát loeùt tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc/loeùt.VIII) KẾT LUẬNHCM = STIB/ch ít hơn lậu và GMChẩn đoán đúng + điều trị sớm kết quả tốt, hạn chế lây lan.